老年高血壓患者術前是否需要停用ACEI/ARB類藥物？

作者：一葉飄零

來源：醫學界麻醉頻道

術前是否停用ACEI/ARB，仍存爭議

一線醫生提出質疑：

不同指南給出相反建議：

① 國外麻醉相關指南多提出，手術當天應停用ACEIs/ARB；

② 美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）發布的非心臟手術患者圍術期心血管評估與管理指南中建議：“圍術期繼續使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑是合理的”；

③ 《老年患者術前評估中國專家建議（2015）》中建議：“術前應該繼續應用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB)”

專家各執一詞：

除指南外，不同科室的專家也抱有不同的見解：有的專家認為術前須停用ACEI，考慮到ACEI與術中頑固性低血壓相關；有的專家則認為二者間沒有聯系。

看看文獻怎么說？

動物實驗證明：ACEI/ARB可加重術中低血壓

有實驗表明，使用卡托普利治療比未使用卡托普利治療的老年大鼠異丙酚處理后表現出更低的平均動脈壓，這項研究表明ACEI通過非NO依賴性途徑增強異丙酚的舒血管作用，與之前異丙酚經典血管反應途經相反；

心臟手術患者術前使用ACEI類藥物，可能導致術中發生血管麻痹綜合征，出現嚴重的頑固性低血壓

術前應用血管緊張素轉換酶抑制劑、肝素、鈣通道阻滯劑是心臟手術發生血管麻痹綜合征的獨立危險因素。

術前使用ACEI長效制劑，可能使其沉積于深部組織，即使經血液稀釋后組織中仍保留著大量的ACEI。ACEI通過抑制ACE使血管緊張素II合成減少，并阻止緩激肽的降解，削弱血管緊張素II的縮血管作用。體外循環過程中，肺部血流量極低，而肺是緩激肽的主要代謝部位，所以血漿緩激肽水平的升高，具有很強的血管舒張作用。

另外，ACEI使體外循環后兒茶酚胺的濃度降低，并降低血管對去甲腎上腺素的反應性，促進血管麻痹綜合征的發生，出現頑固性低血壓。

因此折中的方法為：“最好將ACEI一直服用至術前1日，手術當日不服用；如患者術中出現頑固性低血壓，須想到可能與其長期服用ACEI相關。”

術前一日停用，會造成患者血壓的反彈性升高嗎？

2014年5月發表在Anesthesia & Analgesia上的研究表明，術前停用ACEI或ARB不增加高血壓風險。

該研究的目的在于考慮到術前患者連續使用ACEI和ARB能夠減少心肌缺血的發生，為腎臟提供保護，但與術中對升壓藥無應答的低血壓相關。因此，若干研究者建議手術前停用這些藥物。

但停藥是否會增加高血壓風險卻無從得知，因此，該項研究觀察了門診和當天手術患者的停藥對術前動脈血壓的影響。

該研究共納入了644例患者，納入的標準包括≥18歲、美國麻醉醫師學會（ASA）體格情況分級II和III級、接受ACEI或ARB治療HTN超過6周，及使用利尿劑、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，和已預行手術和麻醉的患者。

研究者根據ACEI和ARB用藥或停藥的情況將患者隨機分為2組，停藥組患者在手術前一天使用ACEI或ARB，但在手術當天停藥；用藥組患者在手術當天至少術前2h使用ACEI或ARB及其他處方藥；患者在手術當天可以使用除利尿劑外的其他抗高血壓藥，并進行意向治療分析。

最后的研究結果表明，手術當天患者停用ACEI/ARB，不會導致術前或術后高血壓（HTN）的發病率增加！

希望該研究可以解答之前提到的疑惑。但筆者同樣希望各位界友們認識到，一旦術中發生了頑固性低血壓，不要忽視患者術前長期服用ACEI/ARB類藥物的原因。

那么，在日常工作中，你會在術前建議患者停用ACEI/ARB類藥物嗎？

參考文獻：

1.《老年患者術前評估中國專家建議（2015）》

2.美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）2014非心臟手術患者圍術期心血管評估與管理指南

3.Anesthesia& Analgesia:,May 2014 - Volume 118 - Issue 5 - p 938–944,The Risk of Hypertension afterPreoperative Discontinuation of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors orAngiotensin Receptor Antagonists in Ambulatory and Same-Day Admission Patients

4.LevinRL,D egrange MA,B runo GF,et a l.M ethylene b lue re-duces mortality and morbid ity in vasoplegic patients after card iacsurgery. The Annals of ThoracicSurgery . 2004.

5.Ozal E,Kuralay E,Yildirim V,et al.Preoperative methylene blue administration inpatients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery. TheAnnals of Thoracic Surgery . 2005