卒中后，失眠治療很重要！

作者：侶行家

來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。腦血管病是致殘率很高的疾病，據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有 3/4 不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占 40%。

失眠是卒中患者的一種常見癥狀。國內(nèi)相關(guān)報道顯示，卒中伴有失眠者占 57.9% [1]，與國外報道相近，遠高于普通人群的發(fā)病率（9.0%~12.9%）[2]。

失眠可加重卒中患者的軀體癥狀，增加發(fā)生其他精神神經(jīng)癥狀的風(fēng)險，進而影響康復(fù)過程，降低患者的生活質(zhì)量。因此卒中相關(guān)失眠的防治具有非常重要的意義。

腦卒中后失眠的發(fā)病原因

1、腦卒中患者發(fā)生失眠可能與其發(fā)生部位有關(guān)。

2、一些疾病因素如神經(jīng)衰弱、抑郁癥、焦慮癥或其他精神疾病等加重了失眠。

3、腦卒中患者的一些心理因素如焦慮、抑郁等也會嚴(yán)重影響到睡眠質(zhì)量。

4、大量多巴胺和乙酰膽堿類藥物的應(yīng)用也可以影響睡眠質(zhì)量。

卒中相關(guān)失眠的治療

治療卒中伴發(fā)的失眠，首先要通過了解患者的睡眠史、用藥情況、心理狀況及多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果，明確失眠是由卒中本身引起的，還是由相關(guān)治療藥物的副作用或伴發(fā)的其他精神障礙引起的。

治療失眠應(yīng)當(dāng)結(jié)合非藥物治療和藥物治療，并要注意藥物治療對原有疾病的影響，以及與其他治療藥物的相互作用。 

不論腦血管疾病的類型或預(yù)后如何，醫(yī)生均應(yīng)給患者和其家屬高度關(guān)懷，并給予情感支持，對失眠、焦慮、抑郁、易激惹等癥狀，應(yīng)根據(jù)不同癥狀選用精神藥物。

因腦血管疾病患者可以耐受的藥量低，起始劑量一定要小，增量要慢，治療量要低，并應(yīng)嚴(yán)密觀察和及時處理不良反應(yīng)。

根據(jù)指南[4]，治療卒中失眠的藥物有：苯二氮卓類藥、非苯二氮卓類藥、選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。這些藥在使用前，必須要讓患考知情藥物的療效、可能的不良反應(yīng)、必須遵醫(yī)囑服藥等情況。

治療藥物的選擇

1、非苯二氮卓類藥

大多數(shù)腦血管疾病患者就診時常以失眠、疲勞為主訴，因而改善睡眠的質(zhì)量是他們首要的迫切需要。卒中失眠必須強調(diào)治療腦血管疾病，一般失眠會隨之好轉(zhuǎn)。但有時尚需鎮(zhèn)靜催眠藥作為輔助治療。非苯二氮卓類藥因其安全性好作為首選。

1）唑吡坦：有很強的睡眠誘導(dǎo)作用。作用快，服藥后 30 分鐘起作用，是短效鎮(zhèn)靜催眠藥物。

2）佐匹克隆：為短效鎮(zhèn)靜催眠藥。適用于緩解卒中失眠癥患者的入睡困難，夜間易醒或早醒等癥狀。

3）右旋佐匹克隆：可以增加卒中失眠患者的睡眠時間，減少夜間覺醒和早醒次數(shù)。本藥起效較快，并能維持整夜睡眠，服藥后獲效者可長期使用[5]。

4）扎來普隆：卒中失眠癥患者的主要表現(xiàn)為入睡困難，而扎來普隆半衰期短，起效快，能縮短入睡時間，適用于卒中失眠癥患者入眠困難的短期治療。

2、苯二氮卓類藥

苯二氮卓類藥起效快、療效可靠，常用于急性期短程使用拮抗焦慮和改善失眠。可適當(dāng)選用三唑侖、咪達唑侖等短效藥。避免使用勞拉西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮等中、長效藥，以避免夜間呼吸抑制及白天殘留作用發(fā)生。要注意停藥反應(yīng)，特別是失眠反跳。

3、褪黑素受體激動劑

雷美替胺（Ramelteon）通過對中樞松果體的褪黑素能系統(tǒng)受體激動作用，有效縮短卒中失眠患者 入睡的時間，增加總的睡眠時間，提高睡眠效率。對次日工作、 學(xué)習(xí)的負面影響較小，停藥后的癥狀復(fù)發(fā)或惡化率也很低。

4、抗抑郁藥

很多抗抑郁藥同時具有抗焦慮、改善睡眠作用。而且卒中的患者常伴發(fā)抑郁癥狀，尤其在慢性病程中并發(fā)抑郁的概率較高，因此在治療時應(yīng)充分評估病情，如存在抑郁癥狀，可考慮抗抑郁治療。臨床常用抗抑郁藥有：

1）SSRI：我國常用 6 種藥物，分別是氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和左旋西酞普蘭。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠和性功能障礙。禁與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）并用。

2）去甲腎上腺素能和特異性 5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）：代表藥物為米氮平，具有鎮(zhèn)靜作用，對伴焦慮的失眠患者有效。米氮平對改善腦血管疾病患者的睡眠障礙與帕羅西汀療效相當(dāng)，尤其對入睡困難改善明顯，而且起效較快。胃腸道反應(yīng)、口干、嗜睡等不良反應(yīng)較輕，但引起肥胖。

3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）：鹽酸文拉法辛的活性代謝物是神經(jīng)系統(tǒng) 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取的強抑制劑，能使突觸間隙中這兩種單胺遞質(zhì)濃度增高而發(fā)揮其抗抑郁及抗焦慮作用，可用于治療卒中失眠癥。起效較快，但高血壓者慎用。

4）5-HT2受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）：代表藥物為曲唑酮，是有效的抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥。可有效改善卒中失眠患者的焦慮和失眠等癥狀。

5）三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）和 MAOI：某些三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑既有抗抑郁作用，也有抗焦慮作用、鎮(zhèn)靜作用，但因其不良反應(yīng)較重，不建議用于卒中失眠、焦慮、抑郁患者。

用藥注意事項

1、藥物相互作用

如抗焦慮/抑郁藥物對 3A4、2D6 酶有抑制作用，可能升高維拉帕米、普萘洛爾等藥物濃度，合用時應(yīng)監(jiān)測后者的藥物濃度。應(yīng)盡量選擇藥物相互作用少的藥物如舍曲林及西酞普蘭。

2、QT 間期，應(yīng)注意藥物對 QT 間期的影響

丙吡胺與精神活性藥物合用時，間期增加的風(fēng)險增加。

3、體位性低血壓

精神活性藥物包括抗焦慮/抑郁藥物有體位性低血壓的副作用，尤其作用于去甲腎上腺素受體的藥物比較明顯。體位性低血壓對于肥厚性心肌病的就診者來說尤其危險。

4、藥物半衰期

內(nèi)科就診者由于某些情況可能會突然停藥，半衰期長的藥物如伏氟沙明較少產(chǎn)生停藥反應(yīng)。對于呼吸疾病就診者，苯二氮卓類藥不作為一線鎮(zhèn)靜催眠藥物，這類藥物降低呼吸動力，影響肺功能，降低運動耐力。SSRI 類藥物（舍曲林）和丁螺環(huán)酮能降低就診者失眠問題和原發(fā)性失眠癥狀并改善運動耐力。

5、卒中相關(guān)其他精神癥狀的藥物治療

易怒煩躁可考慮小劑量非典型抗精神病藥如奧氮平、喹硫平等。

抑郁可選用：SSRI（如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普蘭等）其他的新型抗抑郁藥（如文拉法辛、米氮平等），一般不宜用TCA。

幻覺妄想可選用抗精神病藥。

對腦血管病所致癡呆可使用益智藥，但療效欠理想。

參考文獻：

[1] 張曉玲，官俏兵。腦卒中患者的失眠問題調(diào)查[J].中華神經(jīng)科雜志，2005,38（5）：324-325.

[2] Leppavuori T, Pohjasvaara R, Vataja M, et al. Insomnia in Ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis,2002,14:90-97.

[3] 楊柳。腦卒中失眠患者影響因素調(diào)查及護理干預(yù)[J].現(xiàn)代護理，2013,29（23）：151-152.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會。中國失眠防治指南[M].2012,137-138.

[5] 徐連營，周夏。右佐匹克隆治療卒中后失眠癥臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011,14（13）：73-74.