|
劉觀濤按： 1+1=2，您不是一個人閱讀，“經方學堂”永遠和您同行！ 每周二，中醫學苑訂閱號“經方學堂”的固定時間。 經方學堂，精彩的文章與您分享，與熱愛中醫的好友們分享。 “經方學堂”欄目主持：劉觀濤，《中醫師承學堂》叢書主編、微信訂閱號“悅讀中醫”主編。
----------------------------- 讀中醫經典作品的一點體會 北京中醫藥大學 陳明教授 今天我把我學習中醫經典的一些體會舉例給大家來說明。大家不認為我在臺上，你在臺下，其實是講座的交流。下了課也可以做朋友。現在我就開始說說我的體會。 這題目叫做“讀中醫經典作品的一點體會”。咱們學中醫，我也是從學生過來的。上課時學生總是問，說老師你要我們背的經典我們也背了，但還是不知道什么時候用，尤其是《內經》的問題最多。背完了一樣又一樣，也不知怎么使，這是一個問的最多的問題。畢業以后就留意什么了?我看許多學生畢業后成為大夫，他們總想涉獵一些很奇怪的方子。比如這藥治糖尿病也好，治淺表性胃炎也好，說別人沒用過，他發現別人極少使用就把它拿過來，獵奇的心里很強。其實以我臨床體會來看，我覺得最有效、用的最多、最得心應手的是經方。對經方指導意義最大的是內經理論。所以想跟大家在這方面談談，這里面我們說一下《黃帝內經》。因為這內容太多，我就簡單跟大家舉一些例子。《黃帝內經》我們都再熟悉不過了，這個我不用再說了，包括《難經》，都是秦漢以前的一些中醫總結，也是那時候經方派、易經派代表。張仲景寫《傷寒雜病論》就是參考《內經》、《難經》的理論。所以說內經理論的臨床指導意義非常大。 一、《黃帝內經》理論運用例舉 陰陽五行 因為我上傷寒的時候，學生《黃帝內經》已經學過了，所以有些學生就問，《黃帝內經》我學過了還不知道怎么用，問的最多的就是陰陽五行的條文。舉個例子，這條文大家都很熟悉，《素問陰陽應象大論》還有《金匱真言論》都講一些陰陽升降消長的理論，《內經》認為天人是相應的，生活在自然界就應該跟其他動物、植物一樣，不可避免的要受自然界氣候的影響。陰陽有消長變化的規律，人體也有。一年四季有陰陽消長，一天之內也有陰陽消長。你看這段描述的理論，“平旦至日中”就是早上起來到中午。“天之陽，陽中之陽也”，也就這一段陽氣上升最快，達到頂就日中，然后陰氣開始產生，陽氣開始下降。“日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也”，然后“合夜至雞鳴”，陰氣上升最快，然后“天之陰，陰中之陰也”，到半夜12點，陰氣到達頂點。然后陽氣開始產生，下一個循環又開始了。這一段怎么去用?我們常常理解起來很容易，怎么用這東西啊?實際上這講的是陰陽五行交接的一個問題。這里面提到四個點，平旦、日中、合夜、雞鳴，拿現在鐘表來說，半夜零點、早上6點、中午12點、晚上6點，這是四個陰陽交接的關鍵。那在這四個關鍵點里，陰陽交接消長最明顯的轉折點就是子時和午時，也就是說如果陰陽出現不平衡或失衡，最容易在這2點上出現問題，所以往往會導致一些病癥的發生。 咱們光講理論可能太枯燥，我給大家舉個例子，這個不是我的病例，是北京一個名醫的醫案。他治療一個什么病，一個小孩一到中午12點左右就昏厥，就這么個病。她家人很著急。而且這孩子很有時間點，開始不太明顯，后來越來越明顯，而且非常準，上課的老師一看孩子趴到桌上，就說下課吧到點了，正好是12點。你說在家還可以，如果在外面旅游這些是很麻煩的。所以家長很著急，到處檢查，查不出來陽性體征。其實我們都是做門診的，在門診上查不出原因的疾病是非常多的，有的即使查出來可能從形態學方面治療也沒有很好的辦法，還需要調理。所以人家說我們沒有陽性體征，沒法用藥。那這樣吧，到中醫院看看吧！到老中醫這來看病，各方面都正常，你說這怎么辨證？我門唯一抓住的就是時間點的問題，午時就是陰陽交接的一個關鍵點，就像《內經》里講的，這是兩個關鍵點之一。午時說明在陰陽順承上出現了一些變化，因此經驗豐富的老大夫一下子就抓住了這個問題，就像我們值班一樣，接班的沒來，值班的已經走了，空了10分鐘。昏厥就是這個道理。你說《內經》到底有沒用啊，用到臨床上就有用啊，這就叫陰陽氣不相順接啊。實際上張仲景在《傷寒論》337條說過，“凡厥者。陰陽氣不相順接便為厥”，當然原文這個“厥”說的是手足逆冷。我理解張仲景在這里講厥也包括昏厥。《內經》里的厥有昏厥的意思，昏厥也可以陰陽氣不相順接。所以這不相順接的點容易發生在順承、承接的關鍵點上，它在順接陰陽嘛，這陰陽怎么順下去啊？所以我們要找到陰陽順接的樞機，這樞機就在少陽。所以這大夫就給她用小柴胡湯。這個病最后成功治愈。小柴胡湯可以順接陰陽，桂枝湯也可以調節陰陽。也有報道用柴胡桂枝湯來治療的，就是這種有時間點的疾病。這就是《內經》陰陽順接的問題在這里小小的應用。我們就根據這個理論選方子治療。你看中午好多人都要打個盹要不然下午沒精神，哪怕5分鐘，下午精神就來了，為什么這時候睡一下會好點呢？因為這個點正是陰陽交接的時候，你順承陰陽，陰陽平衡了，就有精神了。所以現在陰陽不平衡的時間點往往發生于午時跟子時的比較多。半夜胃脘疼痛，還有凌晨時候出汗，要順接陰陽，用小柴胡湯比較好。 還有一些半夜磨牙的病人，一到半夜12點以后，跟鬧耗子似的，我曾經碰到一個病人磨牙摩去三分之一。他白天不磨啊，到晚上子時就出現這種情況，這些就是陰陽不相順接的表現。當然磨牙是胃熱，我們也要注意，這個半夜磨牙的是個女的，他愛人孩子都睡不著覺。最后就用小柴胡湯加石膏、知母這些，因為我們說上牙是足陽明，下牙是手陽明，如果陽明沒有熱，用小柴胡湯就可以。所以這就是在時間點上的辨證治療，在順接陽明上是有一定道理的。還有一個網癮少年，一上網就幾天幾夜，一睡也是幾天幾夜，生活極不規律，最后出現一到中午就沒精神，我還是給他用小柴胡湯，當然這孩子出汗，我又給他加了桂枝湯。實際上是柴胡桂枝湯，兩個調節陰陽的方子。所以我們能抓住這樞機，是理解了小柴胡湯能和解少陽、和解樞機的特點。我們還可以把它衍伸到更寬的領域里面去，多琢磨一些條文會有無窮的收益。我們引申出來一些時間點氣機失調的問題，小柴胡湯有疏調氣機的作用，同時跟他的膽也有關，它應用的范圍很廣。由于時間關系我不展開這個問題。《內經》的陰陽理論，跟經方結合起來就有一些非常典型的醫案。我們除了讀一些經典，還要讀大量的醫案，尤其是清代的一些醫案，對我們特別有啟發。同時讀醫案還要讀誤案，這是不亞于讀醫案的，多讀醫案會使我們思路寬廣。像這個小兒午時昏厥對我啟發很大，老中醫就是把樸素的理論運用到臨床。我們不要總想著找大家都沒使用過的藥物，很新奇的藥物，而是一定要有理論指導。我所拜訪的這些名醫，他們的理論沒有一個學的不好的。而且《內經》、《傷寒論》念的都很熟。所以這就是理論指導臨床的一些問題。 我還舉個例子，《陰陽應象大論》還有一條，“故清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨”，非常的樸素，可能很好理解。清陽往上即為天，濁陰下沉行成地，地氣往上走形成云，然后再下降到地上來。《黃帝內經》以云雨為例，講陰陽的交感與互根，就是陰陽誰也離不開誰，這就是交感與互根。云要下來需要天陽蒸發地氣才可以，要不你下不來雨啊!這一條就是告訴我們陰陽是互根的。我們在調理陰陽或者補陽補陰時不要忘了對方，張景岳才華特別好，他說“善補陽者必于陰中求陽，陽得陰助則生化無窮”，補陽時加以養陰的藥物，陽氣才容易補上來。同樣的道理，補陰的時候加點升陽的藥，這個陰津就更容易滋生。意思非常好理解，但是你更要運用這道理，比如陰中求陽，我們都知道腎氣丸，都說它補腎氣補陽氣，但實際上它里面滋陰的藥物很多。什么道理呢?這就是從陰中求陽。就像你光補陽不加補陰的藥，這病人可能會上火。廣州沒暖氣，北京有，如果直接烤火的話很干燥，所以暖氣要靠流動的熱水供應，水暖的道理就是陰中求陽。補陽補陰現在還有一個誤區，尤其在冬天，好多病人要求補陽氣，但是如果不科學的補，不講陰陽交感互根的道理，陽氣不一定補的上去。有個病人很有錢，一到冬天，就吃一些補陽的藥，鹿茸這些吃了很多，但吃了后口鼻冒火，原來的癥狀包括性功能方面沒什么改善。他問我開這么好的藥還補不上去，怎么辦。我一看全是補火的，問上火到什么程度?他說：“甭提了，七竅生煙，就這么說吧!我抽煙不用打火機，嘴一張，啪，著了，就這么厲害，滿嘴都是火！”其實這里面就缺一個陰陽交感互補的道理，你起碼加點養陰的藥，你看張仲景滋腎丸補陽氣，他把桂枝、附子量用的很少，而以山茰肉、地黃這些養陰的藥物為主打，就是要陰中求陽。所以腎臟很特殊，我們一般說水火不容，在腎這里就融合的非常好，而且這火是水中之火，越有水火就越旺，后世把這火叫做“龍雷之火”，就是打雷下雨時才看到的火，越下雨火越重，這火是生于水中的。所以你要補腎里邊火，不加養陰藥是火起不起來的。我說這些例子是比較典型的，還有張錫純的《醫學衷中參西錄》，主要觀點是大氣論，講的是“大氣下陷論”，這種情況臨床非常多。我們提的最多的是中氣下陷，小肚子下墜，有時甚至大便稀，拉不干凈還脫肛。我今天上午門診看了3個這樣的病人，前面也有給他補中氣的，補脾氣的。但還是覺得氣短不夠用，老是要深吸一口氣。這實際上就是張錫純講的“大氣下陷癥”。 現在慢性疲勞的病人特別多，作檢查又沒明顯的形態學疾病，所以大夫就說這是“亞健康體質”，到底是健康還是不健康也說不清楚。我的體會是臨床上這類病人用張錫純的升陷湯特別好，這升陷湯一共五味藥，黃芪，知母，桂枝，升麻，柴胡。黃芪，升麻，桂枝，柴胡全是升提的藥，但值得一提的是這里面有知母，什么道理呢?我的體會還是陰中求陽，原來我讀時印象不是很深，但是有一個病例讓我對這個認識加深了。我們下去巡診時看的一個男性患者，中年喪妻，有四個小孩。你說一個男人帶四個小孩，他瞅著孩子問自己，這四個孩子怎么辦？他天天為生計而奔波，所以操勞過度。他感覺呼吸不連續，他給我形容好像頭跟身子不是一個人似的，他指揮不動自己的身體。開始他老講胸中悶，好像咽喉有東西堵塞一樣，氣短不連續，晚上睡覺有時不能平臥，只能半躺著。但是檢查心肺都沒什么問題。他覺得他得癌癥了，我當時看他脈象無力，胸悶、氣短、心慌。因為我搞傷寒，總往傷寒方向想，就給他開桂枝去芍藥湯，我考慮他主要是胸陽不振，去掉陰寒的芍藥。桂枝湯就成變溫陽的藥物了。說實話這方子治療胸悶包括冠心病的初期階段，比如心肌稍微缺血的胸悶都挺好的。但是喝完三劑以后病情沒有減輕，我考慮這是不是一個中氣下陷呢？這病人老說頭跟身子不在一塊，呼吸不連續，需要長呼吸去接這個氣，后來我就給他用張錫純的升陷湯，想讓他趕緊見效。我開升陷湯的時候就把知母去掉了，我想用藥物給他盡快升提起來。喝完一劑病人主動找上門來，他說喝完這藥就堵在嗓子眼了，直往上頂，原來是不連續，現在是頂的蹲下都很困難。我考慮再三，可能是沒加滋陰的知母，就再給他加上了，加上知母以后，第二天我主動去找他，他喝完這一劑后覺得是最平穩的一天，當然還是有一些氣短的現象，但總體是好轉了，前后服一周升陷湯。癥狀基本就消失了。有時錯一味藥就關系到整體的成敗。你看《傷寒論》也是這樣，里面有很多特色配伍，比如說桂枝新加湯里為什么生姜量用這么大啊？溫陽非要用生姜嗎？比生姜效果好的藥太多啦！炙甘草湯里為什么滋陰藥非要用火麻仁？滋陰藥比火麻仁有效的也很多啊！張仲景都是有他的用意的。所以說一藥之差就是差到陰陽互感互根的理論。 張錫純的《醫學衷中參西錄》里有一段對黃帝內經的評價，他說黃芪就相當于把地氣給蒸上去，然后才能下雨，云雨的變化就是陰陽互根的變化。他告訴你陰陽是配對的，你要補別這樣單補，包括我們大寒大熱的病也是這樣。大寒大熱的病你要用一些大熱大寒藥物不一定好，這方面我也有教訓。我治過一個大熱的病，你從哪判斷他熱?他從頭到尾說的都是熱，我心里頭高興了，可見著一個典型的了，我的臨床體會沒幾個典型的病。要不寒熱錯雜，要不虛實互見。他說胃痛，是吃涼的痛還是吃熱的痛，他說吃涼的就疼的厲害，而且拉肚子。大夫一聽高興了，可讓我逮著一個寒證，伸舌頭一看傻眼了，黃苔。你為什么不是白苔呢？你要是白苔我多好辦！臨床就是這樣，哪有那么典型的讓你看到，問著問著就出岔，高興一下又愁眉苦臉一下。當然我們臨床大夫在診斷上體會深，學生說老師診斷上告訴我們熱，他里面一派熱，這人是不是染苔了？我說什么染苔，他就是黃苔，他就是寒熱錯雜！當時我就用大寒的藥物，而且量用的很大，心想這效果一定好。結果第二天病人打電話來，聽不太清，仔細一聽原來聲音沙啞了，幾乎說不出話來。什么原因?這就是寒熱相激。不懂陰陽交感互根的理論，下手太狠了。就像一個燒紅的熱鍋，一對涼水“喳”的一下肯定爛，金破不鳴啊！這就是一個教訓。所以即使見到大熱證的時候，我的體會是在寒涼藥的基礎上也要加一味溫陽的藥，反佐一下。越是熱大、寒大，就越應該注意反佐藥的使用。張仲景這點做的最好了，一味藥之差效果真是差太遠了。這是陰中求陽，還有一些陽中求陰的，像白虎加人參湯證。《傷寒論》里描述的每一條都有口渴，“大煩渴不解”有好多描述。在口渴的前面都給你加上形容詞，喝完水他還不解渴。我講課有點渴，喝完水馬上就不干了。起碼會緩解一段時間，要是現在就下課可能我就不喝水了。但這種人他喝了也不解渴，為什么?他不是一般的陰虛問題，也不是簡單的熱傷陰，只有傷到氣的時候，導致陰不連續，所以他才出現口渴不解的。所以張仲景不是加一般的養陰藥，要加人參，一定要加補氣藥才行。所以氣陰傷得越重，越要加補氣補陽的藥才行。 白虎加人參湯是治療口渴為主的疾病，現在一些糖尿病的典型表現就是口渴，我們再舉一個例子。這是一個2型糖尿病男性患者，他的空腹血糖達到19.5(mmol/l)，口渴，頻繁飲水。每天4000毫升以上，喝水多小便也多，但吃飯正常。他舌質紅少苔，這不就是體內躁熱傷陰的典型表現嗎?我給他用白虎加人參湯，人參比較貴我就給他用黨參代替，而且還加上花粉，麥冬，生地，烏梅這些滋陰藥，開了一周的藥，一般這種慢性病國醫堂都是一周過來調方子。一周后，他口渴減輕不明顯，并愁眉苦臉地把化驗單往桌上一摔，“大夫你瞅瞅比上次還高一點呢”！有些病人病久了自己都會看化驗單，他對這病的了解不亞于你專家教授，網上有關的資料他都收集，而且有時他講的名詞你不一定懂，這種病人不可小看。他說你看我這都多少摩爾了，他起碼很不高興啊。當然你也可以敷衍解釋說才吃一周，恐怕大部分大夫都這樣講。不過這也得找原因，這么多滋陰藥物，還有清熱的石膏、知母應該見效才對的，而且這癥狀很典型：舌紅少苔，白虎加人參湯應該沒跑的，但是為什么口渴減輕的不明顯呢？還是補氣藥加少了，氣少不能化生陰津，我當時用黨參代替貴的藥。病人就說大夫我開始就跟你說了我不怕貴，你總替我省錢，我知道這病省不了錢啊!還有的病人會直接說大夫您直接給我開貴的藥吧！當然我們心中有數，不是貴藥就好，不對證也不行，所以我考慮的還是加補氣藥。第二次用黃芪30克，而且加淮山40克。這次吃完藥后，他剛到門口，我就知道他見好了，因為他笑的特別開心，口渴癥狀解除了。血糖一下從19(mmol/l)降到10(mmol/l)。所以血糖開始高，降的速度相對會快，最后到8，9(mmol/l)就很難弄。又過兩周血糖降到7(mmol/l)以下。后來我給他制丸，量身訂做，這方子就給他固定。現在有些藥行幫我們做丸藥，出差時就帶著，所以病人很高興。好家伙后來給我介紹一大堆1型糖尿病的，他就介紹這方子。我跟他說我可不敢保證這方通治糖尿病，你是白虎加參湯證，別人可能是另外一種情況，所以這就是一些陽中求陰的道理。 我還是特別欣賞張錫純的《醫學衷中參西錄》，它里面的方子確實好用。大家如果感興趣，就要深入透徹的看《醫學衷中參西錄》，而且還要把它的方子在臨床上試一下。張錫純一般滋陰時知母、生地是必備的，另外往往配上補陽氣的黃芪。對陰虛發熱來講效果非常好。所以現在我治療一些有陰虛現象的發熱都給他加黃芪，用陽氣來化生陰津。實際上我們中醫補陰是怎么補呢?一種是直接補陰，一種是間接的補，主要是通過它自身的生化能力，就像給災區捐款。中國地方大，每年都要受災，受災全國人民就會給他捐款，但實際上很被動，你支援了，他用了一陣又沒了，重點是重建家園，自己恢復生產，這是治本。你血虛除了用補血的藥物，還要加補氣的，氣能生血，還要開補腎精的，因為精氣相互化生。這里面都是陰陽交感、陰陽互根的道理。《醫學衷中參西錄》里介紹了好多三個藥物的配對，用來治療陰虛發熱的大病。大家有沒有注意到，為什么廣州下雨比北方多呢? 為什么夏天雨多呢?因為陽氣多的地方，陰津反而充沛，就是這個道理。治病也是這樣，離不開陰陽。這些都是陰陽五行樸素的道理在臨床上的應用。 大家經常在晚上學習的時候想想白天看的東西，琢磨臨床遇到這樣一個病人用這方行不行，下次再遇到要怎樣用，用成功了就是你的最大體會。古人還有好多方子的配五，研究的很透。你看俞昌的清燥救肺湯里面有人參，清燥救肺湯治肺燥，肺燥陰虛他同樣用人參、甘草來益氣。李東垣的當歸補血湯更明顯了，其中重用的不是當歸而是黃芪。而且大于當歸四倍，道理也是氣能生血，陽能生陰的道理。有些貧血的病人你補血是沒有用了，也補不上去，這時候就得另圖他法。我給大家介紹一個病例，是一個再障的28歲小伙子。他全血都有問題，化驗總是不好，有時還要輸血。辨證時確實也是屬于血虛的病人。我給他用四物湯，圣愈湯，八珍湯，十全大補湯，人參養榮湯，但效果一直不好，后來用什么？用四逆湯，少用一些補陰血的藥。開始附子用15克，用的是炮附子，是熟四逆不是生四逆。附子后來用到30克，附子先煎，這個血就升上來了，血色素上來的很快，當然這是嚴重的貧血，貧血越嚴重陰津越少，陽氣的生化能力就越弱。這是我的體會。所以這就是陰陽五行理論在臨床的應用。 臟象 我再說一些臟象，我給大家舉個例子，這個《內經》里面講“肝生于左，肺藏于右”，這個是我講課時學生問的最多的。好多西醫同志對中醫感興趣，他們去讀《黃帝內經》，有時真不理解。有一次開中西醫結合會議，我正好跟一個西醫同仁住一間房。我行李還沒放下，他就問我是不是中醫，我說是啊，北京中醫藥大學的。他說唉呀，中醫不太好學啊！他說有一些糟粕的東西，錯誤知識，你們還在講啊！我說何以言之啊？他說“肝生于左，肺藏于右”，你們《內經》是這么說的，這句話不就是錯誤的嗎？怎么古人寫錯你們還要繼續堅持不改呢，肝哪里在左邊？就是高中生學完生理衛生也知道肝在右邊啊，肺怎么藏右呢，一邊一個嘛！所以你門也該接受一些現代的知識啊！我當時還沒往下說，他就滔滔不絕講個沒完，我真是滿腦子冒火，這人說話怎么這樣呢，素昧平生一見面就抬杠。 我說這個問題我得好好給你說說，中醫在這里講的不是解剖的東西，而是一個功能的狀態。中國古人都是最陽光的，他祭拜天地父母的時候要面向南方，你看房子都是朝陽的，我們買房子也是朝陽的貴，朝陰的就便宜。當人面南的時候，你左側就是東方，右側就是西方。按五行方位，東方是木，木主升；西方是金，金主降。如果對應五臟的話，木是對應肝，金是對應肺。所以木氣主生，就內臟來講肝生于左，是肝氣主升。肺藏于右是講肺氣主降，這實際上講的是肝升肺降的一個氣機循環。人體有好多這種小周天，我們提得最多的是脾胃的升降樞機，脾主升胃主降。心腎相交，心火要下行，腎水要上升，這都是小周天。肝肺之間也是這樣，肝把氣機從左升上去，肺氣必須把他降下來，否則的話就像沒有回路的燈泡。這理論怎么用呢？就是相應的氣機升降問題。在一些氣機郁滯的疾病里確實好用，特別是一些脅痛的病人用這個理論來指導特別好。你看《素問陰陽應象大論》一篇就說“左右者，陰陽之道也”，左右是氣機陰陽升降的道路。拿肝脾來講，實際上就是一個陰陽升降的問題。 有個老太太的病較多，她可不一般，還是張仲景的老鄉，有中醫知識。她得的是什么病呢？脅痛，而且正好是肝區的位置，治療一段時間效果不太好。而且那個疼的地方特別紅，我說你這塊怎么跟別的皮膚不一樣啊？他兒子說我媽天天拿手揪，往外揪這東西。病人包括家屬不經意的說法，我們要辨證，可能就會用上：喜溫喜按是虛啊，象桂枝甘草湯的描述一看就是虛證。這往外揪一般都是實證，跟喜溫喜按相反，她懷疑自己是癌癥，說肯定是肝癌。她兒女比較孝順，說媽你沒事，一點問題都沒有，越說她就越不信，越懷疑。她說肯定是不行了。沒辦法上當地醫院做CT檢查，大夫拿她的片子跟肝癌的片子和她說，這老太太很有學問，相信自己不是肝癌了，說我這不是肝癌，應該是肝硬化吧！反正就是有，要不這么長時間脅痛怎么不好呢！兒女說媽你別老呆家里，國慶節我們上北京轉轉去，10月2日到我這，就講這問題。我看她以前的藥方：消遙散，四逆散，這開的挺規整，人家用的方挺漂亮，她說吃完不是沒效果，但就是不能徹底。這病人疼起來有時晚上睡不著覺，越晚越厲害。有時得吃止痛片才能入睡。如果我們接下來再開四逆散或消遙散，柴胡舒肝散，恐怕跟這些大夫一樣，只能解決部分問題，頂多你把芍藥量用大點，可能止痛效果會好一點，能減輕癥狀。但還是不能徹底解決。我想為什么她這脅痛一直不除，其實大夫的注意力全放肝上了，把肺給丟了，氣機升降需要有個回路，你只疏肝理氣把左邊清潔了，可是右邊卻堵了。這病人正好右脅痛，即使肝氣升上來，肺氣不降同樣解決不了脅痛。這病人大便不好，容易干，而且平常就拉的不太痛快，當然有氣滯的情況，但我想肺與大腸相表里，就更加確定這病人脅痛不愈的關鍵不僅僅是肝氣郁結，還有肺氣不降的問題。我還是用四逆散，不過又加了降肺氣的藥，什么方子呢？《金匱要略》里有個旋覆花湯，是治肝著病的。是說“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱。旋覆花湯主之。”方里有旋覆花，新絳，新絳就是古代拿來染布的染料，現在多用茜草根，茜草是入肝的，還有青蔥，蔥和旋覆花是干什么的？是降肺氣的。大家看張仲景治這病的名字很有意思，他用降肺氣的旋覆花治的是“肝著病”。他沒說治“肺著病”。這實際上是“肝生于左，肺藏于右”的一種具體用法。我就給她用旋覆花湯加瓜蔞，瓜蔞入肺也往下降，往下降就順肺氣，就要給它回路，否則氣機還是打不開。后來給病人留了電話，她回去后給我打電話，一聽聲音就知道她好了，那是非常高興啊！但是當時這病人疑心很重，其實有時勸病人吃藥也是問題。我是這樣，問她知道這是誰的方子嗎？這里有兩個方，有四逆散……“四逆散我知道啊，有柴胡，枳實，芍藥，甘草”，老太太搶著說。你看患者都能背下來了，她知道什么組成。我說還有旋覆花湯，這還是張仲景的方。她說你真有意思，張仲景我知道，我經常去他墓摸那四個羊頭，還拿脅痛部位往上蹭呢！都說摸那四個羊頭能治病。看來這病人什么方法都用了，我又跟她說，煎這藥方不能用自來水，你得用泉水。能不能找到泉水？她說可以，結果還真找到了。其實自來水也行，我這么講就是讓她有喝藥的興趣，否則她不喝你的藥。后來喝完確實馬上好了。她說大夫，我以前老是覺得這里面塞了抹布一樣，我老是想把它揪出來，現在算是舒坦了。后來不得了，她逢人就給我吹，她說北京有一個陳大夫，那才叫中醫，你們喝藥用自來水根本不對，應該用泉水！ 這就是用《內經》理論來指導臨床，很樸素吧，但是很管用。有時我就想這個理論，一個從左，一個從右，如果左右得病不一樣的是不是也可以用這個理論？有一個老太太，開始耳鳴，接著跟媳婦吵架爭執以后，一下子就聾了。一般我們見到這樣的病想的最多就是龍膽瀉肝湯，小柴胡湯，或者六味地黃丸。我開始也是這樣想的，結果一看人家都用了，所以看病人治療經過很重要，這病人左耳還有些聽力，右耳是完全失聰的，而且還有心的癥狀，失眠多夢。如果再用那些清肝火，補腎的方藥，可能效果還是不明顯。我們在臨床碰到耳鳴恐怕都是這樣的，特別難治。我也有一部分耳鳴治不好的，不是中藥沒效，是我們沒找到方法，沒找到解決問題的理論指導，任何問題都有一個解決的辦法，只是我們沒找到而已。當時我給他開了一個溫病條辨的翹荷湯，連翹，薄荷，桔梗，黑梔皮，綠豆皮，香附，木通，還有通氣散的意思，她有堵的現象，老覺得左耳堵，這些藥是干什么的？她實際上是清陽郁滯不利，所以通肺氣也是清陽氣。連翹，桔梗，薄荷都是入肺的。肺中的清陽郁閉了，就在右側出現問題。在清竅上表現了耳聾耳鳴，所以耳朵是最復雜的，五臟相關。后來效果還可以，這也是肺藏于右的理論指導結果。我再舉一些常見的例子，肺“通調水道，下疏膀胱”這個理論很好解釋，肺為水之上源，喝的水到胃后再通過脾的升清到肺，肺通過宣發肅降，一部分宣發到皮膚變為汗；另外一部分肅降到膀胱里隨尿排出，但是由于肅降水液的方面更明顯，所以在《內經》里只講“下輸膀胱”，實際上它包括肺宣發到皮膚的代謝過程，所以我們把肺叫“水之上源”。我們怎么用這個理論治病呢？肺不能通調水道會出現什么情況，比如小便不利就可能發生，包括一些急性腎炎，其實我們治的不是腎，而是肺。通過宣發肺氣來達到利小便的目的，后世總結叫“提壺揭蓋”，這膀胱就是壺，肺就是蓋，如果你把蓋子擰的很緊，下面的壺嘴即使是通暢的也倒不出水來，如果把蓋子打開即使壺嘴很細，倒水也容易。 我接著舉例，這是北京懷柔的患者。北京的病人我總結一下，看病有四部曲。首先在家找藥，吃了就挺過去了，家里不行上藥店吧，藥店買的藥再不行就要找大夫了，但是找西醫的多，到那里就是掛吊瓶了，不管三七二十一先掛上吊針再說，有時病人訴診還沒說完呢，吊瓶已經插上去了。燒還退不下來，最后找中醫吧。現在好多大夫感嘆說麻黃湯、桂枝湯不常用了。是因為開始沒找中醫，早過這階段了。如果初始的話百分之九十我敢說是寒引起的，就是麻黃湯證，桂枝湯證。你看這四部曲他已走了三部了，到你這還能是麻黃湯證嗎，早就變了。原來即使是寒證也變成其它了。病人打完吊針，往往舌苔特別厚，舌頭一伸出來，這不是雪糕嘛！厚的看不到舌底。你再用桂枝湯，麻黃湯，不用清熱的藥物行嗎！不行。所以往往達原飲，三仁湯就上去了。必須用化濕藥，否則這熱藏在濕里根本發不出去。這個病人也是，受寒感冒了，晚上也沒做飯，吃了一碗剩的涼飯，后來就感覺冷，惡寒，家人熬了碗湯，喝完出了汗覺得舒服了。她覺得自己體格還可以，家里找了些藥胡亂吃上了，等到第五天，突然感到渾身發脹，起來一照鏡子，自己不認得自己了，頭、臉、身上都腫了，怎么回事呢？第二天就到我辦公室，我說敢緊化驗去，其實像這樣應該住院。她說你還是先給我開方，我就是住院也吃中藥，有些鐵桿病人就這樣，但是相信你是以取得療效為前提。你開的方好，但沒機會服務病人那也不行，這病人就這樣，穿很厚的衣服，小便還是茶色的，幾乎點滴不下。化驗尿蛋白四個“+”，急性腎炎。一個感冒怎么能引起腎炎？如果按《傷寒論》講就是少陰病，太陽病可以很快傳到少陰病，因為太陽少陰相表里。少陰還有一個臟，心臟。所以感冒也容易引起心臟病，心臟病也怕感冒。這種病人就是趕緊宣肺發汗，用提壺揭蓋法，尤其小便少就用麻黃湯合五苓散，宣發肺氣麻黃湯最好，再合上五苓散加蟬衣，浮萍，白茅根和車前子，麻黃的發汗作用還是值得肯定的，一劑就出汗。只要“開鬼門”，那浮腫肯定會消，就是程度不同而已。結果喝完三劑水就消了，所以中醫治療急性腎炎并不慢。當然后面我就給她變方子，一個多月后，各化驗結果都比較穩固了，如果變成慢性腎炎就麻煩了。這就是提壺揭蓋法，打開肺的蓋子麻黃湯最好，所以談傷寒別只說麻黃湯是治太陽傷寒表實證的，也可以治內傷病啊！你看麻黃湯的組成多精致，麻黃，桂枝，杏仁，甘草，麻黃發汗又平喘，做兩項工作，是主要負責人，后面兩個各分管一項工作，桂枝幫助麻黃發汗。杏仁幫助麻黃平喘肅降肺氣，甘草調和諸藥。就像一個單位，每個人各司其職，所以這叫經方，少一味藥都不行。 治則治法 張仲景開的方子一兩二千年了還是有這么多人用，現在我要是開個方過幾百年，是不是也是經方啊。可能是，也可能不是。如果你開的不怎么樣，不僅不是經方還要遺臭萬年。我碰過一些大夫，開方連頭都不抬，沒有望診，甚至病人是男的女的他可能都不清楚，我就在旁邊站著，病人剛說一個字，他的方子開出來了，開的藥很多，藥鍋要大才可以。這病人說大夫我頭疼，好，柴胡，細辛，羌活，獨活，白芷，白前，刺蒺藜一大堆，我看看兩行。病人說大夫我胃痛，陳皮，半夏，木香，砂仁，白豆蔻又兩行進去了。這病人再說幾個癥狀，滿了，回去吃去吧！你所有癥狀我都給你治，病人走到門口想起來：“大夫我忘了還有腰疼呢！”“你真麻煩也不一次說完”，大夫提筆又寫：桑寄生，川斷，菟絲子，杜仲四味藥又開下去，寫不下了，寫背面吧。最近一個胃痛的病人拿著這方給我分析，我一數，65味藥。我看有溫的，有清的，有補的，我說這我分析不成了，我自認中醫也入門了，但我解釋不了，你還是問那個大夫吧！他說問過了，怎么解釋呢？說水走水路，旱走旱路。好家伙，這種方子能叫經方嗎？這得被后代罵死了。你看《傷寒論》，就說桂枝湯，有辛甘化陽，也有酸甘化陰。桂枝、芍藥，一個調衛，一個合營，一個補陽，一個補陰，后面還跟著一個助手呢，生姜幫助桂枝，大棗幫助芍藥，甘草在中間協調，你看五味藥可以分出好多對藥，桂枝、芍藥一對，生姜、大棗一對；橫著分呢，桂枝、生姜一對，芍藥、大棗又一對；再橫著分，桂枝、生姜、大棗一對，辛甘化陽，芍藥、大棗這一對，酸甘化陰。可以分解出五六對藥來，這就是經方。你說桂枝湯里面能拿掉誰吧？就像人走路，陰陽平衡，你抽掉一條腿就不平衡了，瘸了。所以有人說經方不可加減，當然這話有點絕對，也說明經方組方的嚴謹性。就像我們現在開方，東一下西一下，永遠成不了經方。 所有的小便不利我都用提壺揭蓋法，都用麻黃湯嗎？也不是這意思，小便不利還有其他原因，因為腎虛的問題就不能用麻黃湯，這就要辨證啊！當然麻黃湯也不光治小便不利，還可以治遺尿。這也是由于壺蓋太緊引起的問題，像水龍頭壞了一樣，可能是一點水不出，還有可能是滴滴答答關不住。肺不通調水道，有可能導致遺尿。我治過一個遺尿的患者，這病例使我對麻黃湯開宣肺氣、提壺揭蓋的認識又加深了認識。35歲的女性，這病人就是遺尿，遺尿的常規治療就是補腎，但病人拿出病例后，不行了。為什么？全是補腎藥：金匱腎氣丸，桑螵硝散，縮泉丸等，人家都用了，癥狀也可以減輕，但沒真正解決問題。再從腎虛考慮是行不通的。《內經》的理論，是臨床上實實在在在總結出來的，你看這還是水液代謝的病，總跑不出《內經》所講的那幾個臟：肺，脾，腎，三焦，膀胱，通過前面的用藥我首先排除腎，再補也未必能有好結果，脾虛沒有，重點考慮肺。我問遺尿什么時候開始的，她說很久了，她20歲左右得一次重感冒，當時治療半個月高燒也降不下去，最后好不容易不燒了，但遺留下尿頻、尿急的情況，開始不重，后來越來越重，連水管聲都不敢聽，一聽嘩嘩水聲就想上廁所，后來一聽笑話，哈哈一笑就尿褲子。而且出去旅游看到廁所就想去，逢廁所必進，還有早起咳嗽，所以這個容易想到肺，感冒后引起的跟肺比較密切。實際上是感冒后遺癥。在《傷寒論》里就是變證啊！張仲景用大量篇幅描述的不是本證，而是變證。感冒好了，咳嗽留下了，今天咳一下，明天咳一下，有的一個月，最長治過感冒咳嗽五年的，張仲景為什么講這么多太陽病變證啊？就是臨床病例多。現在也是這樣，所以我決定用麻黃湯，因為在這之前我看過麻黃湯的報導說可以治遺尿。麻黃湯是利尿的，能夠開宣肺氣，這實際也是肺通調水道功能的體現。所以我用麻黃9克，杏仁12克，甘草3克，桂枝6克，一共開三劑。我說你如果出大汗告訴我，由于用的是生麻黃嘛！這病例提升了我用麻黃湯的信心。她說喝了以后出汗不是那么重，開始是背部，接著是腿，但是很輕，另外她晨起眼皮腫也消失了，小便正常。三劑藥后就沒有尿頻、尿急了。遺尿在臨床上看還是腎虛占多數，這個只是特殊情況。這就是《內經》樸素的理論應用。 我曾經看到一篇文章，講中醫的膀胱藏的就是尿，《內經》里有“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”的記載，古人認為膀胱是藏津液的，只有氣化才能夠排出尿液。中醫認為膀胱并不是簡單的尿袋，它還要在腎的協助下進一步氣化，真正沒有用的水才形成尿排出體外，甚至《內經》里找不出“尿”字。這當然跟西醫的認識不一樣，這氣化又怎么講呢？膀胱的氣化只跟排尿有關嗎？膀胱有腑，別忘了還有經，膀胱經主表，張仲景特別重視膀胱經。所以膀胱的氣化不利會出現小便異常。那會不會影響膀胱經出現一些表證的問題呢？比如出汗異常，完全可以啊。《傷寒論》里有五苓散證，太陽蓄水，是由于感受外邪，太陽經受邪不愈傳到膀胱腑，進而影響到小便，那完全可以反過來啊！先有膀胱的氣化不利，再影響到膀胱經恐怕也會造成一些腠理的變化。我這有個出汗的醫案，又是一個老太太，汗出3年，這病人一動就出汗，睡覺也出汗，盜汗、自汗分不清，反正就是出汗。我也給她誤治幾次，桂枝湯用過，桂枝加附子湯用過，玉屏風散用過，還有治盜汗的當歸六黃湯，招用完了，江郎才盡，黔驢技窮了。有時候大夫看到病人都害怕，這病人一直來，大夫又治不好，我干脆撞墻得了。這病人說了一句話，我特別感動，她說：“大夫您別急，我這病西醫找過，中醫也找過，我中醫吃完了，西醫也吃完了，我就吃你的藥，我誰也不找了，您慢慢給我想辦法，一年不行就二年！”我感動的同時壓力非常大，你要再治不好，愧對病人。功夫不負有心人，我終于問到個重要診斷，就因為這出汗有個特點，頭跟后腦和腰部比較重，惡風，小便不利，我猛然省悟，這不是太陽經的循行路線嗎，有小便不利就代表膀胱氣化異常啊，這個汗出異常會不會是因膀胱造成的呢？我們精力全集中在腠理表層，卻把這個給忘了，五苓散證講的是由表入里，那也會由里影響到表啊，這是膀胱經循行路線上的出汗，這說明她膀胱經的經氣運行不暢，那膀胱氣化異常是五苓散啦。考慮這個病人出汗時間長了，表氣必定虛弱，腠理不固。就像當歸六黃湯治療陰虛盜汗，滋陰不就得了，為什么還要加黃芪？當然一個是陽能生陰的道理，另一個是用黃芪固表，三年多的病人，長期出汗甭管什么原因，一定有表氣虛的現象，就合上玉屏風散下去。這老太太下次再來的時候，說我沒白找你，我就吃準你的藥了，喝完三周基本上這汗就止住了。這就是把膀胱氣化的功能，應用到臨床上的案例。所以你別老想著五苓散證是太陽表證引起的，最后到腑，不單單這樣，還可以再回到表。 -----------------------------------------------------------
|
|
|
