46% T2DM 患者有脂肪肝：糖尿病合并脂肪肝診治策略

糖尿病與脂肪肝之間關(guān)系密切，二者互相影響，如果不嚴(yán)加控制，很容易陷入惡性循環(huán)。

患者男，40 歲，超重體型。半年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓、血糖、血脂超標(biāo)。近來出現(xiàn)乏力、納差、腹脹等癥狀，肝區(qū)偶隱痛。來院行血檢、B 超檢查，最終診斷為「重度脂肪肝」。

脂肪肝是指由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。目前，臨床診斷脂肪肝主要依靠 B 超檢查。肝臟活檢病理檢查是診斷脂肪肝最準(zhǔn)確的方法，但因?qū)儆谟袆?chuàng)檢查，臨床很少采用。

根據(jù)患者有無過量飲酒史，可大致分為「酒精性脂肪肝（AFLD）」和「非酒精性脂肪肝（NAFLD）」，后者主要與肥胖、糖尿病及脂代謝紊亂有關(guān)。根據(jù)病情進(jìn)展情況（是否伴有炎癥、壞死和纖維化），分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及肝硬化三個(gè)階段。

中國(guó)成年人群糖尿病的患病率已高達(dá) 11.6%，其中 90% 以上是 2 型糖尿病。脂肪肝是 2 型糖尿病最常見的合并癥之一。國(guó)內(nèi)研究顯示，2 型糖尿病人群中脂肪肝的患病率高達(dá) 46%，幾乎每?jī)蓚€(gè)糖尿病人就有一個(gè)患有脂肪肝。

糖尿病之所以容易合并脂肪肝，主要是由于胰島素抵抗導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖利用減少，脂肪分解加速，血中脂肪酸增多，大量的游離脂肪酸被肝臟攝取，并以甘油三酯的形式在肝內(nèi)堆積而形成脂肪肝。此外，糖尿病性脂肪肝還與高熱量、高脂肪飲食及肥胖（尤其是腹型肥胖）有關(guān)。

輕度脂肪肝一般無癥狀，中、重度脂肪肝患者可出現(xiàn)疲乏無力、食欲不振、腹脹、噯氣、肝區(qū)脹滿不適等感覺，尤其在飯后或運(yùn)動(dòng)時(shí)更加明顯。

2 型糖尿病伴脂肪肝如果不及時(shí)治療，危害很大：

首先，可能導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害。從單純性脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化，死亡的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。其次，脂肪肝可以加重胰島素抵抗，加重糖代謝紊亂，尤其是到重度脂肪肝或肝硬化時(shí)，由于肝功能異常，不能將血液中過多的葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原儲(chǔ)存，導(dǎo)致血糖難以控制，加重糖尿病病情。

積極控制脂肪肝，不僅有助于阻止其向肝硬化方向發(fā)展，而且有助于控制糖尿病并發(fā)癥，減少心腦血管事件。本病的治療，主要應(yīng)從以下三個(gè)方面著手：

1. 改善生活方式，積極控制體重

首先，給患者制訂飲食控制目標(biāo)和計(jì)劃：限制總熱量攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入，不吃肥肉、油炸食品、奶油食品、膨化食品等，多吃新鮮果蔬，并嚴(yán)格忌酒。

同時(shí)應(yīng)告誡患者每日?qǐng)?jiān)持進(jìn)行中等量的有氧運(yùn)動(dòng)，通過生活方式干預(yù)，積極控制體重。體重下降 3%-5% 可以有效改善肝臟脂肪堆積，體重下降 10% 可以有效減輕肝臟炎癥。

2. 積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖

良好的血糖控制有助于肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)消退，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。在選擇降糖藥物時(shí)，宜選擇胰島素增敏劑，如雙胍類和噻唑烷二酮類。二甲雙胍能有效改善胰島素抵抗、控制體重。吡格列酮不僅有助于改善胰島素抵抗，而且能有效改善肝臟脂肪堆積和炎癥。若患者轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限的 3 倍，應(yīng)考慮換用胰島素治療，以避免增加肝臟的負(fù)擔(dān)。

3. 藥物治療

（1）保肝藥物：保肝藥物并不能逆轉(zhuǎn)脂肪肝。大約 20% 的脂肪肝患者存在肝功異常，通過生活方式干預(yù)和減重之后，部分患者的轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。當(dāng)患者血清轉(zhuǎn)氨酶較高時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)用保肝藥物。

保肝藥物種類很多，應(yīng)當(dāng)選擇安全性好、療效確切的保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素等，上述藥物可通過修復(fù)肝細(xì)胞膜、減少氧化應(yīng)激損害等機(jī)制保護(hù)肝功能。

（2）降脂藥物： 目前認(rèn)為，脂肪肝如果不伴有高脂血癥，不必用降血脂藥物，因?yàn)榇祟愃幬锊⒉荒苡行Ц纳聘闻K病變。

如脂肪肝同時(shí)伴有高甘油三酯血癥，omega3 脂肪酸是合適的選擇。對(duì)于合并高脂血癥的患者，目前并無證據(jù)表明他汀類藥物會(huì)加重肝臟損害，可以在密切監(jiān)測(cè)肝功能的前提下應(yīng)用他汀類降脂藥。

總之，脂肪肝的病因非常復(fù)雜，目前還沒有針對(duì)脂肪肝的特效藥。患者應(yīng)積極控制體重，戒酒，積極控制血糖、血脂。而飲食控制和運(yùn)動(dòng)是上述治療的基石，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持，否則脂肪肝即便治好了也有可能卷土重來。

提醒：脂肪肝若無癥狀就不必治療的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。肝臟的代償能力很強(qiáng)，沒有癥狀并不代表疾病就沒有進(jìn)展，許多脂肪肝患者就是在不知不覺中逐漸發(fā)展為脂肪性肝炎，直至到了肝硬化晚期才被發(fā)現(xiàn)，這是非常危險(xiǎn)的，因此，對(duì)于脂肪肝的治療越早越好。