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隨著人口老齡化，越來(lái)越多的潛在疾病患者。這些患者長(zhǎng)期服用藥物。為了提高患者對(duì)手術(shù)過(guò)程中麻醉藥和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，并確保圍手術(shù)期的安全性，長(zhǎng)期服用這些藥物的患者應(yīng)在手術(shù)前停用哪些藥物？閑置多長(zhǎng)時(shí)間？為什么？對(duì)于這種問(wèn)題，我們?cè)趯?shí)際的圍手術(shù)期管理中仍然經(jīng)常感到困惑。以下是一個(gè)簡(jiǎn)短的摘要。 心血管系統(tǒng)用藥 1. Beta攔截器 （1）常用：美托洛爾，比索洛爾，索他洛爾等 （2）治療：應(yīng)持續(xù)使用至手術(shù)早晨 （3）重要說(shuō)明：突然停用β受體阻滯劑會(huì)導(dǎo)致戒斷綜合征，并伴有高腎上腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，在嚴(yán)重情況下可能危及生命；但是，由麻醉劑引起的β受體阻滯劑低血壓和心動(dòng)過(guò)緩對(duì)麻醉藥對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用有疊加作用。因此，需要大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物來(lái)增加血壓和心率。 2. ACEI和ARB （1）常用：卡托普利，依那普利，貝那普利；氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦等 （2）治療：①全身麻醉：應(yīng)在手術(shù)早晨停止②監(jiān)護(hù)麻醉：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)早晨 （3）重要說(shuō)明： ①麻醉監(jiān)測(cè)是指將靜脈鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和區(qū)域麻醉相結(jié)合的麻醉方法 ②在麻醉下，交感神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制。如果在手術(shù)前將血容量不足與連續(xù)使用ACEI結(jié)合使用，則會(huì)抑制一些調(diào)節(jié)血壓的因素，并且身體容易出現(xiàn)頑固性低血壓，尤其是進(jìn)行心臟和大血管手術(shù)的患者。這對(duì)患者尤其如此。因此，在體外循環(huán)下進(jìn)行心臟直視手術(shù)和大血管手術(shù)的患者應(yīng)在手術(shù)前停止長(zhǎng)效ACEI，而避免手術(shù)和大血管手術(shù)的患者應(yīng)在手術(shù)前停止長(zhǎng)效ACEI。 ③合并麻醉時(shí)同時(shí)服用ACEI / ARB和兩種或多種其他降壓藥的患者，其收縮壓在正常低范圍內(nèi)，在麻醉誘導(dǎo)期間容易出現(xiàn)低血壓，因此在手術(shù)前應(yīng)停止ACE。 3.鈣通道阻滯劑 （1）常用：二羥基吡啶和非二羥基吡啶，硝苯地平，尼卡地平等，地爾硫卓，維拉帕米等 （2）治療：應(yīng)持續(xù)使用至手術(shù)早晨 （3）重要說(shuō)明：心肌缺血者突然停用CCB類藥可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)心率及血壓的上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征；雖然CCB類藥與吸入麻醉藥和其他術(shù)中用藥有相互作用，但術(shù)前無(wú)須停藥，麻醉及手術(shù)中注意調(diào)整吸入麻醉藥和肌松劑的劑量即可。 4.硝酸酯 （1）常用：硝酸甘油，異山梨醇等 （2）治療：應(yīng)持續(xù)使用至手術(shù)早晨 （3）重要說(shuō)明：該類藥物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治療，術(shù)前停藥可導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，因此不主張術(shù)前停藥。 5.利尿劑 （1）常用：速尿，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯等 （2）治療：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天的早晨停藥（注：慢性心力衰竭的患者除外，于手術(shù)后早晨服用一次） （3）重要說(shuō)明：這類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過(guò)度，術(shù)中尿量過(guò)多加之麻醉作用還會(huì)引起術(shù)中的有效循環(huán)不能穩(wěn)定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)該停用。 6.復(fù)合制劑 1.常用：復(fù)方利血平，利血平 2.治療：術(shù)前停藥1周，改用其他抗血壓藥 3.重要說(shuō)明：利血平是一種腎上腺素能神經(jīng)抑制劑，可以阻止介導(dǎo)物在腎上腺素能神經(jīng)末梢中的儲(chǔ)存，并耗盡在囊泡中具有增強(qiáng)作用的介體。另外，該化合物利血平含有硫酸二肼苯噠嗪和氫氯噻嗪。前者是血管舒張劑，可松弛血管平滑肌并降低周?chē)枇Α渎揉玎菏抢騽ＨN藥物的組合對(duì)血壓具有明顯的協(xié)同作用。如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生出血或低血壓，將很難通過(guò)藥物使血壓升高，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。 7.抗心律失常藥 （1）常用：地高辛，β受體阻滯劑，奎尼丁，胺碘酮等 （2）治療：應(yīng)持續(xù)使用至手術(shù)早晨 （3）重要說(shuō)明： ①除胺碘酮外，一般的抗心律失常性抑郁癥和神經(jīng)肌肉阻滯期延長(zhǎng)均較輕且較易處理。因此，不建議在手術(shù)前停藥。 ②胺碘酮具有非競(jìng)爭(zhēng)性的α和β腎上腺素能阻滯劑，并且還會(huì)產(chǎn)生與阻滯劑無(wú)關(guān)的進(jìn)行性心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，盡管這些作用可能在某些患者中產(chǎn)生麻醉作用。降低心血管功能，但胺碘酮主要用于治療嚴(yán)重的心律不齊。根據(jù)目前的研究，不建議在手術(shù)前停止使用它。 8.抗血小板藥 （1）常用：阿司匹林，氯吡格雷，噻氯匹定等 （2）治療：除血管外科手術(shù)外，術(shù)前應(yīng)停服阿司匹林和氯吡格雷1周 （3）重要說(shuō)明： ①由于抗血小板繼續(xù)不可逆地抑制血小板的活化，因此在停藥后5-7d內(nèi)有足夠的新血小板時(shí)，便可以發(fā)揮正常的凝血功能。 ②GPIIb / IIIa拮抗劑如替羅非班（新威寧）具有起效快和失活快的作用。停藥24小時(shí)后，血小板活性恢復(fù)到50％，可用于圍手術(shù)期代替Plavix。。 9.抗凝劑 （1）常用：華法林，香豆素，利伐沙班等 （2）治療：術(shù)前至少停5天 （3）重要說(shuō)明： ①華法林的半衰期為40-60小時(shí)，其作用可維持2-5天。因此，應(yīng)在手術(shù)前4至5天停止治療。但是，對(duì)于高危血栓形成患者，停止華法林治療后，在手術(shù)前通常應(yīng)使用低劑量低分子量肝素，以預(yù)防深靜脈血栓形成和心肌梗塞等。 ②利伐沙班是用于因子X(jué)a直接移植的高度選擇性藥物，半衰期為5至13小時(shí)。它可以增加硬膜外麻醉或腰穿和手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。藥物應(yīng)至少在手術(shù)前24小時(shí)停藥。 10.他汀類 （1）常用：阿托伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀等 （2）治療：可以繼續(xù)使用直到手術(shù)早上 11.降低甘油三酸酯的藥物 （1）常用：貝特類，煙酸等 （2）治療：應(yīng)在手術(shù)早晨停止 （3）重要說(shuō)明：貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)替換下來(lái)，導(dǎo)致麻醉藥物作用加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)；煙酸具有擴(kuò)張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥 1.抗癲癇藥 （1）常用：苯妥英，卡馬西平等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：卡馬西平和苯妥英鈉等抗癲癇藥物均是重要的酶誘導(dǎo)劑，且長(zhǎng)期服用對(duì)肝功能有不同程度的損害，術(shù)中易發(fā)生全麻藥蓄積，有些還能影響神經(jīng)肌肉傳遞功能，術(shù)前如果停藥，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，術(shù)前如果停藥，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作，因此麻醉前需適當(dāng)調(diào)整用量，用至術(shù)晨；術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)用藥，新型抗癲癇藥物如加巴噴丁和托吡酯所產(chǎn)生的藥物相互作用較小，術(shù)前可繼續(xù)原藥量至手術(shù)當(dāng)日晨。 2.抗抑郁藥 （1）常用：丙咪嗪，舍曲林，氟西汀等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：此類藥長(zhǎng)期應(yīng)用可減少兒茶酚胺的儲(chǔ)存，因此術(shù)前不應(yīng)停藥，否則可引起高熱和昏迷的風(fēng)險(xiǎn)。 3.抗焦慮藥 （1）常用：地西p，勞拉西m等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：此類藥物突然停藥或減量過(guò)快會(huì)造成疾病反跳和戒斷綜癥狀，如失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫等，如需停藥，必須減量停藥。因此術(shù)前不主張停藥。 4.抗精神病藥 （1）常用：氟哌啶醇，利培酮，奧氮平等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用者停藥時(shí)需逐漸減量，驟然停藥可出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，惡心、嘔吐、頭痛、心率加快以及促使抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前不主張停藥。 5.抗帕金森藥物 （1）常用：左旋多巴等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：帕金森病的治療用藥應(yīng)持續(xù)至術(shù)晨，以減輕震顫并減少口腔分泌物術(shù)前如停用可引起癥狀顯著加重，甚至誘發(fā)神經(jīng)安定藥惡性綜合征，因此，術(shù)前不宜突然停藥，術(shù)后也應(yīng)盡快恢復(fù)用藥。 6.單胺氧化酶抑制劑藥物 （1）常用：苯乙肼，溴法隆，曲沙酮，異惡嗪，苯環(huán)胺等。 （2）治療：術(shù)前至少2周停止 （3）重要說(shuō)明：?jiǎn)伟费趸甘且环N與兒茶酚胺代謝有關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酶。這些細(xì)胞內(nèi)酶可以被單胺氧化酶抑制劑抑制，這可能導(dǎo)致兒茶酚胺遞質(zhì)在釋放池中的積累。此外，使用單胺氧化酶抑制劑的患者在麻醉期間可能會(huì)發(fā)生多種嚴(yán)重的藥物相互作用，并且聯(lián)合使用阿片類藥物可能會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，嗜睡，低血壓和昏迷。因此，麻醉和手術(shù)前應(yīng)停止 7.有毒藥物 （1）常用：大麻，可卡因等 （2）治療：應(yīng)盡快停止各類擇期手術(shù) （3）重要說(shuō)明：對(duì)呼吸具有抑制作用，增加氣道阻力，干擾循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，造成低血壓甚至休克發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)腦、心和腎等全身多個(gè)器官具有危害作用。 呼吸系統(tǒng)用藥 1.抗哮喘藥 （1）常用：茶堿，吸入激素，異丙托溴銨，沙丁胺醇等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：平喘藥可擴(kuò)張支氣管，降低呼吸道阻力，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細(xì)胞釋放過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)與粘液清楚，降低血管通透性，減輕呼吸道水腫等多種作用，有利于術(shù)中及術(shù)后的呼吸道管理餓肺保護(hù)，因此不主張術(shù)前停藥。 2.鎮(zhèn)咳藥和祛痰藥 （1）常用：復(fù)方甘草口服液，可待因，氨溴索，桃金娘油等 （2）治療：可以繼續(xù)使用直到手術(shù)當(dāng)天 3.肺動(dòng)脈高壓藥物 （1）常用：西地那非，前列環(huán)素等 （2）治療：可以繼續(xù)使用直到手術(shù)當(dāng)天 消化系統(tǒng)用藥 1.抗酸和抗反流藥 （1）常用：雷尼替丁，奧美拉唑等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：胃內(nèi)低PH胃液，在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎和應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增大，因此術(shù)前可不停用該類藥物，尤其是3級(jí)、4級(jí)大手術(shù)和誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。 2.止吐藥 （1）常用：格拉司瓊，恩丹西酮，甲氧氯普胺等 （2）治療：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)天 （3）重要說(shuō)明：惡心、嘔吐的患者在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中可造成誤吸致肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此術(shù)前可不停用該類藥物，尤其是誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者。 內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥 1.口服降糖藥 （1）常用：二甲雙胍，吡格列酮，格列本脲，羅格列酮等 （2）治療：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天早上停止 （3）重要說(shuō)明： ①磺脲類藥物可刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素。病人進(jìn)食可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此在手術(shù)前應(yīng)停藥。具有長(zhǎng)半衰期（36小時(shí)）的第一代藥物（如氯丙酰胺）應(yīng)在手術(shù)前1天的早晨停藥。半衰期短（6-12h）的第二代磺酰脲類可在手術(shù)當(dāng)天停止使用。 ②由于二甲雙胍的作用時(shí)間更長(zhǎng)且有發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)，因此在血容量不足或組織缺氧患者中發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此有必要在手術(shù)前至少8小時(shí)不使用此類藥物。對(duì)于不能在手術(shù)前停用二甲雙胍的患者，圍手術(shù)期應(yīng)檢測(cè)乳酸。 ③α-糖苷酶抑制劑可減少葡萄糖或脂肪的吸收。它們只有在被采用后才會(huì)生效。如果單獨(dú)使用它們，則不會(huì)引起低血糖癥。因此，需要停止手術(shù)當(dāng)天的禁食。 2.胰島素 （1）常用：中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素等 （2）治療：應(yīng)持續(xù)使用至手術(shù)早晨，具體處理如下 答：對(duì)于那些在手術(shù)前注射中效或長(zhǎng)效胰島素的人，手術(shù)當(dāng)天早上： ①中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素/不服用：服用通常早晨劑量的一半 ②甘精胰島素注射：給予通常早晨劑量的80％ ③混合胰島素：給予常規(guī)早晨劑量的三分之一 B.對(duì)于那些在手術(shù)前注射短效胰島素的人，在手術(shù)的早晨：繼續(xù)注射全部量的短效胰島素 C.術(shù)前使用胰島素泵的患者，繼續(xù)使用基本劑量，并且必須根據(jù)個(gè)人情況重設(shè)術(shù)中和術(shù)后使用胰島素泵 （3）重要說(shuō)明：圍術(shù)期血糖控制與術(shù)后轉(zhuǎn)歸直接相關(guān)，因此術(shù)前依靠胰島素控制血糖的患者在術(shù)日晨應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖并根據(jù)需要皮下注射胰島素，原則是維持術(shù)晨最佳血糖。 婦科/泌尿系統(tǒng)用藥 1.腎臟藥物 （1）常用：骨化三醇，阿法骨化醇，腎臟維生素，鐵，促紅細(xì)胞生成素等。 （2）治療：可以繼續(xù)使用直到手術(shù)當(dāng)天 2.前列腺藥物 （1）常用：特拉唑嗪，坦洛新等 （2）治療：可以繼續(xù)使用直到手術(shù)當(dāng)天 3.激素藥物 （1）常用：潑尼松，甲基潑尼松龍，孕酮，雌二醇等 （2）治療：可以繼續(xù)使用直到手術(shù)當(dāng)天 4.口服避孕藥 （1）可以繼續(xù)使用直到手術(shù)當(dāng)天 中草藥 1.手術(shù)前至少一周停用所有中草藥 2.重要說(shuō)明：這些草藥的藥效學(xué)或藥代動(dòng)力學(xué)可直接或間接引起多種并發(fā)癥，例如紫錐菊可引起免疫抑制，大蒜，銀杏和人參容易引起出血，麻黃，天鵝絨心血管不穩(wěn)定，人參引起低血糖癥；間接作用是由于與西藥的相互作用引起的，例如卡瓦和鼠尾草增強(qiáng)了麻醉劑的鎮(zhèn)靜作用，并延長(zhǎng)了麻醉時(shí)間。圍手術(shù)期使用圣約翰草。藥物代謝增加。 止痛藥 1.阿片類鎮(zhèn)痛藥 （1）常用：曲馬多，鹽酸羥考酮，對(duì)乙酰氨基酚膠囊，美沙酮等 （2）處理：應(yīng)繼續(xù)使用至手術(shù)早晨無(wú)一例外 2.非甾體類抗炎藥 （1）常用：布洛芬，萘普生等 （2）治療：擇期手術(shù)至少停5天 3.丁丙諾啡 （1）治療：在進(jìn)行任何擇期手術(shù)之前，應(yīng)盡快停止 （2）重要說(shuō)明：手術(shù)前5天內(nèi)使用該藥會(huì)導(dǎo)致阿片類鎮(zhèn)痛作用無(wú)效 維生素/營(yíng)養(yǎng)藥物 治療：對(duì)于非處方維生素，除含有維生素E的制劑外，應(yīng)在手術(shù)前1周停用藥物 |
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