【經方論壇】論仲景外邪里飲三方證治異同

《傷寒論》中雖以六經分篇辨治，但六經辨治體系中卻蘊含著豐富的八綱辨證內容，始終貫穿著陰陽、表里、寒熱、虛實的辨證觀。六經辨證與八綱辨證密不可分。故而《醫宗金鑒》曰：“漫言變化千般狀,不外陰陽表里間。”從八綱角度來看六經，表、半表半里、里是病位，寒熱、虛實為病性。六經的太陽、少陽、陽明、少陰、厥陰、太陰，皆是單一病位，相對簡單。臨床上單一病位、病性較為少見，更多的是復雜病癥，表現為兩經、甚至多經合病、并病。在《傷寒論》及《金匱要略》中，仲景處處示之以法，對于合病的治則治法更是不厭其煩地進行闡述，治療時需要兼顧同病的表里兩經甚至多經。臨床中表里合病以太陽陽明合病、太陽太陰合病最為常見。其中太陽陽明合病以大青龍湯為代表方，太陽太陰合病以小青龍湯為代表方。

飲邪是臨床常見且重要的致病因素。能夠被人體正常利用的水液稱為“津液”，而不能正常利用的津液，代謝失常停聚而為“廢水”，即“痰飲水濕”。其作為病理產物又可導致新的病證，因此在臨床中不容忽視。現代醫學中的諸多疾病都可以參照痰飲水濕證治。在《金匱要略》中，仲景既有專篇，又散在各篇章詳細闡述痰飲水濕。夫飲有四，痰飲、懸飲、溢飲、支飲，更有留飲、伏飲等；水氣病篇亦有風水、皮水、正水、石水、黃汗，更有里水等。

《傷寒論》《金匱要略》均有論及小青龍湯。《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者，小青龍湯主之。”《傷寒論》第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”《金匱要略》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之；病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之；婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。小青龍湯方：麻黃（去節）、芍藥、細辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏半升（洗）。”

從條文可以看出，小青龍湯的病機為“傷寒表不解，心下有水氣”，為解表溫化水飲的代表方劑，故而小青龍湯方證常被稱為外邪里飲證。外邪即表屬太陽，里飲為里屬太陰，故小青龍湯方證為表里合病，太陽太陰合病。太陽表不解，用麻黃、桂枝、芍藥、甘草合用解表，心下有水氣為太陰水飲內停，用半夏、細辛、干姜、五味子溫陽化飲。符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。

對于外邪里飲證型的治療，以小青龍湯為典型代表開創了外邪里飲證治法門。治療當遵循表里雙解，不可偏廢。因為在外邪里飲的情況下，表不解則氣機失宣，里飲則遏阻氣機，外邪與里飲互相牽制，故此時當表里雙解，解表兼以祛飲。若不解表而單純祛飲，則飲邪不除。反之不祛飲而解表，則激動里飲而多變證。

小青龍湯為太陽太陰合病的外邪里飲證的典型代表方劑。同時，仲景也給出小青龍類方：射干麻黃湯、厚樸麻黃湯。將三方作為外邪里飲類方，利于加深對外邪里飲的臨床認知。射干麻黃湯、厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》。射干麻黃湯：咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。方藥組成：射干三兩，麻黃四兩，生姜四兩，細辛四兩，紫菀三兩，款冬花三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏(洗)半升。厚樸麻黃湯：咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。方藥組成：厚樸五兩、麻黃四兩、石膏如雞子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二兩、細辛二兩、小麥一升、五味子半升。

《傷寒論》317條方后注曰：“病皆與方相應者，乃服之。”因此方證相應是仲景辨治思想的具體體現。方從法出，法隨證立，方與證緊密相應，故而臨床上常以方測證來反推方劑的適應證。對比可以發現，三方的方藥組成、治法思路等高度相似，故稱之為外邪里飲三方。射干麻黃湯、厚樸麻黃湯因條文簡練，從原文甚難把握臨床方證。故以小青龍湯為底方，來解析射干麻黃湯、厚樸麻黃湯的臨床應用。

方藥組成  以方測證來看，都有麻黃解表，半夏、細辛、姜（干姜、生姜）、五味子溫中化飲，故皆屬于太陽太陰合病的外邪里飲證。

解表力度  三方都有麻黃，小青龍湯麻黃為三兩，臣以桂枝、芍藥；射干麻黃湯、厚樸麻黃湯為麻黃四兩。其中射干麻黃湯有生姜四兩，厚樸麻黃湯中有石膏可減弱麻黃發汗力度。故發汗解表而言，小青龍湯發汗解表力量最大，射干麻黃湯次之，厚樸麻黃湯最弱。

溫中化飲 三方共用干姜、半夏、細辛、五味子溫中化飲，其中射干麻黃湯為生姜。生姜、干姜皆具有溫中化飲作用，但后者其功更著。小青龍湯中干姜、甘草有甘草干姜湯方義。射干麻黃湯中生姜、半夏有小半夏湯方義。故溫中化飲力度以小青龍湯最大，射干麻黃湯次之，厚樸麻黃湯略弱。

補虛  小青龍湯有甘草，射干麻黃湯有大棗，厚樸麻黃湯有小麥。痰飲水濕產生的根本問題在于太陰，也即后世所謂的“脾為生痰之源、肺為儲痰之器”說法由來。若不解決太陰虛寒狀態，否則水飲雖去卻易復聚。從三方的甘草、大棗、小麥，也可看出解表祛飲時也要重視太陰問題的解決。甘草為調和之藥，大棗甘溫養血利水，如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯等皆用大棗佐助。小麥甘平，補養助脾、安正氣。其中小麥用量最大為一升，煎煮法為先煮小麥熟，去滓，納諸藥。故補虛力度而言，厚樸麻黃湯最大，小青龍湯、射干麻黃湯次之。

其他  射干麻黃湯有紫菀、款冬花、射干。其中紫菀、款冬花為治療“咳逆上氣”的常用對藥，款冬花、射干可療喉痹、咽痛。這與射干麻黃湯條文主治“咳而上氣，喉中水雞聲”相符，突出了咳逆上氣和咽喉部癥狀。

厚樸麻黃湯中有厚樸、杏仁、石膏。厚樸、杏仁苦溫行氣祛飲，同用偏于治咳喘上氣。后世溫病治療氣分濕熱的著名方劑三仁湯中杏仁、厚樸同用，體現了上焦宜宣、中焦宜暢的治療理念。厚樸麻黃湯與小青龍加石膏湯證更為相似。小青龍加石膏湯條文：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”厚樸麻黃湯中亦用石膏，因外邪里飲證，水飲郁久化熱，石膏因其辛寒清熱，可清解水飲郁伏之熱。“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。此處脈浮，因有表邪，同時存在內熱鼓動脈象外浮，故厚樸麻黃湯中有麻黃，亦有石膏。

痰飲水濕停聚于體內，可為有形，亦可為無形。阻礙氣機流通，同時亦可隨氣機周流無處不到。因此，痰飲水濕所致病癥與氣機升降出入失調密切相關，可表現于多部位，與表里、上下密切相關。隨氣可逆于上而迫于下，故有諸多或然證，如在表則身腫、身痛等。飲氣逆于胃則嘔吐，凌于心則悸，射肺則咳，上逆則喘滿、眩暈，滯于氣則心下痞，下迫則二便不利。故以小青龍湯為典型代表，表現為諸多的或然證，如小青龍湯的“干嘔、發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者”，皆是水飲在里，水氣互結，上下攻沖逆迫所致的一系列或然證。因此對于痰飲水濕證，需高度重視，積極祛除水飲的治療。里飲得除，則諸多或然證迎刃而解。

射干麻黃湯的咳逆上氣、喉中水雞聲，厚樸麻黃湯的咳而脈浮，以方測證來看，皆是痰飲水濕與氣機互相影響，氣機不降而反逆，故咳。水氣夾雜上入喉間，為呼吸之氣所激，則作聲如水雞。

綜上所述，三方都屬于太陽太陰合病的外邪里飲證，治法都是解表兼以祛飲。胡希恕先生、馮世綸先生反復強調，臨床中先辨六經繼辨方證，方證是辨證論治的尖端，即是強調方證相應的思想。因此臨床遵循先辨六經繼辨方證的診治思路。對于外邪里飲證，仍需細辨小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等方證，以求得方證相應而治愈疾病。外邪里飲證以小青龍湯為典型代表方，其中射干麻黃湯偏于咳喘而咽部癥狀突出，如可聞及喉中哮鳴音等；厚樸麻黃湯胸悶、喘咳、短氣癥狀突出，且兼有陽明里熱可見煩躁等，與小青龍加石膏湯證更為相似。

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