兒童過敏性鼻炎和哮喘的關系 @MedSci

orchard2009 2016-06-01

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別忽視兒童過敏性鼻炎和哮喘的關系

　　近年來，上、下氣道炎癥的一致性已經引起廣大學者的關注，特別是過敏性鼻炎（AR）和哮喘關系密切，兩者在病因學、發病機制和病理學改變方面極為類似，治療上也有高度相似性。

　　患兒，男，6歲，因咳嗽伴喘息3月余來我院哮喘門診就診，患兒多次于外院就診，被診斷為“支氣管哮喘”，予激素吸入、抗生素口服等治療，癥狀控制不佳。我院哮喘門診檢查：胸片示雙肺紋理增多，肺功能提示小氣道及中心氣道阻力增加，過敏原皮試霉菌陽性。哮喘門診診斷：支氣管哮喘。追問病史，患兒有張口呼吸習慣，咳嗽在晚間睡前時加重。

　　耳鼻喉科會診：雙側下鼻甲腫大，黏膜呈蒼白色，雙側中鼻道大量膿涕，診斷為過敏性鼻炎、鼻竇炎。

　　兩科共同治療第二天咳喘減輕，1周后無明顯咳喘，隨訪至今咳喘控制良好。

　　過敏性鼻炎（AR）與哮喘共存

　　上述病例是我們臨床上經常遇到的情況，也是許多兒內科醫生既重視又困惑的地方。

　　2001年世界衛生組織（WHO）參與制定了《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響（ARIA）》，這一指南文件，強調了AR和哮喘屬于“同一氣道，同一疾病”，明確提出了上、下呼吸道疾病的整體性。其目的在于不斷提高世界各國對AR的認識，為臨床醫生、衛生保健人員以及廣大患者提供標準化的診治流程和個性化、階梯式的治療方案。

　　AR與哮喘常共存于同一患者，約1/3變應性鼻炎患者合并哮喘, 其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管黏膜高反應性，而兒童哮喘患者中93%伴鼻炎，且鼻炎的嚴重程度與哮喘的嚴重程度密切相關。

　　早期治療變應性鼻炎可改善哮喘癥狀和降低哮喘嚴重發作頻率。

　　過敏性鼻炎對哮喘的影響

　　AR對哮喘的影響主要是通過以下幾個途徑：① 由于解剖因素，鼻腔炎性分泌物可以經后鼻孔流入或吸入肺內（稱為鼻后滴流綜合征），尤其當患者仰臥位睡眠時，鼻腔炎性分泌物不知不覺流入氣道，可能是過敏性鼻炎發展為哮喘（特別是夜間喘息）的一個重要原因；② 另外，由于鼻堵導致患兒由鼻呼吸轉為口呼吸，失去了鼻腔的加濕、加溫和過濾空氣的作用，特別是使過敏原避開鼻黏膜屏障直接進入下氣道，從而引發哮喘；③ 鼻支氣管反射；④ 全身的炎癥反應等。

　　過敏性鼻炎的定義和分類

　　兒童AR的定義是：易感患兒接觸過敏原后，主要由特異性IgE 介導的鼻黏膜非感染性疾病，其在我國的患病率為10%左右，并呈上升趨勢。

　　根據癥狀持續時間分為間歇性AR和持續性AR：① 間歇性：癥狀表現＜4天/周，或＜連續4周；② 持續性：癥狀表現≥4天/周，且≥連續4周。依據癥狀表現程度和對生活質量影響分為輕度和中-重度：① 輕度：癥狀較輕，對學習、文體活動和睡眠無明顯影響；② 中-重度：癥狀明顯，對學習、文體活動和睡眠造成影響。

　　過敏性鼻炎的診斷及與感冒的鑒別

　　由于鼻炎的非致命性特點以及有些患兒的癥狀不典型和主訴差等原因，該病常被忽視，使許多AR伴哮喘患兒由于沒有及時對鼻炎治療而使哮喘遷延難愈。AR的診斷主要依據病史、癥狀（打噴嚏、流清涕、鼻癢以及鼻堵等）和體征（鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物）以及變應原檢測。

　　臨床上許多AR患兒被診斷為感冒，感冒與AR有區別，感冒主要特點為：① 找不到過敏原；② 急性發病，一般持續7～10天，而AR一般在每年的較固定的時段內（或在某些特殊場合，如對霉菌過敏的孩子，在舊書房會出現鼻炎癥狀）發病，且持續時間較長；③ 開始可以為清水樣涕，后期為黃色黏稠膿涕；④ 常伴有全身癥狀，如頭痛、發熱、肌肉疼痛等，而AR沒有這些全身癥狀；⑤ 服用感冒藥可以解除癥狀（須注意感冒藥也可減輕AR癥狀，因為部分感冒藥中有抗過敏成分）。

　　過敏性鼻炎的治療

　　過敏性鼻炎治療原則：① 避免接觸過敏原；② 規范的藥物治療；③ 特異性脫敏（免疫治療）。

　　藥物治療在過敏性鼻炎治療中占有重要地位。

　　抗組胺藥有口服藥和鼻噴劑，特點：作用較快，對鼻癢、流涕、噴嚏有較好療效。目前兒童建議應用第二代抗組胺藥。

　　減充血劑只建議嚴重鼻堵時短期應用，一般小于7天。

　　鼻噴糖皮質激素類藥全面緩解噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等鼻部癥狀及眼部癥狀。

　　抗白三烯藥可以同時控制上、下呼吸道的病變。

　　對于同時患哮喘和AR的患兒，應上、下氣道同時治療，當同時使用鼻噴和吸入糖皮質激素時，初始治療應使用針對各自疾病的常規推薦劑量，注意聯合用藥可能帶來的副作用。

　　應根據患兒臨床癥狀的改善情況調整劑量。

　　■ 鏈接

　　全球哮喘防治創議（GINA）

　　1993年美國國立心肺血液研究所與世界衛生組織合作起草了全球哮喘管理和預防策略的報告，同時推行GINA。　　