【經(jīng)方論壇】炙甘草湯應(yīng)用六要

炙甘草湯是經(jīng)方中常用方劑之一，因其能使斷脈復(fù)續(xù)，故又名復(fù)脈湯，后世醫(yī)家稱其為“一切滋補之劑，皆自此方而變化之。”（明·李梴）“虛勞中潤燥復(fù)脈之神方也。”（清·徐彬）仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治肺癆，三者皆認為是津耗燥淫之證。當(dāng)代醫(yī)家對此方進行了進一步的探討，將此方印定為通陽復(fù)脈、益氣養(yǎng)血之劑，其治療證候以心悸、氣短、胸中煩悶、苔薄、脈不整為主癥，凡見于內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病的治療。筆者學(xué)習(xí)并應(yīng)用炙甘草湯多年，延至近時，或有所悟，特與同道交流。

為便于探討，特將炙甘草湯原文摘錄如下：

脈結(jié)代是炙甘草湯的重要指征，如果將脈結(jié)代改為其他脈象，那后文的“心動悸”可能就不是炙甘草湯證了。所以“脈結(jié)代”對于炙甘草湯是必備的前題。《傷寒論》178條云：“脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代陰也。得此脈者，必難治。”結(jié)者，澀而不利，緩而時止，止而復(fù)來，主病為氣血凝滯；代者，貸也，恒產(chǎn)告罄，脈來中止，不能自還，主病為氣血大虛。結(jié)脈代脈皆屬陰脈，二脈同見者，唯炙甘草湯而已。二脈相比，代脈之候較結(jié)脈為重。有單見結(jié)脈者，有單見代脈者，有結(jié)脈與代脈交替相見者，也有結(jié)脈與代脈同見者。如果出現(xiàn)代脈，必有結(jié)脈伴隨，很可能是器質(zhì)性心臟病；而心律失常者，均可見結(jié)脈，但并一定出現(xiàn)代脈。無論是結(jié)脈或代脈，或結(jié)代脈同見，都表明心臟氣陰虧損、血脈瘀滯，唯輕重不等而已。據(jù)88例炙甘草湯證脈象統(tǒng)計，所見結(jié)脈者85例（96%），代脈80例（91%），其他為細脈與微脈等。（見《關(guān)慶增等《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》中國中醫(yī)藥出版社，2012.8:312）對此脈象，醫(yī)者首先選用的是炙甘草湯。

炙甘草湯何為君藥，這應(yīng)當(dāng)沒有什么疑問的。但在古代醫(yī)家那里，卻有不同認知。清代傷寒學(xué)家柯韻伯就不認為炙甘草是君藥，他認為生地是君藥，而炙甘草為佐藥，他說：“反以甘草名方者，藉以載藥入心，補離中之虛以安神明耳。”是說甘草僅是引經(jīng)藥，是載藥入心安神的。即使《傷寒貫注集》作者尤在涇，也不認為炙甘草是君藥，這種認知至今仍有附和聲者。但多數(shù)醫(yī)家認為，炙甘草應(yīng)為君藥無疑，其作用為“主持胃氣以資脈之本源”（陳修園語）。《靈樞·決氣》篇云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”，中焦化源充足，則氣血足，氣血足則心脈暢，何患脈之結(jié)代！陶弘景更明確地說，甘草有“通經(jīng)脈，利血氣”之功能。或問之，原方甘草四兩，生地黃一斤，不應(yīng)以量多者為君藥嗎？非也！經(jīng)方中君藥用量小于方中他藥者，如桔梗湯、白頭翁湯、竹葉石膏湯、甘草附子湯、黃芪桂枝五物湯、瓜蔞薤白半夏湯，以及百合類方等，即是明證。

原方中陰性藥物用量重，如生地黃（一斤）、麥冬（半升）、阿膠（二兩）、麻仁（半升）、大棗（30枚）；而陽性藥物用量輕，如人參（二兩）、生姜（三兩）、桂枝（三兩）。比較起來，陰性藥物與陽性藥物用量之比為7:3，陰主靜，陽主動，如此怎能通血脈而除心悸？特別是大劑量使用甘寒性味之生地黃，滋陰生血力宏，其性能主靜而非動，是否會影響血脈之運行？對于這個問題，不少醫(yī)家都做了解釋。曹穎甫云：“蓋本方由七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。生地至少當(dāng)用六錢，桂枝至少亦須錢半，方有效力。”岳美中則解釋道：“陰藥非重量，則倉卒間無能生血補血，但陰本主靜，無力自動，必憑借陽藥主動者以推之挽之而激促之，才能入于心，催動血行，使結(jié)代之脈去，動悸之證止。假令陰陽之藥平衡，則濡潤不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，僅得點滴之雨露，立見晞干，又怎能潤枯澤槁呢？”這種分析頗有見地，值得我們借鑒。但大劑量的生地黃會引起腹瀉，對此筆者常加入炒山楂伍之，以免腹瀉之虞。

對于方中配用麻仁有些人不理解，認為麻仁是潤腸之品，不宜使用；還有的認為麻仁為棗仁之誤，應(yīng)改為棗仁。如柯韻伯曾云：“此證當(dāng)用酸棗仁，肺痿用麻子仁。”（見《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》）其實麻仁在方中不單純是潤腸，更多的是潤血脈之舉。明代張景岳曾說，麻仁有“潤心肺，滋五臟”之功效。多數(shù)醫(yī)家認為，麻仁與麥冬、阿膠、生地黃都以滋陰潤燥為務(wù)，如清·錢璜云：“麥冬、地黃、阿膠、麻仁，同為潤經(jīng)益血復(fù)脈通心之劑也。”麻仁確實是以潤腸通便見長，所以我們在應(yīng)用時，要問一問病患大便如何，伴有便秘者，放膽用之，少則10克，多則30克；若有慢性腹瀉，一日數(shù)次，糞便不成形者，可以用小劑量，以不超過10克為宜。筆者對伴有腹瀉者，麻仁量10克，與肉豆蔻10克相伍，此潤而固之之法也。

炙甘草湯方后云：“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣；內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。”經(jīng)方中用酒者，除此方外，還有苦酒（苦酒湯）、白酒（瓜蔞薤白白酒湯）等。多數(shù)醫(yī)家認為，漢之苦酒，即今之醋；白酒與清酒，即今之米酒，《周禮·天官·酒正》載有“三酒”，即事酒、白酒、清酒，三者皆用米加酒曲發(fā)酵而成，俗稱米酒。酒之氣熱味辛，有溫陽通脈之力，與水濃煎，汁多氣少，陰液充盈血脈，以利于結(jié)代脈之復(fù)常。但多數(shù)醫(yī)家體驗到，酒之于炙甘草湯，并非必用之品。據(jù)資料統(tǒng)計，在88例古今醫(yī)案中，除11例有水、清酒煎藥外，余均未論及。（見《關(guān)慶增等《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》中國中醫(yī)藥出版社，2012.8:313）對于不耐飲酒者，最好棄之不用，以免使心悸加劇。

經(jīng)方的加減是有一定規(guī)律的，不可隨意更替。在《傷寒雜病論》中已有加減之范例。例如小青龍湯、真武湯、小柴胡湯、四逆散等方，均有不同加減之法。曹穎甫在《經(jīng)方實驗錄》炙甘草湯條下說：“古方之治病，在《傷寒》《金匱》中，仲師原示人加減之法，而加減之藥味，要不必出經(jīng)方之外，如陰虧加人參而去芍藥，腹痛加芍藥而去黃芩，成例俱在，不可誣也。如予用此方，于本證相符者則用本方，因次公（指章次公治驗）于下利者去麻仁，遂于大便不暢者重用麻仁，或竟用大黃，遇寒濕利則合附子理中，于臥寐不安者，加棗仁、朱砂，要不過隨證用藥，絕無異人之處，仲景之法固當(dāng)如此也。”但觀今日經(jīng)方之加減，多有杜撰之嫌，有的只選炙甘草湯二三味，而加入五六味，仍曰炙甘草湯治驗，這種自撰方而冠以經(jīng)方名者隨手可見。治驗雖真，但已無經(jīng)方之味。筆者認為，要探討經(jīng)方真諦，在不影響原方君臣佐使結(jié)構(gòu)的前題下，盡量采用經(jīng)方之加減，即或個人經(jīng)驗，以增減二三味或三四味為好，不可隨意增減，喧賓奪主。

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