小青龍?zhí)摶瘻谕砥谀[瘤相關(guān)性喘證中探討

小青龍虛化湯是李可老中醫(yī)在小青龍湯的基礎(chǔ)上臨床治療喘證的經(jīng)驗方，臨床發(fā)現(xiàn)其治療腫瘤相關(guān)性喘證，凡病機屬病在三陰，寒飲內(nèi)盛者療效顯著。

呼吸困難屬中醫(yī)喘證范疇，筆者在臨床中觀察到晚期惡性腫瘤合并呼吸困難患者，病機多屬三陰陽衰，寒飲內(nèi)盛，上實下虛之象，故治法當(dāng)以扶正溫陽的基礎(chǔ)上，加以溫化寒飲，以李可老中醫(yī)的小青龍虛化湯加減，可獲良效。

1.    晚期腫瘤相關(guān)性喘證病機分析

《素問 生氣通天論》指出“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰”，陽氣不足則氣血推動無力，同時若陽氣虛則寒邪內(nèi)侵，日久變?yōu)榉e聚，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陽化氣，陰成形”。

李可老中醫(yī)認為從人體病理來說，凡是成形的疾病，一定是陰性的。對于腫瘤，這是典型的陰性病。首先，只有三陰體質(zhì)的人才可能會生腫瘤，三陰體質(zhì)的最明顯特征是陽氣的不足，對陰邪已經(jīng)不能形成有效的抵抗。因此，邪氣深入三陰，于體內(nèi)陽氣最虛弱之處成形，發(fā)為腫塊。由此可以推出，腫瘤的本質(zhì)是陽氣不足、陰寒積聚。

晚期腫瘤病人常出現(xiàn)惡寒蜷臥，神疲欲寐但難寐，手足厥冷，舌淡苔白脈微細等癥，甚者更有下利清谷，嘔不能食，或食入即吐，或身熱反不惡寒，甚至面赤等見證。此是因為腫瘤晚期病人瘤邪羈聚日久，真陽消散殆盡，再加上腫瘤治療過程本身對身體的攻伐，陽氣已浮如游息。

故晚期惡性腫瘤相關(guān)性喘證多因三陰伏寒，痰飲內(nèi)盛，導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納，以致呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，嚴重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。

2. “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”是其治療大法

對于痰飲的治療法則，仲景提出了“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的大法，蓋水飲為陰邪，得寒則聚，得溫則行，易傷人陽氣，而溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，通水道;陽能運化，則飲亦自除。而當(dāng)中“和之”系指溫之不要太過，應(yīng)以調(diào)和為原則。一方面，痰飲之形成乃臟腑陽氣衰微，水液代謝、輸布障礙而形成。而溫補之品多屬厚味滋膩，過用則易戀邪;溫散藥物多為辛燥之品，過服則耗散陽氣，損傷津液，加重痰飲為患。

對于本虛標實的喘證，當(dāng)以扶正驅(qū)邪并重，故李老認為，對于晚期腫瘤患者，宜著眼整體，抱定“扶正邪自退，養(yǎng)正積自消”的宗旨，以補為主，當(dāng)在扶正的基礎(chǔ)上采取驅(qū)邪的方法。而小青龍虛化湯也體現(xiàn)了李老對于本虛患者扶正卻邪的學(xué)術(shù)思想。

小青龍虛化湯主要組成為:麻黃(另煎)10-45g，制附片45-200g，遼細辛(蜜炙)45g，生曬參(另燉)15-30g，生半夏45-65g，干姜30-45g，五味子30-38g，炙紫苑、炙冬花各15-45g，殼白果(打)20g，炙草3O-60g，桂枝、赤芍各45g，生姜65g。

故方中以四逆湯為基礎(chǔ)上小青龍湯法，生曬參可滋陰和陽，益氣生津，以制姜夏之燥;重則改投高麗參，以提升下陷之氣;加茯苓45g，淡滲利濕，協(xié)助麻黃細辛開玄府，上下分消;加紫菀、款冬花溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，開泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血;白果斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，與麻黃配伍，一散一收。若重癥者可重用生山萸肉至90g，起到酸而化陰，收斂固澀，以防正氣過度耗散。

四逆湯出自《傷寒論》，為少陰病主方，由附子、干姜、炙甘草組成。其組成藥對貫穿于少陰病始終，主要功效為回陽救逆。《傷寒論》原文:少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。少陰是三陰的基礎(chǔ)，為坎中一點真陽之所在，也是一身之根基。故三陰陽虧，皆可補少陰;三陰陽衰，終要累及少陰。三陰濁陰寒凝久伏不化者，皆可加用四逆輩。

3.病案舉例

譚某，男，66歲。2010年10月外院診斷為肺惡性腫瘤(IVa期 腺癌)，拒絕放化療及靶向治療，維持中醫(yī)藥治療。2012年3月13日因呼吸困難入院，入院癥見:神清，疲倦，呼吸困難，活動后加重，咳嗽咯痰，痰色白質(zhì)粘，發(fā)熱，胸前區(qū)及左脅肋部隱痛，納眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，脈滑數(shù)。入院后西醫(yī)給予化痰、解痙平喘等常規(guī)對癥、支持治療;中醫(yī)四診合參，考慮氣虛痰瘀阻肺，治療上以“益氣化痰，祛瘀抑瘤”為法，處方如下:太子參，炒白術(shù)，北芪、蛇莓、貓爪草各30g，云苓、法夏、牛膝、熟附子各15g，炙甘草、陳皮10g。至3月18日午時，患者精神轉(zhuǎn)差，氣促加重，喉中痰鳴，痰多色白難咯，臉部潮紅，四肢膚冷，頭汗出，自覺發(fā)熱，喜吹風(fēng)扇，口干喜熱飲。舌暗紅，苔白膩，脈微細。查體:雙肺痰鳴音明顯，可聞及哮鳴音。給予化痰及皮質(zhì)激素抗炎等處理癥狀改善不明顯，中醫(yī)方面，四診合參，考慮少陰病，虛陽上浮并寒飲內(nèi)盛，遂調(diào)予小青龍虛化湯如下:生半夏130g，山萸肉120g，生姜65g，桂枝、細辛、赤芍、蟬衣、款冬花、蜜紫菀、炮天雄、干姜各45g，五味子、生曬參、炙甘草各30g，白果20g，麻黃15g。上方加水2000ml，文火煎服90分鐘，溫服。患者服藥后約30分鐘后咯出白稀痰，并解一次清長小便，氣促明顯改善。查體:雙肺痰鳴音及哮鳴音好轉(zhuǎn)。

4.體會:

晚期肺癌患者，年老體虛，虛實夾雜，后病情惡化，癥見虛喘，臉部潮紅，四肢膚冷，頭汗出，自覺發(fā)熱，喜吹風(fēng)扇，口干喜熱飲。舌暗紅，苔白膩，脈微細。辯證考慮為少陰虛寒，相火上浮之證。下焦陽虛不能蒸化津液，津液不能上承，故口干;臉部潮紅、自覺發(fā)熱、喜吹風(fēng)扇，頭汗出乃虛陽上越之象;陽氣虛衰，不能達于四肢，故四肢膚冷;陽氣衰微，無力鼓動血行，則脈微;陰血不足，脈道不充，則脈細;盡管仍有苔白膩，當(dāng)為真寒假熱，相火妄動上行之象。患者病機出現(xiàn)變化以后，方藥隨之調(diào)整，方法隨機而變。依據(jù)《傷寒論》少陰病篇“少陰病，脈沉者，急溫之”，改為回陽救陽、溫化痰飲，故以小青龍虛化湯加減用方，護陽、養(yǎng)陽，病情方得以轉(zhuǎn)危為安，漸入坦途。

    “邪之所湊，其氣必虛”。晚期腫瘤患者往往多已本氣先虛，邪氣深伏在三陰，加之化療等攻伐之法，陰寒之邪內(nèi)生，則陽氣虛衰，變而虛陽上浮，相火妄動，繼而成陽越之象，往往常見真寒假熱、四逆之象，故當(dāng)以扶陽為要，同時予大劑量生萸肉、五味子酸而化陰，收斂固澀，乙癸同源。方中麻黃有致暝眩物質(zhì)，令人昏眩面赤如醉，可加蟬衣，可免此弊。

本例病案伏邪排除反應(yīng)有咯痰增加，并解小便。而解小便系為太陽表邪開解的征兆，《傷寒論》所述:“得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病”。故當(dāng)為排病反應(yīng)，非得要從汗出而解。

另外，因生半夏有毒，故現(xiàn)代醫(yī)家用藥皆為法半夏，即為生半夏加白礬、甘草炮制后所成，但是在臨床中觀察到法夏化痰效果不佳。細究《傷寒論》里條文，所提到的半夏應(yīng)為生半夏，并且均有詳細記載半夏的煎服方法，同時亦已指出半夏有毒，不當(dāng)散服(見條文313)，可見溫化寒痰之力應(yīng)以生半夏為佳。本案患者之前雖用了沐舒坦、皮質(zhì)激素等西藥化痰未見效果，后方中以生半夏120g并加生姜等余藥同煎90分鐘后，患者服藥后約半小時便即咯出白稀痰，即見奇效，當(dāng)為生半夏之功。本方中生半夏劑量之大，加之已配上生姜煎煮，故無中毒之慮。另外，筆者亦自行嘗試經(jīng)驗所得，生半夏煎煮后口服當(dāng)以口唇出現(xiàn)發(fā)麻時，療效最佳。同時，半夏、附子雖為“十八反十九畏”里所言反藥，但臨床中多有應(yīng)用，均未見中毒病例，證實為安全。