 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是關(guān)節(jié)炎較常見疾病。它是一種極具破壞性，使人體的免疫系統(tǒng)攻擊健康關(guān)節(jié)組織的全身衰竭狀況，RA 會造成炎癥和繼發(fā)性關(guān)節(jié)損傷。女性比男性受到 RA 攻擊的頻率更高，雖然RA可發(fā)生于任何年齡，發(fā)生率的峰值介于30歲-60歲。所有診斷為RA患者，幾乎80%主訴有部分殘疾，35%永久喪失工作能力，所有患者有平均壽命減少的風(fēng)險(xiǎn)。RA危險(xiǎn)因素包:老年、性別、遺傳易感性和吸煙。 RA是一種多因素炎性疾病，被認(rèn)為起源于刺激的炎性事件、自身免疫應(yīng)答或可能的傳染性病因，雖然沒有病原體明確可導(dǎo)致RA。RA早期病理生理改變包括伴有炎癥滑膜微血管損傷和內(nèi)皮細(xì)胞破壞，導(dǎo)致充血、水腫和纖維蛋白滲出。隨著滑膜增厚、肉芽組織擴(kuò)展到軟骨，引起關(guān)節(jié)破壞，包括關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、肌腱和骨骼。破壞的過程由炎性細(xì)胞因子過度產(chǎn)生驅(qū)動，主要為CD4 T細(xì)胞。當(dāng)CD4 T細(xì)胞被激活，促進(jìn)復(fù)雜的炎性和破壞性應(yīng)答，可導(dǎo)致顯著的關(guān)節(jié)破壞。 早期與有效的病情緩解和疼痛治療可減少長期殘疾的風(fēng)險(xiǎn)和改善患者的生活質(zhì)量。 圖1 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理變化 一、概述 1、早期檢測和改善疼痛管理 雖然RA目前沒有治愈方法，早期檢測可促進(jìn)迅速的治療，因此可改善機(jī)會，使關(guān)節(jié)損害最小化，獲得充足的疼痛緩解，達(dá)到臨床上的緩解。患者常出現(xiàn)不明確癥狀，使得RA和其它疾病難以區(qū)分，例如骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、滑囊炎、腕管綜合征或纖維肌痛癥。 美國風(fēng)濕病協(xié)會（ACR）與歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟合作，建立了RA分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最初為了研究目的的設(shè)計(jì)，分類系統(tǒng)可幫助臨床醫(yī)生決定符合RA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。為了診斷和分類的實(shí)驗(yàn)室檢測，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）。ACPA水平早在患者出現(xiàn)臨床癥狀前就可檢測到，因此是疾病嚴(yán)重度的預(yù)后指標(biāo)。一旦獲得實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，臨床醫(yī)生可應(yīng)用ACR分類標(biāo)準(zhǔn)決定患者疾病種類和亞類，更好地進(jìn)行治療。
2、RA疼痛的機(jī)制 RA相關(guān)疼痛的原因在疾病的早期和晚期、炎癥期和炎癥間期以及不同患者間可能都不同。發(fā)炎的滑膜產(chǎn)生介質(zhì)，例如前列腺素和緩激肽，以及促炎細(xì)胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6和NGF-β，使周圍神經(jīng)變得敏感，因此顯著地作用于疼痛的產(chǎn)生和維持。 但是，滑膜不可能是疼痛產(chǎn)生唯一的來源，因?yàn)楦杏X神經(jīng)也分布于關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板外區(qū)、軟骨下骨、腱鞘和肌肉?；ぱ着c神經(jīng)遞質(zhì)，例如γ-氨基丁酸（GABA）、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）以及它們在脊髓受體的改變有關(guān)。并且激活脊髓內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞，它們可產(chǎn)生促進(jìn)疼痛傳遞的TMF-α、IL-1、IL-6。傷害感受的傳遞也可進(jìn)一步增加，由于更多的下行激活和減少下行抑制。最后，中樞敏化可能比發(fā)炎關(guān)節(jié)的神經(jīng)分布和鄰近組織疼痛閾值減低更為廣泛。 疼痛壓力閾值的普遍降低與情緒化和睡眠障礙有關(guān)，橫斷式調(diào)查法已發(fā)現(xiàn)約8%RA患者滿足FM的分類標(biāo)準(zhǔn)。 RA疼痛由于炎性疾病或共存的OA導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損害進(jìn)一步加重，尤其對那些長期患病的病例。與RA相關(guān)的結(jié)構(gòu)改變（侵蝕和關(guān)節(jié)間隙狹窄）導(dǎo)致疼痛加重，雖調(diào)整了因素，如當(dāng)前疾病活動度后，也僅能解釋2%的疼痛強(qiáng)度。 心理因素也可影響疼痛，抑郁與較嚴(yán)重的疼痛相關(guān)。疼痛因此為多層面的，包括感覺和情緒組成部分，因?yàn)楸M管炎癥充分地得到控制，事實(shí)是疼痛仍然持續(xù)。
3、RA中的神經(jīng)病理性疼痛 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是自身免疫性關(guān)節(jié)炎中最常見的類型。對RA患者，疼痛為主要損傷，且是最重要、需優(yōu)先改善的。RA疼痛習(xí)慣上歸結(jié)于關(guān)節(jié)的外周炎癥。近年在RA的治療，尤其在減輕炎癥上已有許多進(jìn)展。在聯(lián)合病情緩解抗風(fēng)濕藥（DMARDs）和生物治療的幫助下，越來越多的RA患者有大量的周期處于疾病活動度低的狀態(tài)。部分患者甚至達(dá)到持續(xù)的緩解。 但是疼痛控制常常不足，而且相當(dāng)大比例的患者處于持續(xù)的顯著疼痛，甚至出現(xiàn)在炎癥控制良好時(shí)。這就指出了炎癥或后續(xù)的關(guān)節(jié)破壞可能不是導(dǎo)致RA疼痛的唯一原因。雖然RA疼痛常被描述為“折磨人的”或“疼痛的”，描述語典型地與傷害感受性疼痛有關(guān)，一些RA患者也使用典型的神經(jīng)病理性疼痛描述，如“燒灼”或“針刺”痛。神經(jīng)病理性疼痛癥狀包括許多異常感覺，如痛覺過敏或痛覺超敏。 因?yàn)樯窠?jīng)病理性疼痛的治療使用傳統(tǒng)的抗炎藥物無效，且與生活質(zhì)量有害相關(guān)。探討RA中NP癥狀十分重要?；诳陬^疼痛描述和疼痛性質(zhì)的篩選工具常被用于區(qū)分NP和其它類型的慢性疼痛。其中一種就是painDETECT，一種自我報(bào)告問卷，包括9個(gè)項(xiàng)目且不要求臨床檢查。 |
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