談《傷寒論》桂枝湯加減調(diào)和陰陽

369藍田書院 2016-06-22

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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽者，天地之道也。萬物之綱紀。”陰陽是統(tǒng)領(lǐng)八綱辨證的總綱，陰陽失調(diào)能產(chǎn)生多種疾病。桂枝湯加減能調(diào)和陰陽，臨床應(yīng)用較為廣泛。桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗組成，桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)；芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。桂枝君芍藥，是于發(fā)散中寓斂汗之意；芍藥臣桂枝，是于固表中有微汗之道。甘草甘平，有安內(nèi)攘外之能，用以調(diào)和中氣，即可調(diào)和表里，調(diào)和諸藥。以桂芍之相須，姜棗之相得，借甘草之調(diào)和陽表陰里、衛(wèi)氣營血，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀詾楹鸵病９鹬ι獮?/span>陽，芍藥大棗為陰，甘草調(diào)和陰陽，這種組方特點決定了桂枝湯是陰陽和劑，桂枝湯加減調(diào)和陰陽作用，主要從以下幾個方面論述。

祛寒邪，使營衛(wèi)和、陰陽調(diào)、外感愈

《傷寒論》第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出惡風(fēng)脈緩者，為中風(fēng)。”第12條提出了中風(fēng)病機及治療方法，即“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅漸惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”其中陽浮是指陽氣浮盛，也稱衛(wèi)強，是機體感受風(fēng)寒之邪后，為了與邪抗爭，衛(wèi)陽與陰營失去了和諧，原有的陰平陽秘的和諧狀態(tài)被破壞。出現(xiàn)了陽氣浮越，不能內(nèi)守陰營。正如《傷寒論》95條云：“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出。”營弱為陰不足，陰不足不能制約衛(wèi)陽，加之外邪所侵，成為破壞陰陽和諧的條件，最終使衛(wèi)陽“脫離”陰營浮盛于外，即所謂“衛(wèi)強”。《內(nèi)經(jīng)》云：“凡陰陽之要，陽密乃固”，這里的“密”既有致密之意，又有緊密和諧之解。機體“陽密乃固”的平衡狀態(tài)一旦被打破，就會有汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱的癥狀。桂枝湯中，桂枝配甘草，辛甘化陽，輔助衛(wèi)氣，祛寒解表，鼓邪外出。白芍配甘草酸甘化陰，斂陰和營，這種陰陽并補，既可祛邪，又可使被風(fēng)寒外邪破壞了的陰陽平衡重新建立，最終陽密乃固，外感可愈。

調(diào)和陰陽，治療無表證存在的自汗證

自汗證多為營衛(wèi)不和，《傷寒論》53條云：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不與榮氣諧和故而，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”生理情況下，榮行脈中為衛(wèi)之守，衛(wèi)行脈外為榮之使，榮滋衛(wèi)使衛(wèi)氣不亢，衛(wèi)護榮，使榮陰不瀉，兩者相互依賴相互制約，此即“陰平陽秘，精神乃治”之意。若衛(wèi)氣不能固護于表，失去護榮之職，故常自汗出。因桂枝湯有滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)的作用，用其發(fā)汗可使營衛(wèi)相和，衛(wèi)外為固，營陰內(nèi)守，汗出自愈。

調(diào)和陰陽，治療胸陽不振、心陽不足的心悸證

《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”若外感表證，沒有及時得到散寒解表治療，相反錯誤使用了下法，使邪氣內(nèi)陷，胸陽受挫，陽郁不伸，胸中陰陽平衡被破壞，患者出現(xiàn)胸悶、心悸、脈促的癥狀。治療時除去桂枝湯中有陰柔之性的芍藥，用桂枝振奮心陽，這種補陽抑陰之法，使陰陽平衡重新建立，最終達到“陰平陽秘，精神乃治”目的。桂枝去芍藥湯，組方精練，重點突出，對于攻伐不當所致的胸陽不振，仲景用藥寥寥數(shù)味。即可藥到病除。對心陽虛證，《傷寒論》第46條云：“發(fā)汗過多。其人叉手自冒心，心悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”汗為心之液，汗法過當、汗出過多，陽隨陰脫，心陽一虛，則心臟缺乏陽氣庇護，患者常感心悸不安，不自主地雙手交叉護于胸部。桂枝甘草湯系桂枝湯去芍藥、生姜、大棗，用桂枝四兩，炙甘草二兩，水煎口服。仲景治心陽之虛，恒用桂枝甘草，可見桂枝是溫養(yǎng)心陽的妙方，也正是醫(yī)圣立意于陰陽，認識到心悸的本質(zhì)是陽氣虧虛，所以用藥才簡捷明了，療效卓越。

調(diào)節(jié)人體上下陰陽，治療奔豚氣

《傷寒論》117條：“燒針今發(fā)汗，針處被寒，核起而赤者，如發(fā)奔豚，氣沖少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯。更加桂二兩也。”用燒針的方法，強自發(fā)汗，汗出過多，損傷心陽。《內(nèi)經(jīng)》云：“背為陽，陽中之陽心也”、“腹為陰，陰中之陰腎也”。心陽虛損，君火不明。下焦腎水陰寒之氣乘機向上沖逆，病家自覺一股逆氣由少腹上沖心胸，形成奔豚。即為在上心陽和在下腎陰不能相和諧，上下陰陽失調(diào)。桂枝加桂湯為桂枝湯加重桂枝用量，重用桂枝與甘草相伍，能溫補心陽，強壯君火，以鎮(zhèn)下焦水寒之氣，補火制水，養(yǎng)陽抑陰，使陰陽相互制約，達到陰平陽秘。陰陽和奔豚止。

陰陽并補，調(diào)治陰陽兩虛的虛勞證

《金匱要略》13條云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢煩痛，手足煩熱、咽干口燥，建中湯主之。” 小建中湯為桂枝湯加大芍藥用量，再加飴糖而成。虛勞日久，陽虛及陰，陰虛及陽，均可產(chǎn)生陰陽兩虛之證。“陽虛生內(nèi)寒，陰虛生內(nèi)熱。”陰虛精虧，虛熱內(nèi)生，故見心悸、手足熱、咽干燥之證。陽虛不能溫煦，臨證可見腹拘急、疼痛。腎虛陰不內(nèi)守，則多夢失精。陰陽俱不足，常寒熱錯雜，虛實并見，小建中湯中甘草、大棗、白芍飴糖，滋陰補血，補陰不足，桂枝、甘草，辛甘化陽，以溫養(yǎng)陽氣，全方陰陽并補，治療陰陽兼虛證。

調(diào)補腎陰腎陽．治療腎陰陽兩虛的失精證

《金匱》第八條云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”失精家是指夢遺滑精經(jīng)常發(fā)生。精液耗損太多，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽不足。少腹，陰頭寒，目眩，下利清谷，為腎陽不足證。精液損耗，腎陰不能上濟于心，心火不能下移于腎，陰不涵陽，心腎不交，男子失精，女子夢交。用桂枝湯調(diào)和陰陽，加龍骨、牡蠣，潛陽人陰，交通心腎。陰平陽秘，寒熱自調(diào)，諸病可愈。

總之，由桂枝湯加減的方劑，大多具有滋補性，對陰陽虛損性疾病，尤其偏于陽氣虛損者更為適宜。另如炙甘草湯、黃芪建中湯都是在桂枝湯調(diào)和陰陽的基礎(chǔ)上各有偏重，但組方的特點大多是滋陰扶陽，最終達到“陰平陽秘，精神乃治”的目的。臨證時，對于寒熱錯雜，虛實并見，病機上表現(xiàn)出錯綜復(fù)雜矛盾的患者，用陰陽辯證的觀點去分析問題，矛盾常易于解決。桂枝湯組方用藥。育陰扶陽，是調(diào)和陰陽的經(jīng)典方藥，不要將其局限在中風(fēng)表虛證的使用上，對陰陽虛損性疾病，均可加減使用。

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