一、髓內釘置入技術（一） 手術入路和進釘點的準備 很多教科書推薦對髓內釘手術采用相對長一些的手術切口。對非擴髓髓內釘，因為下面3個原因，切口可以小一些：
已經發展出戳創切開技術，用于股骨和脛骨髓內釘手術。兩者都必須注意，應該讓切口和髓腔的軸線在一條線上，不要距離骨頭上選定的進釘點太近（圖1、2）。 這些比較小的切口可以減少出血量，并降低股骨大轉子尖異位骨化的風險。 （二） 股骨順行髓內釘的進釘點準備 準確的進釘點對髓內釘手術至關重要。 做股骨順行髓內釘手術時，將髖關節屈曲內收便于到達大轉子，可以縮短手術切口的長度，在肥胖患者尤為有用。觸摸大轉子、股骨外側髁，可能的時候包括股骨干，必要時予以標記。沿著股骨的弧度向近端畫一條線。在股骨大轉子尖近側約10cm處做一3-5 cm的刀刺切口，方向朝向大轉子(圖1 ) 。這樣就可以與手術器械一起放入一根手指進行觸摸。切口不要太偏后，因為有報道髓內釘手術后出現外展肌力弱。根據所使用髓內釘的設計，選擇不同的進釘點(梨狀窩、大轉子尖等) 。這些在每一例患者必須考慮到。 很少有人第一次嘗試就能將進釘的導針在兩個平面上都放到完美的位置，尤其是在股骨。此時，可以用第一根導針作參照，放第二根導針。一旦認為進釘點和方向都很好，就可以將位置不滿意的導針取出(圖3)。在用13mm空心鉆頭作進釘點的準備時，用套袖保護軟組織。 （三）股骨逆行髓內釘的進釘點準備 在進行逆行股骨髓內釘手術時，屈曲膝關節約30°。使用透視，將導針與股骨遠端骨干髓腔的中線放到一條直線上，在這條線上做刀刺切口，在保護套袖保護下將克氏針經髕韌帶或經髕韌帶內緣插到股骨遠端。同時還要在側位透視下確認克氏針的位置。必須注意后交叉韌帶的起點，不要傷及。側位的重要標記是Blumensaat線，它是一條硬化線，代表股骨髁間窩穹頂的骨皮質。 （四） 脛骨順行髓內釘 將膝關節完全屈曲，在脛骨髓腔延長線上做一15-20mm的刀刺切口。切口起自髕骨下極，經髕韌帶(或髕韌帶內緣)，依次將各層切開，到骨面(圖2)。用進釘點導針的尖端可以很容易找到脛骨近端的前緣。 將4.0mm導針連接到'T'形手柄的通用卡口上，沿脛骨髓腔中央的方向將導針穿過薄薄的骨皮質，透視確認其位置。在保護套袖保護下，經刀刺切口放入空心切割器，經過髕韌帶直到骨面。用空心切割器(“奶酪切割器”)取下圓柱形皮質-松質的骨塊，這可以用作植骨。為避免發生對線不良，使進釘點與脛骨髓腔中心線在一條直線上非常重要。 （五） 漂浮膝損傷 在計劃同時進行股骨逆行髓內釘和脛骨順行髓內釘的患者，可以經過同一皮膚切口做髓內釘的進釘點。此時手術醫生必須確保切口足夠偏近端(靠近髕骨)，以便能放入股骨逆行髓內釘。 （六）擴髓技術 對新鮮骨折，動力擴髓比手動擴髓更方便、快捷。但在一些較困難的情況下(如骨折不愈合出現髓腔硬化)，特制的手動擴髓器更安全、有效。擴髓器的設計(切割凹糟、擴髓器桿部的幾何學和直徑、鋒利程度等)很重要。
Pape證實肺部栓塞的風險在一定程度上取決于擴髓器的設計。遠端帶有排放孔的擴髓器會降低擴髓時的髓腔內壓力，壓力與排放孔的直徑相關。有些學者提出的髓腔內沖洗技術(沖洗抽吸擴髓器)尚沒有廣泛應用，但似乎可以降低并發癥的發生風險。擴髓時不能使用止血帶，因為正常的血液循環是有效的降溫系統。有病例報道使用止血帶后擴髓，導致了脛骨峽部的熱性壞死。 二、復位技術（一） 股骨骨折的復位 因為下述原因，股骨骨折比脛骨骨折更難復位：
（二）脛骨骨折的復位 復位新鮮脛骨骨折最有效、最輕柔的工具就是我們的雙手。與股骨不同，脛骨的絕大部分，尤其是脛骨前嵴，很容易觸摸到。由于大多數是中遠段的簡單A型或B型骨干骨折，因此非常適合通過簡單的手動牽引置入髓內釘。對斜行骨折，在髓內釘通過骨折區域時進行臨時過度復位常常有好處，有幫助。在復位過程中可以用非擴髓髓內釘尖部感覺到遠端骨折塊。一旦髓內釘進入遠骨折端的髓腔內，立刻可以感覺到骨折端獲得穩定。 （三） 復位的輔助方法 對新鮮骨折進行閉合復位髓內釘固定很少有問題，但對陳舊一些的骨折，常需要額外的工具來克服短縮，控制軸向對線。此時多數情況下不需要使用牽引床，因為這會延長麻醉時間，但在很多地方應用牽引床仍很流行。 利用毛巾吊帶和砂袋技術是復位主要骨折塊的簡單、無創而又經濟的方法。但這些技術不太精確，不適合于調整長度。在脛骨骨折，最好選擇點狀復位鉗，因為它可以經皮或經開放傷口使用，不會帶來額外的軟組織損傷。 應用臨時擰進去的Schanz螺釘是直接觸及骨折塊的有效途徑，這對股骨骨折或陳舊脛骨骨折尤為有用。要遵循下面3條原則：
在下述兩個平面，骨折復位必須控制好：
將'T'形手柄連接到Schanz螺釘上，就可以通過分析'T'形手柄之間的相互位置關系從而減少透視的應用。此外，對主要骨折塊的觸覺控制也可以減少C型臂的使用(圖4 )。 髓內釘手術延遲，而肢體有短縮時，可能必須用大牽開器才能恢復長度和軸線。此時需要小心，因為單獨1枚Schanz螺釘在應力作用下可能會彎曲或旋轉。如果沒有牽開器，可以用管-管組合和牽開工具達到同樣的目的(圖5 )。 對干骺端骨折，髓內釘固定有較高的對線不良發生率。由于肌肉牽拉力較強及髓腔較寬，即使進行鎖定，也可能出現骨折固定后不穩定。在脛骨和股骨，都有人提出靠近髓內釘擰入螺釘作為解決髓內釘內移或外移問題的方法。這些螺釘又稱為阻擋( Poller) 螺釘，使干骺端髓腔的寬度減小，將髓內釘固定在髓腔中央，同時還增加了內固定的機械穩定性。阻擋螺釘可以用于調整對線，增加穩定性和復位骨折。阻擋螺釘的方向要與內固定物可能移位的方向相垂直(圖6)。 對脛骨遠端或股骨遠端的斜行干骺端骨折，阻擋螺釘有助于增加固定穩定性，因為它可以把剪切作用力轉化為加壓作用力。 原有位置不佳的髓內釘有滑入老的釘道的趨勢者，阻擋螺釘有助于防止移位(圖7)。在順行髓內釘(如在脛骨)原來進釘點選得不好，致使近端骨折塊對線不良的情況下，也可以用這個方法，髓內釘必須暫時取出，置入阻擋螺釘擋住不正確的路線，然后重新插入髓內釘。 （四）鎖定的順序 髓內釘置入過程中推擠遠端骨折塊可能會導致骨折端分離，引起筋膜間室內壓迅速升高，還可能延遲骨折愈合過程。如果髓內釘采取靜態鎖定，負重的應力會直接作用在交鎖釘上，最終導致其失效。此外還可能出現軸向畸形，這在遠端干骺端骨折更為明顯。因此現在推薦先進行遠端鎖定，這樣就有機會進行回抽操作，減小骨折端間隙并加壓(圖8)。如果髓內釘長度選擇合適，回抽不會有問題，否則髓內釘近端會突出。 （五）術中控制骨折對線的技術 1、長度 先進行遠端鎖定的一個優點是將遠端骨折塊固定到髓內釘上，進一步的復位操作可以通過髓內釘手柄進行。對所有C型骨折和部分A1、B1型骨忻，在完成遠端鎖定后應通過透視判斷骨折復位情況，尤其是長度。 對于股骨骨折，先在透視下將測量裝置與股骨頭的上緣對齊，然后將對側股骨的長度用夾子標記在測量裝置上(股骨頭-股骨外髁)。其后透視手術側膝關節，通過比較股骨外髁和夾子的位置關系來判斷肢體長度的差異。可以用錘子在兩個方向上調整股骨長度(圖9)。雖然臨床測量對股骨骨折和脛骨骨折都適用，但在判斷脛骨的長度時比判斷股骨的長度更加容易。 2、軸線排列 對簡單的脛骨和股骨中段骨折，冠狀面和矢狀面對線通常不是問題。雖然透視可以檢查和測量股骨頸的角度，但判斷負重軸線通常比較閑難，尤其是在復雜骨折或干骺端骨折。將透視對準膝關節，采用電線技術可以很容易地在術中判斷冠狀面對線。可以通過電線的投影確定是否存在內、外翻畸形（圖10）矢狀面對線可以通過側位X線判斷。 3、旋轉 對股骨骨折和脛骨骨折進行髓內釘固定，有很多術中判斷旋轉對線的方法。 臨床的判斷有賴于術中患者的體位和下肢的位置，不是很準確。手術之前，通過屈髖屈膝90°確定健側下肢的旋轉程度。手術中用髓內釘固定骨折并臨時鎖定后，可以檢查患側肢體的旋轉程度，并與健側進行對比。為了做到這一點需要將髓內釘置入手柄取下。 對于脛骨，應該在膝關節屈曲、足背伸的情況下檢查旋轉程度。但是，在比較足部位置的時候，足部本身的旋轉活動范圍和對稱性也應該考慮在內。 有幾個放射學表現有助于判斷股骨的旋轉對線。這包括小轉子的形狀(小轉子形狀征)，近端和遠揣主要骨折塊的皮質厚度(骨皮質臺階征) ,骨直徑的差異(直徑差異征)。 小轉子相對于近端骨干的X線外形取決于股骨的旋轉。術前要將健側小轉子的形狀(髕骨要朝前)進行分析并存儲在影像增強器中。 在近端鎖定前，可以用Schanz螺釘將近端骨折塊繞髓內釘旋轉(維持髕骨朝前)，直到小轉子的形狀與影像增強器中儲存的健側形狀一致。 在外旋畸形的病例，由于被股骨干所遮擋，小轉子會變小。在內旋畸形的病例，小轉子則會顯得大一些(圖11)。 對于橫行或短斜行骨折，可以通過遠近端主要骨折塊骨皮質的厚度來判斷旋轉對位的情況(骨皮質臺階征) 。其可信程度比小轉子形狀征低(圖12) 。
最后，在骨的橫斷面是卵圓形而不是圓形的部位，可以使用直徑差異征。如果有旋轉畸形，遠近端主要骨折塊的橫徑會有差異。直徑差異征同樣不太可信(圖12)。 （六）陳舊骨折和骨不愈合病例的復位技術 對陳舊骨折病例，取決于受傷至手術的時間間隔，手術醫生要面對下述問題：
上述情況會使髓內釘手術很困難，因為手術器械(擴髓器)和髓內釘很容易發生偏斜從而以錯誤的方向穿出骨皮質。當用牽開器糾正成角畸形時，由于骨折端平移而出現的臺階會很難糾正。 此時，可以按照前文所述使用阻擋螺釘，輔助手術器械和內固定物沿設想的方向進入。當然，也可以用鋼板固定。 （七）對線不良的預防 為避免出現內外翻畸形和矢狀面畸形，在近骨折端選擇正確的進釘點以及在遠骨折端髓內釘中置是最重要的兩點。在遠端或近端干骺端的骨折，由于交鎖釘和髓內釘接觸相對較松，可能會導致對線不良。但從另一方面講，這又允許針對不良對線進行矯正。臨時加用外固定、阻擋螺釘或鋼板會使固定的穩定性增加。 |
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