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不寐，即現(xiàn)代醫(yī)學所謂的失眠，是以常不能獲得正常睡眠為特點的一類疾病癥候，臨床可表現(xiàn)為入睡困難，睡眠維持困難，時間深度不足，或寤而不寐，時寐時醒，或醒后不能入寐，重則徹夜不寐，晨起神疲乏力，長期失眠則面帶饑色，疲憊不堪，對身心都有極大的損害，部分人群將會引起焦慮癥、抑郁癥等疾病。不寐在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“目不暝”、“不得眠”、“臥不安”、“不得臥”等。其認為，不寐病機主要為營衛(wèi)失和，樞機不利。其治則為疏通營衛(wèi)，調(diào)和陰陽?！秲?nèi)經(jīng)》中對于不寐的機理描述頗多，本文旨從《內(nèi)經(jīng)》理論基礎(chǔ)上歸納不寐的病因病機，從營衛(wèi)及樞機理論角度構(gòu)建不寐癥型，為日后的理論與臨床研究提供新的思路。
《靈樞·衛(wèi)氣行》中提到“房至畢為陽，昂至心為陰，陽主晝，陰主夜”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中提出“夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰氣受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀”?！鹅`樞·口問》中重復：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。因此，我們可發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》解釋寤寐現(xiàn)象，是運用陰陽消長、轉(zhuǎn)化的觀點。對于這種具有嚴格周期性的現(xiàn)象，在人體而言，又是對立統(tǒng)一，相互交替依存的。推動寤寐周期發(fā)生作用，便是營衛(wèi)之氣運行的功勞?！鹅`樞·大惑論》明確指出：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)招杏陉枺剐杏陉帲赎枤獗M則臥，陰氣盡則寤?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》也指明：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”可見，衛(wèi)氣行陰行陽，是人體正常寤寐的前提條件。而保證人體正常的睡眠與覺醒周期，更取決于衛(wèi)氣與營氣的調(diào)和情況，否則便會出現(xiàn)“晝不精，夜不暝”的狀態(tài)。萬方之祖桂枝湯即為此而設，凡不寐兼見汗出發(fā)熱、惡寒、鼻鳴、干嘔、脈浮弱或浮數(shù)等營衛(wèi)不和癥狀者，皆可予之。 2. 樞機不利 樞機理論最早由《內(nèi)經(jīng)》創(chuàng)立?！端貑枴り庩栯x合論》中提出“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”、“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。” 整個人體的一氣周流，六經(jīng)的正常運行，均依賴于少陰、少陽的開闔，即“樞”之功來維系。少陽、少陰是維持氣機升降出入的關(guān)鍵，然兩者又有分別。張景岳曾言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。劉渡舟也提出：“少陽主樞，除主表里之樞，也主陰陽之樞”。都揭露少陽主樞具有溝通表里、燮理陰陽的特點?！端貑枴てげ空摗吩疲骸吧訇幹?，名曰樞櫺”。少陰樞機得利，可保證陽氣正常入陰。不寐之因，可因少陽、少陰樞機不運、表里開闔無度而致陽不入陰。故可通過調(diào)節(jié)人體樞機運轉(zhuǎn)而使陰陽交合。調(diào)和肝脾之祖方四逆散即為此而設。后世醫(yī)家更在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了逍遙散、柴胡疏肝散一類方劑，對肝脾不調(diào)、樞機不利等原因引起的不寐，均有良好的效果。 3. 胃氣不和 《素問·逆調(diào)論》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者, 胃脈也, 胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”飲食不節(jié)、饑飽不均，大餐過飽傷胃，勞苦過饑傷脾。脾胃運化失常，內(nèi)釀痰濕撐胃作脹，上迫于心，難以成寐。《靈樞·邪客》說：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯以劑，陰陽已通，其臥立至?！逼浞街荚陂_泄中焦痰濁，使陰陽得以交通而成寐。然胃部不適所致不寐，仍需把握病因病機，隨癥治之，如陽明氣分熱盛，則用白虎湯類；脾胃虛寒，用理中湯類；傷食脹滿，用保和丸類；噯腐吞酸，用左金丸類等。 4. 臟腑失調(diào) 《素問·病能論》：“帝曰：善。人有臥而有所不安者，何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”氣的活動是人體生命活動的根本，臟腑氣機升降協(xié)調(diào)平衡是維持正常生命活動的關(guān)鍵，五臟六腑各應其氣，任何一個臟腑功能失常皆可引起營衛(wèi)之氣運行失其常道以至不寐。《內(nèi)經(jīng)》也在書中提出了對于臟腑失調(diào)所致不寐的治療大法?！鹅`樞·大惑論》：“先其臟腑，誅其小過，后調(diào)其氣，盛者瀉之，虛者補之，必先明知其形志之苦樂，定乃取之?！?/p> 4.1心 《內(nèi)經(jīng)》認為：“心為君主之官，心主神明，心藏神”，心對人體的睡眠是起到主宰和調(diào)節(jié)的作用。若心不藏神則神失安寧，繼而影響五臟正常運行，則無法正常睡眠。心火亢盛，陰血不足者，可用朱砂安神丸治之；陰虛內(nèi)熱，神志不安者，可用天王補心丹治之；驚悸發(fā)狂，臥起不安者，可用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治之；心中懊儂，虛煩不眠者，可用梔子豉湯治之。 4.2肝 《素問·刺熱》：“肝熱病者，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥?！薄端貑枴け哉摗罚骸案伪哉?，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》：“肝雍，兩脅滿，臥則驚，不得小便。”肝膽實火，肝經(jīng)濕熱者，可用龍膽瀉肝湯治之；肝陽上亢，陰血不足者，可用珍珠母丸治之；肝血不足，虛熱內(nèi)擾者，可用酸棗仁湯治之；肝胃虛寒，濁陰上逆者，可用吳茱萸湯治之。 4.3脾 《靈樞·經(jīng)脈》：“是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥?！笨芍瑵駸狳S疸，小便不利，可用茵陳五苓散治之；精神恍惚，心煩不寐者，可用甘麥大棗湯治之；中氣不足，氣虛發(fā)熱者，可用補中益氣湯治之；身重疼痛，午后身熱者，可用三仁湯治之；心脾兩虛，血失常道，可用歸脾湯治之。另《靈樞·大惑》：“其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛(wèi)氣之留于陽也久，故少瞑焉?！币蚱楹筇熘?，又與腸胃同屬消化，故將此條摘錄于此，借以說明體質(zhì)不同與睡眠的關(guān)系。此說尚符合實際情況，肥人嗜睡，瘦者少寐。 4.4膽 《素問·經(jīng)脈別論》：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。膽腑為中正之官主決斷。膽虛則喪失鎮(zhèn)靜決斷之力，陽氣當潛不得潛，衛(wèi)氣當行不得行，氣滯則津液化飲化痰，痰飲為患，變化多端，常為驚悸失眠。倘若膽氣不舒，終日惕惕，終致膽怯心悸，虛煩不寐，臨床上可用溫膽湯化裁。 4.5腎 《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！蹦I氣不僅貫穿人的一身，更貫穿人的一生。 腎為先天之本，腎氣不足必然引起營衛(wèi)氣血衰弱及樞機不利，可用腎氣丸、右歸丸一類治療。《素問·評熱病論》：“有病腎風者……諸水病者，故不得臥，臥則驚?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也，腎者，水藏，主津液，主臥與喘也。”陽虛水泛，悸眩瞤惕者，可用真武湯治之；心腎不交，陰虛火旺者，可用黃連阿膠雞子黃湯、交泰丸治之。 5. 蹺脈盛衰 《靈樞·寒熱病》：“陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則嗔目，陰氣盛則暝目”。《靈樞·脈度》：“蹺脈者，少陰之別……入頄屬目內(nèi)眥，合于太陽、陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合。”陰陽蹺脈是涉及陰陽二氣的重要奇經(jīng)，兩脈交于目內(nèi)眥，又通于腦及目，故有濡養(yǎng)眼目和司眼瞼開闔的作用。其氣盛衰與寐寤有直接關(guān)系。兩蹺脈脈氣推動營衛(wèi)之氣運行周身，陽入于陰則寐，陰出于陽則寤。倘若陰陽蹺脈不通，則可用針灸大法“盛者瀉之，虛者補之”治之。 討論與展望 《內(nèi)經(jīng)》認為睡眠，即“寐”，與“寤”是人體順應晝夜的陰陽消長變化而形成的一種自我生理性調(diào)節(jié)行為，此寤寐交替過程主要是衛(wèi)氣正常出陽入陰、營衛(wèi)協(xié)調(diào)運行、樞機運轉(zhuǎn)得利的結(jié)果。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論治“不寐”的內(nèi)容十分豐富，具有極強的指導意義，不僅為研究不寐的病因病機奠定了扎實的理論基礎(chǔ)，更為歷代醫(yī)家辨證論治積累了豐富的經(jīng)驗。然而其內(nèi)容仍稍顯零散，今后應更加系統(tǒng)地歸納總結(jié)，結(jié)合對后世經(jīng)典的研究，為今后治療不寐完善理論以期對臨床研究及治療提供新的思路。 （作者系浙江中醫(yī)藥大學學生） |
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