2016版美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)腦室外引流管理共識(shí)綱要

【Ref: Fried HI, et al. Neurocrit Care. 2016 Feb; 24(1): 61-81. doi: 10. 1007/s12028-015-0224-8.】

腦室外引流（EVD）是挽救生命的一種治療措施，但如何優(yōu)化置管和術(shù)后管理以減少EVD并發(fā)癥，仍有待解答。美國(guó)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)于2016年2月在《Neurocritical Care》發(fā)布關(guān)于指導(dǎo)EVD管理的循證醫(yī)學(xué)共識(shí)。綱要如下：

1. 在手術(shù)室外對(duì)成年患者行EVD置管是否增加操作風(fēng)險(xiǎn)或感染風(fēng)險(xiǎn)？

• 推薦：EVD置管的地點(diǎn)，選擇在手術(shù)室或床旁，應(yīng)視患者的特點(diǎn)和病情狀況而定。（推薦強(qiáng)度II，證據(jù)質(zhì)量C）

• 解讀：目前尚缺乏證據(jù)證明在手術(shù)室內(nèi)或床旁操作的同價(jià)性，但數(shù)據(jù)顯示手術(shù)外置管并發(fā)癥發(fā)生率極低，是可接受的選擇方案，取決于患者病情及到達(dá)手術(shù)室的及時(shí)性。

2. 成年患者行EVD置管，不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否取決于手術(shù)醫(yī)師的臨床訓(xùn)練、操作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)類別？

• 充分的實(shí)踐表明：EVD置管者應(yīng)接受正規(guī)的專業(yè)訓(xùn)練、指導(dǎo)和質(zhì)量保證。建議神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師參與治療預(yù)案的制定，并確保有神經(jīng)外科手術(shù)的后備支持。

3. 有沒(méi)有可減少EVD置管時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的措施？

• 充分的實(shí)踐表明：除非急診需要立即腦室外引流減壓，在EVD置管前應(yīng)根據(jù)預(yù)案糾正凝血功能障礙。

• 解讀：沒(méi)有充分的研究對(duì)術(shù)前凝血功能的糾正進(jìn)行評(píng)估，但專家們一致認(rèn)為即使很小的出血也會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果，故需采取所有可能措施減少出血并發(fā)癥。

4. 哪些操作可減少導(dǎo)管異位的發(fā)生率？

• 推薦：腦室解剖結(jié)構(gòu)正常時(shí)，建議使用Kocher點(diǎn)入路，穿刺軌道垂直于顱骨或指向?qū)?cè)內(nèi)眥。從顱骨表面到有腦脊液流出，進(jìn)管深度不應(yīng)超過(guò)6.5cm。

• 對(duì)于腦室結(jié)構(gòu)扭曲或很小者，有條件時(shí)需考慮使用影像學(xué)導(dǎo)航。（推薦級(jí)別II，證據(jù)質(zhì)量C）

• 備注：Kocher點(diǎn)即鼻根部后中線上11cm，旁開(kāi)2-3cm，但至少應(yīng)在冠狀縫前1cm。
  

5. 對(duì)成年患者行EVD置管時(shí)，預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）的最佳方法和時(shí)機(jī)是什么？

• 推薦：在行EVD置管的成年患者中，在制動(dòng)期間預(yù)防VTE。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量C）
  

• 不推薦常規(guī)使用下腔靜脈過(guò)濾器作為VTE的主要預(yù)防措施。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量C）

• 對(duì)所有預(yù)防性藥物，包括普通肝素或低分子肝素禁忌，但對(duì)物理性治療無(wú)禁忌的患者，推薦應(yīng)用物理性VTE預(yù)防，包括連續(xù)性或間歇性氣壓裝置治療。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量C）

• 對(duì)VTE有額外風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括伴發(fā)惡性腫瘤、外傷、脊髓損傷、危重病和制動(dòng)等情況，推薦在顱內(nèi)血腫排除或穩(wěn)定后給予藥物預(yù)防。（推薦級(jí)別II，證據(jù)質(zhì)量C）

6. EVD患者的感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著引流時(shí)間增加嗎？

• 充分的實(shí)踐表明：當(dāng)病情允許時(shí)，EVD應(yīng)盡早拔除。

7. 成年患者中，預(yù)防性全身性應(yīng)用抗生素能減少與腦室造瘺相關(guān)感染（VRI）的發(fā)生率嗎？?jī)H在圍手術(shù)期或持續(xù)性使用預(yù)防性全身性抗生素？

• 推薦：建議在EVD置管前使用一劑抗生素。（推薦級(jí)別II，證據(jù)質(zhì)量C）
  

• 為防止增加微生物耐藥和艱難梭菌腸炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在EVD引流期間持續(xù)使用抗生素。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量C）

• 充分的實(shí)踐表明：沒(méi)有充分證據(jù)推薦在圍手術(shù)期預(yù)防性使用任何一種抗生素。推薦依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗生素選擇。

8. 在需行EVD的成年患者中，使用抗生素被覆的腦室引流管能減少VRI發(fā)生率嗎？

• 推薦：將使用抗生素被覆的引流管作為預(yù)防VRI綜合方案的一部分。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B）

• 解讀：有充足證據(jù)支持使用抗生素被覆的引流管可減少VRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及操作者可選擇此類導(dǎo)管。

9. 單純的靜脈應(yīng)用抗生素與結(jié)合抗生素腦室內(nèi)給藥，哪種方法對(duì)防治VRI更為有效？

• 推薦：推薦在單純靜脈用藥無(wú)效，或當(dāng)微生物的最低抑菌濃度較高、無(wú)法在腦脊液中達(dá)到有效藥物濃度時(shí)，尤其是多重耐藥的患者中，給予抗生素腦室內(nèi)給藥。依據(jù)感染科醫(yī)師的建議選擇恰當(dāng)?shù)目股亍＃ㄍ扑]級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B）

• 解讀：當(dāng)靜脈用抗生素未能奏效時(shí)，余下可選的治療方式不多。已有證據(jù)支持腦室內(nèi)使用抗生素安全有效，因而在這種情況下使用是合理的。

10. 在需行EVD的成年患者中，保持密閉引流系統(tǒng)，僅在臨床需要時(shí)行CSF取樣；如常規(guī)CSF取樣會(huì)增加與EVD相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)嗎？

• 推薦：建議避免常規(guī)CSF取樣，僅在臨床確有需要時(shí)。（推薦級(jí)別II，證據(jù)質(zhì)量C）

11. 對(duì)EVD成年患者，引流時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，常規(guī)更換引流部位能減少VRI發(fā)生率嗎？

• 推薦：不推薦常規(guī)更換腦室穿刺引流部位。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B）

12. 在EVD的成年患者中，需結(jié)束EVD，即刻夾管或逐漸提高引流高度后再拔管能減少腦積水發(fā)病率和VP分流的需要嗎？

• 充分的實(shí)踐表明：條件允許考慮終止EVD時(shí)，應(yīng)即刻停止，以盡可能減少帶管時(shí)間及VRI風(fēng)險(xiǎn)。

13. 頭部傷口消毒包扎可減少VRI嗎？

• 充分的實(shí)踐表明：在EVD置管時(shí)使用抗菌藥物清潔穿刺部位，以及給予頭部傷口包扎是安全有效的。

14. 例行引流管及引流袋更換能減少與EVD相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)嗎？

• 充分的實(shí)踐表明：應(yīng)盡可能減少對(duì)EVD引流系統(tǒng)的操作。

15. EVD路徑化管理可減少與EVD相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)嗎？

• 推薦：使用EVD路徑化管理，包括無(wú)菌化置管，限制對(duì)密閉引流系統(tǒng)的操作，標(biāo)準(zhǔn)化傷口換藥和終止EVD，以減少VRI。（推薦級(jí)別I，證據(jù)質(zhì)量B）

表1. 證據(jù)質(zhì)量GRADE標(biāo)準(zhǔn)。

（德國(guó)科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院鄭鋒編譯，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王勇杰博士審校，《神外資訊》主編、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳銜城教授終審）

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