李士懋：表證的特征是什么？

李士懋：表證的特征是什么？
劉觀濤按：
誰能對中醫(yī)界“約定俗成的說法”進(jìn)行獨(dú)立思考，提出振聾發(fā)聵的“辨證論治之新說”呢？
很多年前，當(dāng)我第一次讀到李士懋教授對《傷寒論》第1條的獨(dú)立解讀時(shí)，“我和我的小伙伴們都驚呆了”！
《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?br>李士懋教授對仲景原文，幾乎逐字逐句提出疑問并給出獨(dú)立推論：
一定“脈浮”嗎？——什么時(shí)候脈浮？什么時(shí)候脈不??？
一定“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”嗎？——什么時(shí)候頭項(xiàng)強(qiáng)痛？什么時(shí)候脈頭項(xiàng)強(qiáng)痛？
一定“惡寒”嗎？——什么時(shí)候惡寒？什么時(shí)候脈惡寒？
最后，李士懋教授給出了清晰量化、操作性強(qiáng)的辨證標(biāo)準(zhǔn)：
……只要具備了上述四個(gè)特點(diǎn)的惡風(fēng)寒一癥，又有脈緊，兩項(xiàng)具備，即可診為太陽傷寒表證。若兼見發(fā)熱、頭身痛、無汗三癥，則診斷太陽表實(shí)證的條件更加完備。至于其他或然之癥，則非必見。
李士懋教授僅僅在談太陽病嗎？
不！
李老是對中醫(yī)學(xué)的“表里大法”進(jìn)行細(xì)審。
因?yàn)椤胺潜砑蠢铩保灾恍鑼Α氨碜C”界定清楚，“里證”自然也就容易辨析。
那么，李士懋教授如何細(xì)審我們熟視無睹的“表證”？又提出哪些讓臨床醫(yī)生們振聾發(fā)聵的新說？
請看李士懋教授親自撰寫的文字：
表證的特征是什么？
風(fēng)寒襲表則為太陽表證，《傷寒論》云：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！碑?dāng)然，太陽病又分太陽中風(fēng)之表虛證與太陽傷寒的表實(shí)證。太陽中風(fēng)于桂枝湯為發(fā)汗劑的商榷中已論之，此處著重論太陽傷寒。
寒邪襲表之太陽表實(shí)證，脈浮嗎？征之于臨床，太陽傷寒初起脈并不浮，因寒主收引，寒主凝泣，氣血收引凝泣，脈是浮不起來的，反而脈見沉，沉且拘緊。景岳云：“其有寒邪外感，陽為陰蔽，脈見沉緊而數(shù)及有頭痛身熱等證者，正屬邪表，不得以沉為里也?！薄端脑\抉微》曰：“表寒重者，陽氣不能外達(dá)，脈必先見沉緊?！庇衷疲骸柏M有寒閉腠理，營衛(wèi)兩郁，脈有不見沉者乎?！彼?，陰邪襲表的表證，脈并不浮，不能以脈浮作為表證的診斷依據(jù)。待寒邪化熱，熱淫于外時(shí)，脈方漸浮、漸大，迺至脈洪。
太陽傷寒初起頭痛嗎？項(xiàng)強(qiáng)嗎？可以出現(xiàn)頭痛項(xiàng)強(qiáng)，但也可以不見頭痛項(xiàng)強(qiáng)。而且，既使出現(xiàn)頭痛項(xiàng)強(qiáng)，也不能僅據(jù)此而斷為太陽表寒，因頭痛項(xiàng)強(qiáng)很多原因都可引起。
那么，太陽表寒證的主要特征是什么？是惡寒與脈緊。仲景于《傷寒論·3條》云：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒。”仲景說得非?？隙?，惡寒是太陽表證的必見之證。第121條：“太陽病，當(dāng)惡寒?！痹俅握f明惡寒是太陽表證的當(dāng)然之證。134條：“而反惡寒者，表未解也?！碧柋碜C解否？其判斷標(biāo)志是惡寒是否存在，有惡寒，就有表。160條：“汗吐下后，惡寒者，表未解也。”病已迭經(jīng)汗吐下多種方法的治療，表證解否？判斷標(biāo)志仍然是惡寒。所以，惡寒是判斷表證存在與否的主要依據(jù)，不論是始發(fā)還是歷經(jīng)數(shù)日、數(shù)十日；不論是否屢經(jīng)誤治，本當(dāng)轉(zhuǎn)為壞病，其表證是否尚在，皆依惡寒在否而斷。
但是，惡風(fēng)寒亦非表證所特有，白虎湯證，當(dāng)熱汗傷陽時(shí)，可在壯熱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)背微惡寒；火郁證，陽氣郁而不達(dá)可惡寒；陽虛之人也可惡寒；東垣的氣虛賊火內(nèi)熾，也可見類似外感病的惡寒表現(xiàn)，故東垣有《內(nèi)傷外感辨惑論》之辨。當(dāng)然，不能把這些惡寒統(tǒng)屬于表證而汗之。表證的惡風(fēng)寒，尚須具備以下四個(gè)特點(diǎn)：
第一：初起即見。表證一開始，最早出現(xiàn)的癥狀就是惡風(fēng)寒。若在疾病演變過程中，由于陽傷或陽郁等原因，中途出現(xiàn)的惡風(fēng)寒，則不屬表證的惡風(fēng)寒。表證的惡風(fēng)寒，必須初起即見。
當(dāng)然，表證的惡風(fēng)寒，程度上可有很大差別。重者可寒戰(zhàn)，輕者略覺身有拘束之感，或怕縫隙之風(fēng)，或僅背微惡寒，甚至有的因癥狀輕微，不大在意而忽略之。惡寒的持續(xù)時(shí)間，短者可不足半小時(shí)，長者可達(dá)數(shù)日或數(shù)十日不解。
第二：寒熱并見。除虛人外感可惡寒不伴發(fā)熱外，凡屬表實(shí)證者，皆寒熱并見，當(dāng)然，熱的程度可有很大差別。
必須說明，中醫(yī)所說的熱，是特定的病理反映，如口渴、煩燥、身熱、溲赤、便結(jié)或下利臭穢、舌紅苔黃、脈數(shù)急等癥。其體溫可高，可不高。而西醫(yī)所說的熱，是以體溫高為唯一標(biāo)志。二者表現(xiàn)雖有重疊，但不能混淆等同。我所以說明這一點(diǎn)，是因?yàn)橥灰婓w溫高就診為熱證而用寒涼藥，易誤診誤治。我就有此教訓(xùn)，故不得不說明之。當(dāng)然，外感發(fā)熱，一般都有程度不同的體溫升高。
第三：持續(xù)不斷。只要表證不除，惡寒就不解，故曰“有一分惡寒有一分表”，惡寒伴隨表證的始終。若表證已解或內(nèi)傳，惡寒也就不存在了。常見有外感表證的病人，惡寒、發(fā)熱、自汗往復(fù)交替出現(xiàn)，如瘧狀。如瘧者，非瘧也，瘧之寒熱，特點(diǎn)是先寒后熱，或但熱不寒，而太陽表證是寒熱并見，所以非瘧。但畢竟惡寒未解，故仍屬表證，如《傷寒論》之三小汗法。

少陽證雖往來寒熱，然少陽證之惡寒卻非表證。少陽證的本質(zhì)是半虛半實(shí)證。“血弱氣盡”，為少陽之半虛的一面；“腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，則是少陽證半實(shí)的一面，所以少陽證為半虛半實(shí)證。少陽主樞，為陽經(jīng)之樞，是陰陽出入之樞，出則三陽，入則三陰，少陽位居陰陽之交界處，故少陽證又屬半陰半陽證?！秱摗?48條》雖云少陽證“必有表，復(fù)有里”，“此為半在里半在外也”。此處所云之表里，乃表為陽、里為陰，半表半里，亦即半陰半陽之意。致于少陽證往來寒熱之意，亦非表證的表陽閉郁之惡寒，而是邪結(jié)脅下，乃少陽經(jīng)之分野?！靶罢粻帯倍鴲汉?。正已虛，不足以驅(qū)邪外出；邪雖入，因有正氣與之相拒而不能深傳，故邪正交爭，相互拉鋸，正蓄而強(qiáng)，出與邪爭則熱；邪勝正卻則惡寒，正邪相拒相爭而成往來寒熱。此寒，并非表證。邪不在表，而是邪結(jié)少陽。若果系表證，何以少陽禁汗？若少陽果有表證，何以又有太少合病之柴胡桂枝湯證？可見，此寒非表，少陽之半表半里，實(shí)為半陰半陽之意。
第四：伴有其他表證。在惡風(fēng)寒的同時(shí)，伴發(fā)熱、無汗、頭身痛等癥，其他如鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、咽痛、嘔惡等，則為或然之癥。非必皆見。
太陽表實(shí)的第二個(gè)特點(diǎn)是脈緊。因寒主收引凝泣，血脈收引而拘緊。致于脈浮否，卻未必，因寒為陰邪，其性沉降，脈非但不浮，竟多見沉?！秱摗返?條：“脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！边@里強(qiáng)調(diào)太陽傷寒應(yīng)脈緊，而未言脈浮。
只要具備了上述四個(gè)特點(diǎn)的惡風(fēng)寒一癥，又有脈緊，兩項(xiàng)具備，即可診為太陽傷寒表證。若兼見發(fā)熱、頭身痛、無汗三癥，則診斷太陽表實(shí)證的條件更加完備。至于其他或然之癥，則非必見。
我所以不厭其詳?shù)刂v太陽表證的特點(diǎn)，一是這直接關(guān)系到發(fā)汗法的臨床應(yīng)用。二是因臨床常發(fā)生誤判誤治，或與西醫(yī)的上感或過敏性鼻炎等相混淆。常見病人自述感冒了，或曰經(jīng)常感冒，有的連續(xù)三五年，天天服感冒藥，皆因未能嚴(yán)格把握太陽表實(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵兩條就是惡寒與脈緊。
寒邪襲表者，當(dāng)予麻黃湯及其類方治之，發(fā)汗祛邪解表。
表證的“全病機(jī)”分析
一般僅籠統(tǒng)地講，外邪襲表所引起的病證，即為表證。
外邪，當(dāng)然是指六淫，即風(fēng)寒暑濕燥火。六淫依其屬性，分陽邪與陰邪，寒濕屬陰邪，風(fēng)暑燥火屬陽邪。陽邪引發(fā)溫病，而溫病忌汗，自非狹義汗法所宜。所以，適宜狹義汗法所治的表證，是指陰邪所引起的表證而言。
寒為陰邪，寒邪襲人從肌表而入。寒多兼風(fēng)，寒邪襲表，多與風(fēng)邪相兼而入。風(fēng)雖為陽邪，與溫邪相合則為風(fēng)溫，屬陽邪；與寒相合，則為風(fēng)寒，屬陰邪。
1、寒邪襲表
（具體見上段文字）
2、濕傷于表
濕屬陰邪，亦可傷表。對于濕邪為患的病變，薛生白《濕熱病篇》論之最詳，特別是對濕熱證，條分縷析，極為詳盡。
薛氏與葉氏齊名。葉氏對溫?zé)犷悳夭?，?chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證論體系；薛氏對濕熱類溫病，創(chuàng)立了正局與變局辨證論治理論體系。薛氏與葉氏，共為溫病學(xué)的奠基人。惜薛氏對正局與變局的理論體系論述不夠醒目，令人難于了然，故后人絕少提及，幾致湮滅，反倒將吳鞠通的三焦辨證，當(dāng)成了濕熱類溫病的辨證論治體系。如今皆云溫病學(xué)的辨證論治體系是葉氏的衛(wèi)氣營血辨證與吳氏的三焦辨證，而薛氏的正局與變局辨證體系，竟無人提及，仿佛天下人皆知有李公子，而不知有李闖王。實(shí)則吳瑭的三焦辨證，算不上一個(gè)完整的辨證論治體系。理由詳見拙著《溫病求索》，此不復(fù)贅。
薛氏云：“濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異?！泵鞔_了外感初起，傷寒、溫病、濕溫乃三綱鼎立。傷寒之太陽病，“以太陽為寒水之府，主一身之表，風(fēng)寒必自表入，故屬太陽。”“溫病乃少陰太陽同病……少陰不藏，木火內(nèi)燔，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)，故為溫病?！薄皾駸嶙C，乃先有內(nèi)濕，易招至外濕?！闭缪κ纤疲骸皾駸嶙C，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲?！弊宰⒅性唬骸笆紣汉?，陽為濕遏而惡寒，終非若寒傷于表之惡寒?！薄叭凰票碚?，乃太陰陽明之表，太陰之表四肢也；陽明之表肌肉也，胸中也?！?br> 濕邪傷表，薛氏分為陰濕傷表與陽濕傷表兩種類型。
《濕熱病篇·第2條》為陰濕傷表，曰：“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者去羌活?！毖κ纤兄T藥，并無方名，意在列舉數(shù)藥，示人以法，臨證可靈活加減變化。為應(yīng)用方便，筆者稱之謂陰濕傷表方。

陰濕，即濕未化熱，與寒濕近。寒濕郁遏表而惡寒無汗、頭身痛重，脈當(dāng)沉緊而濡、或弦濡或濡緩，苔當(dāng)白或白膩，癥當(dāng)兼胸痞。具上述特征的表證，即屬陰濕傷表。惡寒無汗、頭身痛、脈緊，是寒邪襲表的表現(xiàn)；身重、胸痞、脈濡、苔白或膩，是夾濕的表現(xiàn)。所以陰邪傷表，實(shí)為寒與濕相合襲表。治當(dāng)散寒化濕解表。薛氏之陰濕傷表方，香薷、羌活、蒼術(shù)皮、藿香，皆散寒化濕解表；薄荷、牛蒡泄衛(wèi)透表。《金匱》：“濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！狈?，“覆取微似汗。”“病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可予麻黃杏仁薏苡甘草湯?！薄皽胤形⒑?，避風(fēng)。”其他如羌活勝濕湯、藿香正氣散、十神湯、香薷飲、神術(shù)散等，亦可酌而用之。陰濕在表，法當(dāng)汗出而解，只宜微汗，不可大汗。仲景云：“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也?！蔽⑽⑺朴拐?，亦即正汗也。
《濕熱病篇·第3條》為陽濕傷表，即濕已有化熱之勢，與濕未化熱之陰濕相對而言。曰：“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮。”自注云：“此條外候與上條同，惟汗出獨(dú)異，更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽明之表。而即清胃之熱者，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳。此乃陽濕傷表之候?！贝藯l亦無方名，筆者稱之謂陽濕傷表方。
濕傷于表，自然不同于傷寒之太陽表實(shí)證。傷寒之太陽表實(shí)，因太陽主一身之表，風(fēng)寒必自表入，寒遏衛(wèi)陽，故惡寒發(fā)熱、無汗、頭身痛、脈緊，當(dāng)辛溫發(fā)汗而解。濕邪傷表，是內(nèi)外合邪，先有內(nèi)濕，方招致外濕，且濕性粘滯，故不同于傷寒之辛溫發(fā)汗可解。若大汗出，濕必不除，當(dāng)芳化滲利內(nèi)濕，兼辛散疏化外濕，表里合治，微微似汗出者，風(fēng)濕俱去。
3、陰邪外襲肌肉、經(jīng)脈、筋骨
人體之表，并不僅僅指皮毛，也有深淺層次的不同?！鹅`樞·邪客》：“內(nèi)有陰陽，外亦有陰陽。在內(nèi)者，五臟為陰，六腑為陽；在外者，筋骨為陰，皮膚為陽?！笨梢娙梭w之里有陰陽，人體之外亦有淺深陰陽的層次不同。人體的外層，大約可分為皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)、血脈、筋、骨，六個(gè)層次。
邪襲肌表皮毛，引起惡寒、發(fā)熱、無汗、疼痛等表證者，主要為寒邪，或寒夾風(fēng)而外襲，當(dāng)辛溫發(fā)汗，主以麻黃湯類方。若太陽表虛，主以桂枝湯類方。邪襲肌肉，若因于濕者，主要表現(xiàn)為肌肉、四肢的痠、沉、脹、僵，可伴有惡寒、發(fā)熱、疼痛、自汗、胸痞、首如裹等。因濕邪外襲，先有內(nèi)濕，易招至外濕。胃主肌肉、脾主四肢，故多肌肉四肢之見證。法當(dāng)化濕解表，令其微微汗出，風(fēng)濕俱去。若風(fēng)客肌肉，即太陽中風(fēng)，見汗出惡寒，發(fā)熱頭痛，脈浮緩，主以桂枝湯，解肌發(fā)汗。桂枝湯不言解表發(fā)汗，而言解肌發(fā)汗，因太陽中風(fēng)實(shí)為虛人外感，先有正氣不足，又遭風(fēng)邪外邪。因其正虛，外邪可不經(jīng)表之第一層，而直入表之第二層，即肌肉，出現(xiàn)太陽表虛證。若陰邪客于表之第三層，則經(jīng)絡(luò)、血脈不通，不通則痛，沿經(jīng)絡(luò)血脈循行部位而寒痛，可伴僵、麻、痠、沉、痺、攣、痿等，當(dāng)辛溫發(fā)汗通經(jīng)，或加扶陽、活血之品。薛生白《濕熱病篇?第4條》：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中，宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。”這就是濕侵于表，但不在表之一二層，而在第三四層的經(jīng)脈。濕在經(jīng)脈，經(jīng)脈不通而可寒痛、痠、沉、痺、攣、僵、痿等。薛氏未列舉痠沉、痛脹、僵麻、痺痿等癥，而獨(dú)言成痙。概濕侵經(jīng)脈，氣血不通。痙乃筋之病，筋之柔，須陽氣之溫煦，陰血之濡潤。今濕侵經(jīng)絡(luò)脈隧，氣血不通，筋失溫養(yǎng)，故拘急而痙。痙雖與僵麻、痠脹、痺痿不同，但其理一也，皆須化濕疏風(fēng)通經(jīng)。若邪襲筋骨，則筋骨寒痛，可伴活動(dòng)障礙、感覺障礙、氣血循行障礙等。邪氣之所以能夠深入到表的第五層、六層，必因正虛，邪方能深入。
外邪客于體表，不管其層次或深或淺，或新或久，只要有外邪，總要驅(qū)邪外出，所以汗法一概適用。應(yīng)用汗法時(shí)，有正虛者須扶正，有兼邪者須統(tǒng)籌其兼邪。若陽邪所客，兼有陰邪外襲者，則祛其陽邪之時(shí)，兼散陰邪。如暑兼寒者，當(dāng)清暑散寒；燥兼寒者，當(dāng)潤燥散寒；火熱兼寒者，俗稱寒包火，當(dāng)散寒清火透熱；若氣機(jī)逆亂兼陰邪外襲者，當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，兼以散寒。若內(nèi)生之痰飲、瘀血兼陰邪外襲者，則活血滌痰化飲兼以散寒。相兼諸證，要權(quán)衡輕重緩急，恰當(dāng)處措。