肩關節后脫位：系統性綜述及治療方案

wyzhong123 2016-06-27

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Posterior Shoulder Dislocation: Systematic Review and Treatment Algorithm

Jochen Paul, M.D., Stefan Buchmann, M.D., Knut Beitzel, M.D., Olga Solovyova, B.S.,and Andreas B. Imhoff,M.D.

Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 27, No 11 (November), 2011: pp 1562-1572

【摘要】

目的：肩關節后脫位（PSDs）在肩關節脫位中并不多見，僅占很小一部分，因而，基于循證醫學基礎的治療方法相對較少，在已發表的文獻中，也沒有看到現行可用的關于PSDs的治療方案。本文對目前已發表的文獻進行系統性回顧分析，包括臨床以及放射學的診斷技術，從而提出關于PSDs的治療方案，包括微創治療方法。

方法：在Medline及Cochrane數據庫中進行文獻檢索，然后進行系統性回顧分析。檢索1940年1月至2010年6月出版的文獻。首先將那些僅能檢索到摘要的文獻剔除在外。然后，我們將那些隸屬于放射學報告、綜述、病例報告、技術要點的文獻剔除。最后，對于不滿足下列條件的文獻仍剔除在外：最少4例PSDs、同一種手術方式、臨床結果需以肩關節功能評分的方式進行記錄。

結果：最終入組的用于評估閉合或開放技術的文獻包括5篇前瞻性病例研究以及6篇回顧性研究。在本組中，沒有1項研究的循證醫學等級高于4級。由于這些研究的差異性，例如其病例數、循證醫學等級均有不同，因而我們對所有入組研究都做了描述性分析。文中的病例匯報則展示的是基于文獻中的不同手術技術。

結論：對術者而言，PSDs仍是一個挑戰。在基于循證醫學基礎的文獻中，關于PSDs的文獻很少，就算有，其病例數也相對很少。根據這些文獻，我們總結出了一個治療方案，作為處理這種情況的指南，包括微創治療方法。

循證醫學等級：Ⅳ級，Ⅳ級研究的系統性綜述

肩關節后脫位（PSDs）是肩關節脫位中比較少見卻又十分重要的一種疾病。往往這種損傷與高能量外傷或癲癇相關。不幸的是，PSD經常無法在第一時間被診斷，因而，病人往往得不到恰當的治療。在診斷PSD時，臨床檢查以及放射學影像十分關鍵。醫生在制定治療方案時需要綜合考慮患者的大致情況，他/她的需求，以及肱骨頭的缺損大小，脫位的時間。我們需要鑒別下列3種情況：肩關節無骨缺損的PSD，相應肱骨頭軟骨面存在印記骨折的PSD，其他部位存在骨折的PSD。在肩關節后脫位的文獻中，時常會交替使用“鎖住”以及“固定住”來進行描述，因為肱骨頭的缺損并不是自發出現，而是由于咬合損傷所致。存在肱骨頭印記骨折導致骨質缺損的PSD千萬不可與后脫位伴隨肱骨外科頸骨折或結節骨折相混淆，因為PSD合并額外骨折時，其診斷方式及治療策略是不同的，在本文中并不進行討論。

由于該疾病是肩關節脫位中的一個特殊的亞型，因而基于循證醫學基礎的治療方法相對較少，在已發表的文獻中，也沒有看到現行可用的關于PSDs的治療方案。本文對目前已發表的文獻進行系統性回顧分析，包括臨床以及放射學的診斷技術，從而提出關于PSDs的治療方案，包括微創治療方法。

當前文獻的系統性分析

由3位獨立的分析師在Medline和Cochrane數據庫中進行系統性的文獻檢索。文獻納入標準為發表于1940年1月-2010年6月的涉及下列關鍵詞的文獻：肩關節、后脫位、后脫位交鎖、慢性后脫位、后方骨折-脫位、陳舊性后方脫位、漏診的后脫位、反Hill-Sachs損傷、以及McLaughlin。之所以使用這些詞條進行選擇是盡可能的避免遺漏可能相關的文獻。如果在檢索過程中，文獻僅有摘要，那么在最終的分析中，我們會剔除這些文獻。對所有相關文獻及綜述參考文獻進行手動交叉對照。最終經剔除重復文獻后，即生成最后的文獻列表（n=242）。隨后，再次進行2步法納入/剔除：（1）初篩，（2）精篩。首先將下列文獻進行剔除：影像學報告、綜述文獻、病例匯報（n=1）、技術要點、只涉及多碎片的骨折-脫位的臨床研究、用非英文、德文、法文撰寫的文獻。經此篩選，獲得41篇文獻，隨后再進行篩選，對無法滿足下列條件的文獻進行剔除：最少4例PSDs、同一種手術方式、臨床結果需以肩關節功能評分的方式進行記錄。最終，一共11篇文獻納入本次系統性分析。

本研究設計的循證醫學等級、病人總數、受傷-手術時間、手術技術、平均年齡、隨訪情況、以及功能評分請參看表1。沒有一項研究其循證醫學等級高于4級。最終的文獻一共包含5篇前瞻性病例研究以及6篇回顧分析研究，對開放或閉合技術進行了評估。有關關節鏡技術的研究中，因不符合上述標準而沒有入組。由于循證醫學的等級以及差異性，研究樣本較小，因而對不同技術進行統計學的評估并不合適，因此我們采用的是描述性對比。本研究的目的是概括已經發表的文獻中的臨床證據，歸納后作為臨床指南的基石。在本系統性綜述及鏡下改良方法的基礎上，我們給出的建議治療方案可參見圖1，具體在“手術治療”節段有介紹。

診斷

體格檢查

除了典型外傷可協助診斷外，PSD具有其特征性的臨床檢查征象。對肩關節進行檢查時，會發現外旋肩關節時明顯受限，這主要是由于機械交鎖的關系，同時還能發現明顯的屈曲、外展受限。該脫位上臂由于肱骨頭固定在后關節盂環中，因而查體會發現上臂卡在內旋位。然而，外展以及前屈可能能進行到80°，甚至更多。

影像學

在診斷時，除了常規的前后位以及Y位片，一般還需要一個腋位片。CT可用于判斷反Hill-Sachs損傷時骨的缺損大小以及準確的位置。MRI可用于判斷是否存在韌帶損傷以及肩袖撕裂。當然，出于經濟的考慮，對PSD進行首次診斷時，不建議參照這個模式進行檢查。

治療

根據現有的PSDs的文獻，多數作者認為需要確定肱骨頭缺損（反Hill-Sachs缺損）的大小以及脫位后的時間間隔，因為他們認為這2個因素是決定治療策略的關鍵因素。急性、首次、創傷性的PSDs必須與復發性后方半脫位/脫位相鑒別。復發性脫位可能由于反復外傷引起，也可能是多因素共同作用的結果。Bradley等在一項大宗的前瞻性研究中提出，競技運動員由于參與對抗性運動，因而其復發性后脫位的風險較一般人群更高。外傷后3周內，PSD都屬于急性期，然而，在目前的文獻中，對于如何鑒別急性與慢性，沒有統一的共識。目前文獻中關于先天性的PSD病例非常少見，如果嬰兒存在新生兒臂叢神經麻痹以及腦癱，則往往會反復出現PSDs，本文不討論新生兒PSD。

肩關節后脫位的處理

閉合處理

PSD的處理方法對于臨床醫生而言，依然十分重要。目前文獻認為閉合處理最好在全麻下進行。一般僅建議在急性病例（<>周），且肱骨頭缺損較小（<>關節面）的時候對脫位肩關節進行閉合處理。然而，Duralde及Fogle對7例存在肱骨缺損高達30%的患者，在全麻下進行閉合處理，取得極好的效果。病人在全麻后，將上肢交叉到對側，屈曲、內收、內旋，牽引然后施以牽引，并對肱骨頭后方給予持續輕柔的壓力，使其從咬合位置上松出。

開放以及關節鏡處理

如果閉合處理不成功，那么我們就會進行鏡下處理或切開處理，選擇何種術式則基于后續的治療方案。就目前而言，文獻表明鏡下處理可取得極好效果，如果術者經驗豐富，那么診斷評估、治療效果都會令患者相當滿意。人們可以通過用液體將盂肱關節囊撐開，這樣可使得肱骨頭偏心化，進而進行修復。同時還能在工作入路置入套管，以便于操作。鏡下處理完成后，我們需要將肩關節置于支具上，維持10°外展、中立位或外旋10-20°6周。可能的話，在6周后我們建議加入理療，以改善感覺運動穩定性，胸肩胛節律，以及活動度（ROM）。

非手術治療

對于需求較低的長者而言，許多學者認為盡管其存在肱骨頭的印記骨折，但保守治療仍能取得較好效果。這些患者甚至能夠在肩關節后方存在咬合的情況下，成功完成許多日常活動。同樣在那些體弱患者、癡呆患者或癲癇控制不佳的患者中，我們亦建議進行非手術治療。

手術治療

解剖重建

軟組織修復：即使沒有骨缺損的PSDs也可能導致復發性后方不穩定，約8-44%的損傷肩關節遺留不穩定。在這種情況下，當下的金標準是鏡下對撕裂盂唇的再次固定。

手術治療：鏡下肩關節后方穩定包括：后方關節囊的垂直轉移，盂唇的解剖修復，以及盡可能的對所有前方病變的重建（例如，肩袖間隙）。目前由于關節鏡技術以及錨釘的發展，僅在很少的病例中會使用切開手術，鏡下基本都能順利完成。就技術而言，鏡下后方Bankart損傷的再固定與前下方不穩定的做法類似。與切開手術相比，在鏡下處理PSDs具有許多優點：輕松完成整個盂肱關節的探查，如果存在伴隨損傷，亦能立刻進行處理，同時，與前方穩定類似，具有并發癥更少，疼痛更輕，手術時間更短，更美觀這些特點。

病例匯報

圖2顯示的是一個22歲專業冰球運動員的肩關節鏡下觀，由于其右側肩關節的反復外傷，導致其出現后方脫位。他的主要問題是訓練中感覺疼痛以及肩關節后方不穩定。圖2顯示的是后側入路，鏡下觀，可見關節囊撕裂，以及撕裂的后側盂唇，其上是完整的肱骨頭。圖3顯示的是將后側盂唇固定在關節盂環（2XBiofastak；Arthrex，Naples，FL）術后的MRI影像，以及用縫線鉚釘的技術將后方關節囊固定在肱骨頭上。該運動員最終重回專業冰球賽場，且沒有出現不適或意外。

植骨

肱骨頭的印記骨折是后方脫位損傷的一個關鍵部分，許多作者建議進行解剖修復（例如，恢復關節面）而不是非解剖修復（例如，改變肩胛下肌止點）。目前已有許多技術可幫助恢復肱骨頭表面，例如將印記骨折位置抬高、反嵌入，以及自體骨移植等。在許多病例中使用到生物固定（例如：生物可吸收界面螺釘）或自體骨移植（例如髂嵴）來進行骨表面的穩定或加固。當然，在具體多大的缺損時使用該技術仍然存在一定爭議。有一項研究建議在反Hill-Sachs缺損達到40%的時候可使用自體骨移植；而另外一項研究則建議該技術僅適用于缺損<>的。骨軟骨移植則是修復印記骨折部位的另一種方式，這種方法可提供關節軟骨，以避免出現骨關節炎，保護關節。

如果印記骨折超過40%，而剩余肱骨頭的骨質又較好、沒有骨關節炎的話，那么建議使用異體骨塊移植的方式進行重建。異體骨塊移植可恢復肱骨頭的原始曲度。但如果盂肱關節出現骨關節炎的話，那么關節置換會更好些。

手術技術：無論切開還是關節鏡手術的方式，均可順利完成將印記骨折位置抬高、反嵌入以恢復肱骨頭表面的工作。在做這些操作的時候，切記將肱骨頭表面進行解剖對位，因為這是影響結果好壞的關鍵步驟，尤其在關節穩定性以及骨關節炎方面。在螺釘固定技術方面，肱骨頭位置必須要有足夠的骨質，因此這就導致該技術應用面較窄，只能使用在年輕的、沒有骨質疏松的患者中。Assom等匯報了2個病例研究，他們將印記骨折修復后，將肩袖間隙打開，直視下使用經肱骨生物可吸收螺釘進行固定。這2個病人的關節面損傷（<>）均獲得良好的臨床效果，隨訪26個月后，發現在影像學上沒有發現骨關節炎或骨壞死的征象。Khayal等則匯報了1例急性PSD患者，他們使用自體髂骨移植的方式進行肱骨頭關節面重建。他們用軟骨片覆蓋在缺損面上，然后用可吸收針以及纖維蛋白膠進行固定。18個月后，患者的Constant評分為76分。

Bock等則報道了一項6例病人的研究，這些病人均為PSDs患者，印記骨折面積介于20%-40%，他們將1塊軟骨抬高，然后將取自髂嵴的松質骨或結合異體松質骨植入到缺損中。然后在骨折區域以下置入縫線鉚釘進行軟骨固定。最終平均隨訪63月后，2個病人結果極好，4個良好，平均Constant評分為88.2分（范圍，83-98分）。

Conner等則提出了一種骨軟骨移植的方法。他們報道的是1個患者因癲癇大發作導致雙側PSDs。左肩進行了半肩置換，由于右肩存在反Hill-Sachs缺損，遂將左側肱骨頭的軟骨塊置入到右側肩關節中。該患者術后2年隨訪臨床結果為良好。

異體骨塊解剖重建往往會用到冷藏保存的股骨頭或新鮮高壓滅菌的股骨頭，這些移植骨塊一般使用螺釘進行固定，或使用壓接技術。Gerber和Lambert報道了4例患者，隨訪68月，結果顯示為良好。所有患者肩關節均穩定，75%的患者沒有或僅有很微小的功能受限。

病例匯報：圖4展示的是一個35歲男性，足球運動時跌落，左肩著地，圖中顯示的是其左肩鏡下觀，可見較深的反Hill-Sachs缺損。經過院外緊急處理后，他來到我們醫院，主訴肩關節持續性疼痛，無論活動還是靜息都很痛，以及肩關節不穩。由于該患者是一位年輕的競技運動員，有很高的運動需求，而肱骨頭缺損接近20%，于是我們使用了鏡下自體骨（髂嵴）移植結合改良McLaughlin修復（圖4）。術后MRI提示自體骨已很好的長入到反Hill-Sachs缺損中，為改良McLaughlin修復提供了很好的基礎（圖5）。

非解剖重建

肌肉/肌腱轉位

對于PSDs（急性或慢性病例）后肩關節不穩的患者而言，如果其肱骨印記骨折少于33%-50%，當前的治療金標準是進行McLaughlin修復或改良修復。

McLaughlin首次于1952年闡述了該技術，在隨后由Neer及其團隊進行改良。Charalambous等報道經胸三角入路，將肩胛下肌肌腱轉移到肱骨頭缺損中，結果良好。隨后該術式經過改良，使用鏡下入路，這樣就無需從肩胛下肌止點進行離斷。目前臨床上使用的改良術式有很多。我們建議如果術中發現存在復發性不穩定，那么可用后盂唇修復結合鏡下改良McLaughlin方式進行修復。

手術技術：McLaughlin首次闡述這項技術是應用于肩關節后脫位的病人中，他將肩胛下肌肌腱止點從小結節位置上剝離，然后用骨鉆在反Hill-Sachs損傷的位置鉆孔，將肌腱止點縫合到骨孔上。Neer及其團隊對該技術進行了改良，他們在小結節的位置進行截骨，然后將肩胛下肌-肌腱-骨塊復合物移植到反Hill-Sachs缺損的位置。該術式對于肩胛下肌肌腱的固定更加牢靠。另一種改良方法是直接將肩胛下肌肌腱釘入到反Hill-Sachs缺損的位置，而不進行止點剝離。人們經常會用縫線鉚釘或鉆骨孔將肩胛下肌固定到肱骨缺損的位置上，這樣可避免后期肱骨頭前部與關節盂環后部之間發生咬合。使用鏡下肩胛下肌置入骨缺損的方式來處理后脫位咬合，一般建議肱骨頭缺損應小于40%。經閉合鏡下修復后，置入2枚可吸收縫線鉚釘將肩胛下肌肌腱置入到骨缺損中。

病例匯報：圖6顯示的是一位63歲老年女性的左肩CT，其受傷機制是在一次滑雪外傷后出現的左肩疼痛。經當地醫院初次臨床及影像學檢查后，將其診為肩關節扭傷進行治療。然而病情沒有好轉，1周內患者出現了持續性的疼痛以及ROM減少，隨后當地安排患者進行MRI檢查，發現肱骨頭卡壓在關節盂環上，診為PSD。接著患者轉來我院。術前我們進行了CT掃描（圖6），以便決定手術方式，隨后我們在鏡下用改良McLaughlin方式（圖7）、2枚生物可吸收縫線鉚釘（Corkscrew；Arthrex）進行了修復固定。術后MRI（圖8）顯示肩胛下肌肌腱嵌入到缺損區域。該患者隨訪后發現其臨床功能良好，且能勝任日常活動。

如果肱骨頭缺損過大以至于無法修復，我們會用額外的骨軟骨移植物（OATS；Arthrex）來解剖修復關節面。圖9顯示的是一張示意圖，包括正常的肩關節解剖，PSD的位置，脫位后肩關節復位伴大型反Hill-Sachs缺損，以及最終的骨軟骨移植物移植結合鏡下肩胛下肌轉位

肱骨旋轉截骨

肱骨近端旋轉截骨在文獻中也有提及，但是許多作者并不推薦這種技術，首先因為該技術相對較難，而且該技術有很高的概率可能導致后期骨關節炎以及肱骨頭壞死。Flury等建議如果沒有其他手段可采用的時候，該技術也不失為一種補救措施。

關節置換

對于年輕患者而言，治療上首選肱骨頭生物學重建技術（例如自體骨移植、異體骨移植）。而對于需求較低的長者而言，如果存在較大的肱骨缺損（>45%），關節置換將是不錯的選擇。半肩置換或全肩置換（TSA）在文獻中均有提及。但是，就我們所知，尚無兩種方法的療效對比。在關節盂完整的時候，人們更傾向于行半肩置換，但是目前沒有根據缺損大小而定的適應癥。從臨床資料來看，全肩置換對于疼痛的緩解及功能恢復更好。目前文獻上對于PSDs患者行TSA后，功能評估的結果都較好，但是，與骨關節炎的患者相比，其療效又相對較差（表1）。與延期治療相比，早期創傷后即使用關節置換技術進行治療，能獲得更好的術后結果。新設計出來的無軸肱骨頭假體（例如，Eclipse【Arthrex】）以及部分個體化肱骨頭（例如，HemiCAP【Arthrosurface，Frankilin，MA】）為關節置換治療提供了更多的選擇，尤其對于年輕患者而言，但是，目前尚無足夠的臨床資料來支持這種論調。在存在嚴重不穩定、肩袖功能不全的長者中，反肩置換也是一個選擇，但臨床資料不足，仍需循證醫學基礎的研究來進行佐證。

術后治療

鏡下后方穩定，肱骨頭解剖重建，McLaughlin修復：在重建術后，我們建議將患者的上臂置于中立位的肩關節支具（例如，Medi SLK【Medi，Bayreuth，Germany】）上6周。術后第1天就可開始進行理療，以及限制性的主動-輔助ROM。ROM在接下來的3周逐漸增加，在術后6周，允許主動外展至90°，屈曲到60°，內旋到60°，外旋無限制。術后9周允許進行全范圍ROM鍛煉。術后至少6-9月后才允許進行過頂運動以及參加對抗性運動。

關節置換：術后將患者上臂置于15°外展的支具（例如，Medi SAS15【Medi】）上維持6周。術后第1天即可開始進行理療，以及限制性被動ROM鍛煉，并可循序漸進。術后6周經影像學確認后，即可允許全范圍ROM鍛煉。術后12周后允許患者進行肌力鍛煉。

結論

PSDs的診斷對醫生而言，仍然存在挑戰。目前基于循證醫學基礎的關于這方面的文獻仍然不多，病例數往往也很少。肱骨頭印記骨折的大小對于后續的處理方式有著至關重要的作用，因為治療方案是根據缺損大小來制定的。對于那些要求較低的長者或癲癇控制不佳的患者而言，非手術治療能提供滿意的療效，但是對于其他患者而言，建議行手術治療以獲得更好的功能療效。我們用病例匯報的方式演示了不同的手術處理方式，并對其進行了闡述、討論。這樣在懷疑患者存在PSD時，醫生可進行完整有序的臨床、影像學檢查，然后根據我們建議的治療方案進行治療。

圖1：基于當前文獻的PSD治療方案。根據現有的資料，對合適手術的患者而言，肱骨頭缺損（反Hill-Sachs缺損）大小是決定治療策略的最重要部分。

圖2：右肩，后側入路鏡下觀，斜臥位，顯示因PSD后反復外傷導致關節腔內的一些改變：（A）后關節囊撕裂以及游離體（B）撕裂的后側盂唇（P：后方關節囊，H：肱骨頭，G：關節盂；L：盂唇）

圖3：右肩，MRI像（質子密度加權快速自旋回波脂肪飽和相），軸位：術后MRI對照，顯示鏡下將后方盂唇固定在關節盂環上，并將后方關節囊固定至肱骨頭上。固定后，后方關節囊緊縮，提供功能上的穩定。

圖4：左肩，標準后側入路鏡下觀，患者取沙灘椅位。(A)在肩胛下肌肌腱下方可見較大的反Hill-Sachs缺損。（B）鏡下顯示取髂骨后，用OATS鑿（Arthrex）進行自體骨塊移植，填補缺損，并將縫線鉚釘（Arthrex）置入骨塊的頭尾兩側，進行改良McLaughlin修復。（S：肩胛下肌；H：肱骨頭；OA：帶骨塊的OATS鑿）

圖5：左肩，MRI像（質子密度加權快速自旋回波脂肪飽和相），軸位：術后MRI對照，顯示鏡下改良McLaughlin修復后。MRI像提示自體骨塊與固定肩胛下肌的鉚釘融合良好。

圖6：左肩，CT掃描，軸位片。在制定手術方案前，需在CT軸位斷層上對后脫位的肩關節進行反Hill-Sachs缺損測量（缺損大小約15%）。

圖7：左肩，標準后方入路，鏡下觀，患者取沙灘椅位。（A）反Hill-Sachs損傷伴軟骨損傷以及軟骨下骨印記骨折。我們在鏡下將肩胛下肌肌腱置入到肱骨頭缺損中，以2枚可吸收縫線鉚釘（Corkscrew；Arthrex）進行固定。（B）將肩胛下肌肌腱固定到骨缺損的位置，進而穩定盂肱關節。（S：肩胛下肌；H：肱骨頭；G：關節盂；W：縫線鉚釘的線結）