《傷寒論》汗法之理法及方藥01

369藍田書院 2016-06-22

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經方古籍

講述經典的故事......

汗法是醫圣張仲景在《傷寒論》中論述的中醫治病“八法”之首，主要用于治療外感表證?！秱摗?/span>對汗法的論述和應用理法完備，方藥精當。全書與汗法有關的方劑 17 首，有關汗法的文字條文占全書三分之一還有余。其對汗法的適應證、禁忌癥、組方規律、配伍特點、加減變化、用藥注意事項、藥后護理等的論述極為精辟，獨具匠心。

后人柯韻伯將汗法分為五種：“麻黃湯汗在皮膚，是發散外感寒氣；桂枝湯汗在經絡，是疏通血脈之精氣；葛根湯汗在肌肉，是升提津液之清氣；大青龍湯汗在胸中，是解散內擾之陽氣；小青龍湯汗在心下，是驅逐內蓄之水氣”，說明了汗法運用之廣。

解表發汗

邪在太陽，衛氣被束，難以伸展，故惡風寒，屬于太陽表實證，可主以麻黃湯。如《：傷寒論》第35條云：“太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之'。

太陽主一身之氣，故身疼；病在太陽經--太陽經挾脊抵腰，故腰痛；經氣俱病，放骨節受牽連而疼痛；邪傷膚表則膚表實而無汗，邪不得汗而出，則內壅于肺而喘。即成無己在《注解傷寒論》中所謂：“此太陽傷寒也。寒則傷營，頭痛身疼腰痛，以至牽連骨節疼痛者，太陽經營血不利也?！秲冉洝吩唬骸L寒客于人，使人毫毛畢直’，皮膚閉而為熱者，寒在表也。風并于衛，衛實而營虛者，自汗出而惡風寒也；寒并于營，營實而衛虛者，無汗而惡風也。以營強衛弱，故氣逆而喘，與麻黃湯以發其汗。

取類比象是中醫學最樸素的思維模式之一，其理論依據為《素問·天元紀大論》：“神在天為風，在地為木；在天為熱，在地為火；在天為濕，在地為土；在天為燥，在地為盒；在天為寒，在地為水。故在天為氣，在地成形，形氣相感，而化生萬物矣。'由此可解麻黃湯方義為：麻黃湯中麻黃中空而外直，可比毛竅骨節，所有能去骨節之風寒，從毛竅而出，為衛分發散風寒之藥：桂枝之條縱橫，可比經脈系絡，能入心化液，通經絡而汗出，為營分散解風寒之藥；杏仁為心果，溫可助心散寒，苦能清肺下氣，為上焦逐邪平喘之藥：甘草甘平，補中土，和氣血，為中宮安內攘外之藥。此湯入胃則可行氣于玄府，輸精于皮毛，所謂毛脈合精而溱溱汗出，表邪悉去，痛止喘平，寒熱得解。

由麻黃湯的配伍可以看出其中蘊含了太過不及理論的思想：因太陽寒水受邪，寒性收引，則屬收斂太過，故頭項強痛，惡寒發熱，收斂太過之病所以用發散之法，內經所謂其在皮者汗而發之。雖用發散之法以制收斂太過，但為防止治療中發散太過，所以麻黃湯中須以杏仁佐之，發揮收斂作用。

麻黃發散與杏仁收斂的道理在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇中的桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯方后所注中得到了充分的體現，云：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發其陽故也。'其癥本應加麻黃，但血虛者，陰虛則陽無所依而陽浮越于外，故不可再發散浮陽，故加杏仁收斂。所謂杏仁降氣止咳，潤腸通便及利氣化水之功，一言以蔽之：收斂肺氣而已。大道至簡，明其收斂之性，其他功能自然明了。推而廣之，由患者之神為發散還是收斂，診斷病之屬陰屬陽，最是治病大道，簡易法門。知此者，可以循中醫門而登堂入室!

太陽病的發熱應以汗解，縱四十度的高燒，汗出瞬間可退燒，病頃刻若失。即《素問·生氣通天論》中所言：“體若燔炭，汗出而散?！倍麽t的退燒方法卻是郁閉了機體自身的祛寒能力，其實是把病從表誤治而入里，即當汗不汗，屬于誤清，誤下之屬。日久必變生他病，留下諸多后遺癥，如常年低熱，咳嗽，甚至損及太陰，少陰而現食欲不振，乏力無神等癥。

解肌發汗

陽以候衛，陰以候營。若衛強營弱，則衛陽浮盛，而營陰失守。在正常狀態下，衛氣司職如《靈樞·本臟》所云：“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔'，營氣的主要職能是營養濡潤人體臟腑及各分部。營行脈中，衛行脈外，衛陽為營陰之使，營陰為衛陽之守，營衛調和，各司其職。即《素問·陰陽應象大論》所謂：“陰在內，陽之守也：陽在外，陰之使也。一邪氣侵于皮毛腠理，則體表的營衛之氣必與邪互爭，當機體在衛陽不足的情況下，表現為衛陽浮盛，而出現發熱、脈浮等亢奮之象，浮盛于外，則失于固密，而營陰不能內守，則汗出。即《傷寒論》第12條所云：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅漸惡風，翕翕發熱。

對于“陽浮陰弱”，歷來注家都十分重視，正確理解其含義是把握桂枝湯證的關鍵。以脈象來分析衛強營弱的病機以及發熱汗出的關系是比較貼切的，如程郊倩在《傷寒論后條辨》中說“陽浮而陰弱，釋緩字之體狀也，陰陽以浮沉言，非以尺寸言，觀傷寒條只曰脈陰陽俱緊，并不著浮字可見。惟陽浮同于傷寒；惟陰弱異于傷寒，故汗自出異于傷寒，虛實之辨在此。熱自表發，故浮以候之；汗自里出，故沉以候之。得其同與異之源頭，而歷歷諸證自可不爽。

解肌發汗之桂枝湯，被譽為群方之首。方中桂枝辛溫，溫通衛陽解肌祛風；芍藥苦酸微寒，益陰和營。桂枝、芍藥等量配伍，具有調和營衛之力。生姜辛溫，佐桂枝辛甘化陽，且能降逆止嘔。因脾胃為生化之本，故用大棗味甘，益脾和胃，助芍藥益陰和營。炙甘草味甘性溫，補益中氣，調和諸藥，與桂枝、生姜配伍可化陽；與芍藥配伍可化陰。諸藥相伍，起到解肌祛風，調和營衛之功。

桂枝湯方意重在桂枝，芍藥。桂枝為陽藥，芍藥為陰藥，而調營衛，和陰陽為桂枝湯之專功。治病即是以藥物之偏性糾正人體之偏性，即以藥物之陰陽之性糾正人體之陰陽。桂枝湯類方中多有通過調整桂枝與芍藥的配比而機變于癥狀的變化。如《傷寒論》第21條云：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。'此為誤下而陽衰于內，太陽之氣由胸而出入，誤下則內外之氣不相交接，所以脈促，氣滯于胸則滿。桂枝湯可調和太陽之氣使出入于內外，芍藥苦寒，緩其出入之勢，陽衰于內，宜振其陽，故去芍藥。

對于更進一步的里陽衰微之證，桂枝湯不僅去芍藥還要加附子。《傷寒論》第22條云：“若微，惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之'。脈微為里寒徹盛，姜桂之力已然難濟，故加附子以助之。由此可見，此二方的變化就是根據陽衰之輕重而設，亦由此可見，去芍藥就是為振胸陽而立方。其他如桂枝加桂湯“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。'桂枝湯桂枝與芍藥等量而能和陰陽，此方加桂而成散少陰里寒之方，溫少陰水臟，而止其上沖之氣。