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醫家～鐘定波老先生 的臨證醫案 鐘定波 出生中醫世家，自幼耳濡目染中醫之道，1959年入讀廣州中醫學院（現廣州中醫藥大學）
畢業先在國內基層從事中醫工作，于20世紀80年代末赴美國舊金山繼續從事中醫門診，積累了豐富的臨床經驗和醫案故事 豈能以此辨寒熱 如何辨別表證的風寒與風熱？ 中醫內科學教材有云：“發熱重，惡寒輕，此為風熱；惡寒重，發熱輕，此為風寒。”以發熱與惡寒的孰輕孰重來辨別表證的風寒與風熱，首見于“文化大革命”時期出版的《新編中醫學概要》。 這一說法，在以后的數十年間被各種中醫教材廣泛引用。 風寒與風熱的辨證是中醫的基礎知識，這一概念若不澄清，必定影響中醫的臨床效果。 所謂表證，乃是指疾病初起，病邪在表，病位較淺，病情較輕。《傷寒論》謂之太陽病，溫病學中謂之病在上焦，邪犯肺衛。太陽病包括傷寒與中風，為風寒所引起。溫病始犯肺衛，為風熱( 風溫) 所致。 《傷寒論》曰：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”又曰：“太陽病，發熱汗出惡風，脈緩者名為中風……太陽病，或已發熱或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒。”此太陽病所指中風、傷寒，乃屬風寒表證。風寒在表有惡寒(或惡風），有發熱(或未發熱)。條文以不必需的形式來描述發熱，可知仲景沒有把發熱當作主要癥狀來辨證，也沒有把發熱與惡寒作輕重比較，只強調太陽病必具備惡寒一癥。而發熱一癥對外感風寒并無特異的診斷意義。所以然者，發熱乃寒邪閉表、邪正交爭的一種積極的抗病的表現，由于人體體質的強弱以及邪氣的盛衰不同，寒邪犯表之后，可以不發熱.或延后發熱，微熱或高熱都可能出現。 譬如，體質虛弱，無力抗邪，而邪氣又不凌厲的情況下，外感風寒常常是以惡寒項強、體痛脈浮的體征出現，而發熱一癥，可以始終不見。但若體質壯實，邪氣強悍，則寒邪犯表，邪正交爭激烈，可以引起惡寒體痛而高熱，其發熱的癥狀常明顯地重于惡寒。若以惡寒、發熱的孰輕孰重來分辨寒熱，其辨證的結果常是錯誤的。 再者，在疾病的發展進程中，外感風寒表證也會出現惡寒發熱、熱多寒少的癥狀。如《傷寒論》曰：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝麻黃各半湯。” 若按《新編中醫學概要》標準辨證，此發熱惡寒，熱多寒少，應是風熱表證。但實際上，此是外感風寒，表邪不解，陽氣怫郁不伸所引起的發熱。其發熱的原因正是風寒閉表，而不是外感風熱，故仲景仍用祛寒解表法，予辛溫之桂枝麻黃各半湯。 因此，風寒表證( 包括傷寒、中風)的辨證要點應以脈浮(浮緊或浮緩)、頭項強痛(或體痛)而惡寒(或惡風)為妥。 《靈樞·論疾診尺篇》曰：“尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也。” 《傷寒論·太陽篇》曰：“太陽病.發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”因此，風熱表證應該是：發熱，或尺膚熱(身熱)，不惡意而渴，脈盛躁。 溫病學家吳瑭對外感風熱的解析更為詳細，《溫病條辨》云：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”脈不緩不緊，顯然不是太陽傷寒或中風之脈象。外邪屬溫熱，邪氣犯肺衛，血脈為之奔騰，故脈動數或盛躁。邪犯手太陰，則兩寸脈獨大而咳。風溫為熱邪，熱邪傷人，易動陰津，故口渴是必然的，但風熱初起，邪氣輕淺，未動陰津，口不渴是短暫的，與太陽傷寒的“口中和”，自始至終不口渴是不同的。太陽中風發熱汗出，此是表虛，營衛不和，腠理自開所致，故發熱汗出而不渴；風溫身熱汗出，乃熱邪迫津液外泄，故身熱汗出而口渴。 仲景認為 “不惡寒者為溫病”，吳瑭則認為”太陽之為病……微惡風寒”。臨床所見，溫病初起，也有微惡風寒的。 所以然者，風熱外襲，風乃先行，故風熱之始，可見微惡風寒。但瞬間即逝，熱隨風至，惡寒即罷，不像太陽傷寒中風，惡寒貫穿整個表證過程，必待表解，惡寒方罷。而溫的惡寒雖去，但病未解。 相反，惡寒一去，則病方興未艾。因此，仲景云溫病不惡寒是從大處著墨，吳瑭云溫病微惡風寒，是從小處圈點。兩者互相補充，并不矛盾。 所以，綜上所述，風熱表證辨證的要點應該是：發熱或尺膚熱(身熱)，不惡風寒或初起微惡風寒而口渴，脈浮數、動數或盛躁。 寒邪傷人可致發熱，熱邪傷人也可致發熱。 兩者發熱的孰輕孰重，不完全取決于病邪的性質，而邪氣的盛衰與體質的強弱也是重要因素。 若邪正俱盛，則正邪交爭激烈，發熱就重； 若邪盛正衰，正氣無力抗邪，或邪正俱虛、交爭無力，發熱就輕或不發熱。 因此，臨床所見，外感風寒者，若邪正俱盛，則發熱必重； 外感風熱者，若邪正俱虛，則發熱必輕，或不發熱。 所以，以發熱的孰輕孰重來區分外感風寒或風熱是不妥當的。 C先生，40歲，造紙廠廠長。高熱7天，看過西醫，用抗生素、退熱片未能退熱；轉診多位中醫，皆須予銀翹、桑菊、白虎湯之類，罔效。因入夜頭痛難忍，乃邀余出診。 病者高熱40.5攝氏度，面色青，嘔逆，頭痛體痛而惡寒，舌質暗紅，舌苔薄白，脈如轉索。此麻黃湯證也，乃風寒閉表，衛陽被郁所致。處方： 麻黃15克，桂枝15克， 苦杏仁15克，炙甘草7.5克， 生姜25克， 3劑，日服1劑。 囑藥后若汗不出，可再日服2劑，得汗后不可再服。 此是40多年前的事，彼時吾初出茅廬，病者對年輕醫生心存疑慮，乃曰：某老中醫用藥皆乏20余昧，尚不見效，此方數味何濟？余曰；用藥不在多，而在對證，無的放矢，百發不中。吾老祖宗治此病只用4味，此方用了5昧，不算少了。 病者聽說是祖宗秘方，當晚服下1劑，翌晨微汗，嘔逆已止，早上再服1劑，汗大出，發熱已退，頭痛體痛均消失。至此，麻黃湯本不可再服，但患者卻于中午令3劑盡，藥后大汗不止。乃告之以浮小麥、粳米煮粥，取稀汁待冷，頻服汗止。 按： 寒邪閉表，衛陽被郁則發熱。陽氣怫郁愈甚，則發熱愈重。麻黃湯祛風散寒，1劑取效，2劑病已。而諸醫作風熱治以辛涼，卻7天未退熱。是故，以發熱與惡寒的孰輕孰重來辨別風寒或風熱是不可取的。 部分圖片來自網路，如有異議，請聯系本微刪除，謝謝！ |
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