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厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。以藥測證，應該是肺癌兼表證，外寒內熱，但凝滯之氣終于一般表證。方用：“厚樸五兩，麻黃四兩，石膏如雞子大，杏仁半升，半夏一升，干姜、細辛各二兩，小麥一升，五味半升。上九味，以水一斗二升，先煮小麥熟，去滓，內諸藥，煮取三升，溫服一升，日三服”。方以厚樸降肺氣為君藥，麻黃解表寒，石膏清里熱為臣藥，半夏、杏仁化痰并助厚樸降肺氣平喘，干姜、細辛、五味子通降肺氣為佐藥，再以小麥甘平養正為使，面面俱到。尤在涇解釋：“厚樸麻黃湯，與小青龍加石膏湯大同。則散邪蠲飲之力居多，而厚樸辛溫，亦能助表。小麥甘平，則同五味斂安正氣者也”。筆者對本方用厚樸打頭久思不得其解，看來，王好古“主肺氣滿，膨而咳喘”和朱丹溪“專瀉凝滯之氣”結合起來，再結合達原飲用厚樸開解痰毒凝結，半夏厚樸湯用厚樸化痰凝咽喉就可理解肺痿初期用厚樸的寓意了。小麥在此方中當是發揮“養心除煩，止渴斂汗”之功(《現代中藥大辭典》)。養心除煩，斂安正氣對平素似乎體健無病之人突然大病纏身還真是一個天才的方法。有一患者以寒戰繼之高熱十余天為主癥，伴背痛腰痛，無汗，口干渴，飲水多，“喜涼。一日可以數壺，”口微苦，多午后發熱，二便，食欲如常，無嘔，舌不淡，偏暗，少苔，脈右洪大，左浮數，診斷肺癌，與厚樸麻黃湯證相符，一則說明張仲景的處方確有實際例證為基礎，二則進一步印證了肺癌與肺痿的關系。天津腫瘤醫院吳雄志教授對本方的小麥止汗作用予以肯定評價，指出小細胞肺癌血管活性糖肽分泌增加，陣發性潮熱汗出。厚樸麻黃湯對伴有血管活性糖肽分泌增加汗出的小細胞肺癌是有效的。(王三虎.厚樸麻黃湯[J].河南中醫，2017，37(01)：115.) 《傷寒論》中辨脈法記載：“寸口脈，浮為在表，沉為在里。”厚樸麻黃湯證以脈浮為綱，其主藥厚樸在《神農本草經》中亦記載：“味苦溫，主治中風、傷寒、頭痛、寒熱、驚悸、氣血痹、死肌，去三蟲。”現代藥理學也研究證明，厚樸煎液有廣譜抗菌作用，體外實驗證明，厚樸對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、百日咳桿菌等革蘭陽性菌及炭疽桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、霍亂弧菌、大腸埃希菌、變形桿菌、枯草桿菌等革蘭陰性菌均有抗菌作用，對小鼠實驗性病毒性肺炎有某些改善實質性病理損害的作用。仲景循《神農本草經》而成《傷寒雜病論》，可見厚樸麻黃湯證多兼表證。《傷寒論》中治療咳喘的方劑，以藥測證，可分為表喘和里喘兩類，里喘者如：苓甘五味姜辛湯、澤漆湯、木防己湯之類；表喘則如：麻黃湯、射干麻黃湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯及厚樸麻黃湯。表喘中麻黃湯、小青龍湯和射干麻黃湯，屬純寒無熱，表郁較甚，小青龍湯證兼飲停心下，射干“散結氣”，射干麻黃湯證兼痰氣互結，喉中水雞聲；小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯及厚樸麻黃湯，則為治療寒熱錯雜之方，證皆屬“表寒飲熱”，然越婢加半夏湯中麻黃、石膏量重于其他表喘之方，可知其證為飲熱郁肺，肺氣郁困較甚，可見發熱、煩躁喘急目如脫狀。厚樸麻黃湯與小青龍加石膏湯，證候相似，后者有麻黃、桂枝而偏表，前者以主要厚樸配杏仁，側重氣機壅滯上逆，厚樸性溫，亦可助麻黃發表。也可遵程門雪所述“水之堅結不甚者，心下痞，按之自濡，用麻、桂、辛、姜溫散，必兼甘、芍、味之和，即用小青龍加石膏；水之堅結已甚者，心下痞堅，則當重用開泄，故不用甘、芍，仲景謂胸滿忌芍藥、中滿忌甘是也。桂枝通陽化氣，只能治未凝之水飲，而不能治已結癖邪。心下痞堅，開泄重于表散，故用麻去桂，復加厚樸為君、杏仁為佐，以泄氣行水破結。”厚樸麻黃湯證：參考《千金》咳嗽門所載：“咳而火逆上氣，胸滿，喉中不利如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”及前文所述，試推厚樸麻黃湯證為：病程較長，復感新邪；咳嗽、咳痰或氣喘，胸部滿悶明顯常為主證，喉中痰鳴，如水雞聲者加射干；咳則心痛，喉中介介如梗狀，咽腫、喉庳者加牛蒡子；或可惡寒發熱，無汗，表重者加桂枝，表輕者減麻黃；心下痞堅，堅甚者加葶藶子；脈浮。(黃河清，嚴桂珍.厚樸麻黃湯證初探[J].光明中醫，2004(03)：42-43.1)小青龍湯為太陽太陰合病的外邪里飲證的典型代表方劑。同時，仲景也給出小青龍類方：射干麻黃湯、厚樸麻黃湯。將三方作為外邪里飲類方，利于加深對外邪里飲的臨床認知。射干麻黃湯、厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》。射干麻黃湯：咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。方藥組成：射干三兩，麻黃四兩，生姜四兩，細辛四兩，紫菀三兩，款冬花三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏(洗)半升。厚樸麻黃湯：咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。方藥組成：厚樸五兩、麻黃四兩、石膏如雞子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二兩、細辛二兩、小麥一升、五味子半升。以方測證來看，都有麻黃解表，半夏、細辛、姜（干姜、生姜）、五味子溫中化飲，故皆屬于太陽太陰合病的外邪里飲證。三方都有麻黃，小青龍湯麻黃為三兩，臣以桂枝、芍藥；射干麻黃湯、厚樸麻黃湯為麻黃四兩。其中射干麻黃湯有生姜四兩，厚樸麻黃湯中有石膏可減弱麻黃發汗力度。故發汗解表而言，小青龍湯發汗解表力量最大，射干麻黃湯次之，厚樸麻黃湯最弱。三方共用干姜、半夏、細辛、五味子溫中化飲，其中射干麻黃湯為生姜。生姜、干姜皆具有溫中化飲作用，但后者其功更著。小青龍湯中干姜、甘草有甘草干姜湯方義。射干麻黃湯中生姜、半夏有小半夏湯方義。故溫中化飲力度以小青龍湯最大，射干麻黃湯次之，厚樸麻黃湯略弱。小青龍湯有甘草，射干麻黃湯有大棗，厚樸麻黃湯有小麥。痰飲水濕產生的根本問題在于太陰，也即后世所謂的“脾為生痰之源、肺為儲痰之器”說法由來。若不解決太陰虛寒狀態，否則水飲雖去卻易復聚。從三方的甘草、大棗、小麥，也可看出解表祛飲時也要重視太陰問題的解決。甘草為調和之藥，大棗甘溫養血利水，如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯等皆用大棗佐助。小麥甘平，補養助脾、安正氣。其中小麥用量最大為一升，煎煮法為先煮小麥熟，去滓，納諸藥。故補虛力度而言，厚樸麻黃湯最大，小青龍湯、射干麻黃湯次之。射干麻黃湯有紫菀、款冬花、射干。其中紫菀、款冬花為治療“咳逆上氣”的常用對藥，款冬花、射干可療喉痹、咽痛。這與射干麻黃湯條文主治“咳而上氣，喉中水雞聲”相符，突出了咳逆上氣和咽喉部癥狀。厚樸麻黃湯中有厚樸、杏仁、石膏。厚樸、杏仁苦溫行氣祛飲，同用偏于治咳喘上氣。后世溫病治療氣分濕熱的著名方劑三仁湯中杏仁、厚樸同用，體現了上焦宜宣、中焦宜暢的治療理念。厚樸麻黃湯與小青龍加石膏湯證更為相似。小青龍加石膏湯條文：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”厚樸麻黃湯中亦用石膏，因外邪里飲證，水飲郁久化熱，石膏因其辛寒清熱，可清解水飲郁伏之熱。“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”。此處脈浮，因有表邪，同時存在內熱鼓動脈象外浮，故厚樸麻黃湯中有麻黃，亦有石膏。痰飲水濕停聚于體內，可為有形，亦可為無形。阻礙氣機流通，同時亦可隨氣機周流無處不到。因此，痰飲水濕所致病癥與氣機升降出入失調密切相關，可表現于多部位，與表里、上下密切相關。隨氣可逆于上而迫于下，故有諸多或然證，如在表則身腫、身痛等。飲氣逆于胃則嘔吐，凌于心則悸，射肺則咳，上逆則喘滿、眩暈，滯于氣則心下痞，下迫則二便不利。故以小青龍湯為典型代表，表現為諸多的或然證，如小青龍湯的“干嘔、發熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹滿、或喘者”，皆是水飲在里，水氣互結，上下攻沖逆迫所致的一系列或然證。因此對于痰飲水濕證，需高度重視，積極祛除水飲的治療。里飲得除，則諸多或然證迎刃而解。射干麻黃湯的咳逆上氣、喉中水雞聲，厚樸麻黃湯的咳而脈浮，以方測證來看，皆是痰飲水濕與氣機互相影響，氣機不降而反逆，故咳。水氣夾雜上入喉間，為呼吸之氣所激，則作聲如水雞。綜上所述，三方都屬于太陽太陰合病的外邪里飲證，治法都是解表兼以祛飲。胡希恕先生、馮世綸先生反復強調，臨床中先辨六經繼辨方證，方證是辨證論治的尖端，即是強調方證相應的思想。因此臨床遵循先辨六經繼辨方證的診治思路。對于外邪里飲證，仍需細辨小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等方證，以求得方證相應而治愈疾病。外邪里飲證以小青龍湯為典型代表方，其中射干麻黃湯偏于咳喘而咽部癥狀突出，如可聞及喉中哮鳴音等；厚樸麻黃湯胸悶、喘咳、短氣癥狀突出，且兼有陽明里熱可見煩躁等，與小青龍加石膏湯證更為相似。（馬家駒. 論仲景外邪里飲三方證治異同[N]. 中國中醫藥報，2016-07-15(004).） 
整理丨菟絲子 校對丨貫貫 圖片丨@空山1969 ◆
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