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肩痛是臨床上常見的慢性疼痛之一，當發生肩痛的時候，人們往往都會想到“肩周炎”；事實上，肩痛的原因很多，如：凍結肩、肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、頸椎病、胸廓出口綜合征、肩部創傷感染腫瘤、心絞痛、膽囊炎等，其中，較為常見的是肩袖損傷，但卻常被認為是肩周炎，以致延誤治療。 什么是肩袖損傷？ 肩袖是指由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭上形成的袖套樣結構,其主要作用是維持盂肱關節的穩定性,并使之產生不同方向的運動。 圖1 肩袖肌肉 （圖片來源于醫學百科） 肩袖損傷故名思義就是指組成肩袖的肌腱的損傷，由于肩關節是人體活動度最大的關節,故肩袖很容易受傷, 其中以岡上肌腱損傷最常見。研究顯示:肩袖損傷占肩痛的50-60%, 既往認為, 肩袖損傷主要因外傷所致, 但是,近年的研究顯示,40歲以后,肩袖損傷的發病率逐年增長,在70歲以上人群中,發病率達80-90%, 因而肩袖損傷被認為是一種功能性疾病, 由于這部分人群沒有明確的外傷史,主要表現為肩痛和活動受限,因而 ,常被誤認為是肩周炎。 圖2 肩袖損傷 （圖片來源于醫學百科） 肩袖損傷是怎么發生的？ 肩袖損傷的發病機制不清，推測可能主要與以下因素有關：1.撞擊：如前所述，肩袖的作用之一是維持肱骨頭的位置，防止其在活動過程中過分移位，但是，隨年齡增長，因退變、創傷、勞損等原因使肩袖肌力下降，維持肱骨頭位置的能力降低, 導致肩關節活動時肱骨頭過分移位，與周圍組織發生撞擊，造成肌腱的水腫鈣化，久之導致肌腱損傷, 尤其是起于肩胛岡上、止于肱骨大結節上部的岡上肌腱穿過喙弓肩這一狹窄區域，最易受撞擊，因而最易發生損傷; 2.缺血退變：解剖學研究顯示，岡上肌腱距止點2cm處是血管缺乏區， 因而該區域易發生缺血、退變、損傷,且發生損傷后不易修復; 3.生物力學失衡: 研究顯示，肩袖維持著肩關節冠狀面和水平面的力學平衡， 在冠狀面上，三角肌維持上方穩定性，肩袖維持下方穩定性；在水平面上，岡下肌、小圓肌維持后方的穩定性并使肩外旋，肩胛下肌維持前方穩定性和肩關節內旋，但是，岡上肌前方和肩胛下肌間存在一間隙，該間隙在肩關節內收位對抗肩外旋和肱骨頭下移時承擔維持肩關節穩定性作用，很易受傷。 肩袖損傷有哪些表現？ 肩袖損傷主要表現為肩痛和肩關節活動無力、受限。肩痛主要位于肩關節前外側，一般在肩關節活動到某一個位置時疼痛出現或加重，主要特點是間歇痛，夜間痛明顯，常常不能向患側臥。 肩關節活動無力、受限主要以上舉、外展、外旋受限明顯，但是，一般是自己主動活動受限，而他人幫助進行被動活動時活動正常；肩袖全層斷裂者，無法進行主動活動。 如何判斷是否存在肩袖損傷? 根據病史、臨床表現和相應的輔助檢查一般可明確肩袖損傷的診斷。但是，要注意鑒別肩周炎、頸椎病、胸廓出口綜合征等疾病。 在病史方面, 年輕患者一般有明確的外傷史或過度、劇烈運動史,如游泳、羽毛球、攀巖等；對于年齡在40歲以上者，當肩痛和肩關節活動受限經過3月以上的系統治療無明顯好轉時，應懷疑肩袖損傷。 在臨床表現中，除了上述的肩痛和活動受限外，還有一些特殊的臨床檢查有助于肩袖損傷的診斷，比如： 痛弧征：讓患者主動作肩外展，當活動到60-90度時出現疼痛，提示岡上肌損傷。 圖3 痛弧征 罐頭瓶試驗：患者雙肩外展90度前屈30度雙手拇指朝下，給與前臂向下阻力，讓患者雙上肢抗阻力上抬，患者無法上抬且出現疼痛者，提示岡上肌損傷。 圖4 罐頭瓶試驗 拿破侖試驗：屈肘手置于腹部，抵抗外力保持原位，如出現疼痛，不能保持手的位置，提示肩胛下肌損傷。 圖5 拿破侖試驗 抗阻外旋試驗：上臂貼于體側屈肘90度，抗阻外旋，如出現疼痛，懷疑岡下肌、 小圓肌損傷。 一系列輔助檢查如超聲、MRI、造影有助于肩袖損傷的診斷和鑒別診斷，其中，MRI檢查即可確診，肩關節造影對于細小撕裂診斷的敏感性最高。 怎樣有效治療肩袖損傷？ 肩袖損傷損傷的治療包括非手術治療和手術治療。非手術治療適宜于損傷較小者，病程在3個月以內者，年齡大且對肩關節功能要求不高者；肩袖巨大撕裂、經保守治療無效者需行手術治療。無論是非手術治療還是手術治療,系統的康復治療是減輕癥狀、促進功能恢復的重要措施。主要治療措施包括： 1.患肢肩胸帶胸前懸吊，以防止損傷進一步加重。 2.理療：可酌情選用磁療、半導體激光以消腫止痛，脈沖短波、沖擊波以促進肌腱修復。 3.藥物：口服非甾體類消炎藥，局部注射糖皮質激素以消炎止痛，促進愈合。 4.手法治療：手法治療的目的是緩解疼痛、改善肩關節功能，方法包括軟組織松解和關節松動。軟組織松解主要是松解肩關節周圍的短縮肌肉如胸小肌、背闊肌、斜方肌上部等；關節松動術需在肩袖愈合的前提下進行（一般經系統治療后癥狀明顯減輕或手術6周以后）。 5.運動康復：早期進行循序漸進的肩袖肌肉的靜力性練習，無痛范圍內的關節活動練習，后期加強肩關節功能、穩定性練習。自我運動康復是恢復肩關節功能的重要措施，但必須嚴格按康復醫師和治療師的指導進行練習，以防止影響愈合甚至加重肩袖損傷。肩關節功能練習、肩關節穩定性練習我們將在后續文章中進行描述。 綜上所述,肩袖損傷是引起肩痛的常見原因之一,與“肩周炎”相似，它也表現為肩痛和肩關節活動受限，不同的是肩袖損傷患者的活動受限特點為患者主動活動受限，而他人幫助進行被動活動可正常，而“肩周炎”患者的肩關節活動受限特點則為患者主動活動和他人幫助進行被動活動均受限；另外，“肩周炎”具有自限特點，而肩袖損傷如不經系統治療，會進一步發展；因此，當發生肩痛時，應及時到正規醫院就診，在醫師指導下進行系統治療。 |
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