關于卡氏肺孢子菌肺炎

小湖北(袁懷平)西:

第十九期讀書報告由西呼吸科陳潔老師和唐都醫院放射科雷學斌老師今晚九點共同帶來：卡氏肺孢子菌肺炎！敬請關注！

陳潔:

那就先來個概述吧

陳潔:

肺孢子菌肺炎是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系統真菌感染性疾病。

它的病理和臨床特點是間質性肺炎，多見于免疫功能低下或免疫缺陷者。它是艾滋病患者最常見的呼吸系統機會性感染。其臨床特征為發熱、干咳、呼吸急促和發紺，癥狀會進行性加重。

這是總體概述，下來我們就先說說這個肺孢子菌

陳潔:

最早認為卡氏肺孢子菌（pneumocystis carinii，PC ）是引起PCP的病原體，2002年通過對核rRNA基因操縱子區域中的內部轉錄間隔區的分析，發現耶氏肺孢子菌（pneumocystis jiroveci）才是真正的病原體，而前者僅引起豚鼠致病

卜:

PJP

陳潔:

是的

陳潔:

早期大家認為它是一種原蟲，后來通過DNA序列比對，把它歸入真菌，但它還是有一些原蟲特征的。現在它已正式更名為耶氏肺孢子菌，由它引起的肺炎，我們還是習慣稱它為PCP。實際上在戶口本上要給它改名為PJP了，權當PCP是小名吧，叫著順口

陳潔:

流行病學：肺孢子菌在自然界廣泛存在，也存在于人和一些哺乳動物的肺組織內。耶氏肺孢子菌感染通常發生在兒童早期，多數在幼兒時就有抗體產生。PCP可為潛伏感染再次活動，也可以是新感染。

陳潔:

PCP的傳染源是帶菌者和確診的患者，成人可帶菌n多年。一般通過空氣飛沫傳播。90%的PCP發生在CD4細胞小于200的艾滋病患者中，PCP的高危因素有：CD4T淋巴細胞比例低于15%，曾經有該病史，鵝口瘡，復發性細菌性肺炎，消瘦以及血漿高HIV RNA載量等

陳潔:

看來，胖一點還是有好處的

陳潔:

這個結果和我們監測的是一致的哦，我們診斷PCP的患者，CD4細胞基本到不了3位數

陳潔:

下面說說發病機制

陳潔:

發病機制：大多隱性感染，當機體抵抗力下降時，轉為顯性感染。一般認為，機體吸入空氣中的肺孢子菌包囊而感染，條件適宜時，包囊轉為滋養體，后者寄生于肺泡上皮細胞和肺泡間隔內，隨著肺泡中肺孢子菌的大量繁殖，肺泡毛細血管通透性增加，?型肺泡上皮細胞脫落，肺泡內充滿肺孢子菌和泡沫樣滲出物，表面活性物質減少，肺順應性下降，彌散功能降低，導致通氣和換氣功能障礙，出現呼吸衰竭

陳潔:

臨床表現：起病隱襲，持續數周到數月。表現為發熱、干咳、進行性呼吸困難、乏力、盜汗、消瘦。部分患者有發紺、胸痛，偶有咳痰，但很少咯血。

陳潔:

癥狀重而體征輕是本病的重要特征

陳潔:

極少數患者會有肺外表現或者全身彌漫性感染

保存:

癥狀重而體征輕   怎么理解？

陳潔:

我的理解是患者呼吸困難都很明顯了，但聽診肺上基本是干凈的。實際上，我們收治的病人也確是如此，不像細菌性肺炎，濕啰音很明顯

陳潔:

重要的事情說三遍：下面有請雷老師為大家介紹影像學特點，下面有請雷老師為大家介紹影像學特點，下面有請雷老師為大家介紹影像學特點

雷學斌:

我所使用大部分圖片來源于網絡，僅用于學習，無意學術剽竊，望原創作者原諒。

雷學斌:

PCP的影像學表現形式多樣，主要以兩肺間質性和肺泡性病變為基礎的病變，肺尖及肺底少有病變累及。早期為滲出期，病變由肺門區向肺野輻射發展，表現為兩肺多發對稱性的彌漫斑點狀、粟粒狀陰影，邊界清楚。病變進展，浸潤融合，形成以肺門為中心雙側對稱的彌漫性磨玻璃樣改變，采用積極的對癥治療后，大多數病變可吸收消失。

雷學斌:

PCP早期影像學表現：可出現不典型浸潤，病變大多位于肺門周圍，以斑片狀、網格狀為其表現，易誤診為間質性肺炎，但該表現出現時間較短，繼續觀察（3-4天）可發展為典型表現。

雷學斌:

PCP典型影像學表現：病變多以肺門為中心，逐漸向外帶擴散，呈磨玻璃樣、網格狀高密度，肺尖及底部多不出現病變，病變有由下向上的趨勢。

雷學斌:

中晚期為實變期，可見明顯支氣管充氣征，病灶自肺門向兩側肺間質浸潤，由中肺向下肺發展，周圍透亮度增加，兩肺外周可呈典型的月弓征。

晚期為肺纖維化期，雙肺小葉間隔明顯增厚，肺葉呈纖維狀、條索狀、網格狀改變，HRCT病灶顯示為碎石路征樣改變，是PCP的特征性表現之一，該征象出現表示肺泡、肺間質同時受累，是病變進展的重要表現。

雷學斌:

患者，男性，36歲，以發熱、呼吸困難收入院。

雷學斌:

影像表現：雙肺磨玻璃影，以肺門為中心雙側對稱，小葉間隔增厚，呈“碎石路征”改變，其內可支氣管及血管走形自然。肺野外帶未受累，可見典型的“柳葉征”樣改變。縱隔內見多發腫大淋巴結影。考慮：艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)。

臨床證實：卡氏肺囊蟲肺炎(PCP），HIV（+）

雷學斌:

男性，37歲，輕度呼吸困難持續1周。

影像y:

有人說PCP是艾滋病的標志性疾病，對嗎？

陳潔:

@航天中心醫院影像于海濤?大多PCP和艾滋共存

陳潔:

艾滋病好可怕

雷學斌:

男性，35歲，發熱，寒戰，呼吸困難

雷學斌:

腎移植術后

治療后

雷學斌:

2016-7-5日片

雷學斌:

2016-07-10日片

雷學斌:

2016-07-20日復查

陳潔:

治療還是有效果的

陳潔:

應該還會更好

雷學斌:

后面出院再沒有復查了

雷學斌:

另外一例

雷學斌:

2012-06-06

雷學斌:

2012-08-22日

陳潔:

基本吸收了

向風南:

這個為啥外周開始？

小湖北(袁懷平)西:

肺內病變幾乎都從外周開始吸收

小湖北(袁懷平)西:

原因是肺的外周淋巴回流更加豐富

雷學斌:

還有這例

雷學斌:

2016-05-25

撲熱息痛:

@卜學勇 國防科技大學醫院放射科?同感，所以病史還是最重要的

卜:

對，臨床診斷為主，影像學只是為輔，

向風南:

淡薄云霧繚繞

卜:

這種GGO，可以見于很多疾病

卜:

很多資料講PCP是中心性分布為主，但事實上不是這樣

陳潔:

群主能幫我們解惑嗎

雷學斌:

2016-06-03日復查

雷學斌:

2016-06-15

陳潔:

看這些病史，都有艾滋病，但我們收治的還是免疫功能低下的多一些 

雷學斌:

2016-07-14

卜:

免疫低下的人，混合性感染比較多見，所以常常不能用一種感染來解釋所有影像學表現，這也是復雜之處

雷學斌:

磨玻璃樣影、網織結節影、斑片實變影、碎石路征和小葉間隔增厚是PCP常見的影像學改變，多表現為一種影像為主、多種影像并存的彌漫性肺浸潤。部分肺組織代償性肺氣腫，甚至出現肺氣囊，囊壁薄而清晰，內無氣液平面。肺氣囊是PCP較常見的影像學特征，多見于晚期，多分布于肺上葉和肺周邊，也可發展到整個肺實質，其形成是由于肺實質的破壞。

雷學斌:

PCP可出現自發性氣胸和肺大泡。

陳潔:

這種影像學還沒有見過

雷學斌:

以下是山東省立醫院呼吸科，張嵩老師幻燈中總結的一些內容

分析：PCP缺乏特異性臨床特征，病原學標本獲取也較困難，而影像學具有簡單、快捷、實用等優勢，已成為艾滋病合并PCP患者重要的篩查工具。當高危人群出現進行性呼吸困難、發熱、干咳、I型呼吸衰竭以及胸部影像學提示肺間質性病變時，尤其CD4+T淋巴細胞計數＜200/ul時，應高度懷疑PCP可能。PCP影像學多表現為磨玻璃影、肺實變和肺間質改變。早期磨玻璃密度呈薄紗樣密度，分布均勻，反映了肺泡炎和肺間質纖維化處于活動期，采取積極的對癥治療后，大多數患者磨玻璃影明顯吸收、消失。持續時間較長的磨玻璃影可表現為密度較高的不透明磨砂樣改變，這是肺組織結構破壞和廣泛纖維化的表現。單純肺實變出現在磨玻璃影中，常顯示出一定的分布和表現特點，斑片狀實變影常以肺小葉為單位分布，腺泡結節樣實變影可散在分布或相互融合。這些實變影可能是炎性滲出的肺泡或增厚的肺間質融合而成，經抗PCP治療后可逐漸消失。

雷學斌:

大量磨玻璃影的存在提示肺間質的明顯受累。小葉間隔增厚、胸膜下弧線影、星芒結節影、網格影，以及增粗、紊亂的肺紋理，均反映了肺間質的炎性增生，病理基礎是肺間質單核細胞浸潤和水腫以及淋巴系統腫脹所致。肺氣囊為大片磨玻璃影內出現的薄壁含氣囊腔，其形成是機體對PCP感染的一種肺實質反應，表現為肺泡、肺間質的炎癥和不同程度的纖維化，導致肺組織結構重塑而形成囊狀改變。

陳潔:

有從中心開始發病，也有從外周發病

雷學斌:

分析：HIV陰性患者PCP主要見于血液系統腫瘤、器官移植后和自身免疫病使用激素和細胞毒性藥物治療繼發免疫功能受損的患者。與AIDS患者比較，非AIDS患者并發PCP的臨床特點如下：1.發病急驟、范圍彌漫，以實變多見；2.常易于迅速進展為低氧血癥甚至呼吸衰竭，病死率可高達60%以上，是AIDS患者PCP病死率的2倍；預后較差；3.肺孢子菌攜帶量相對較少但肺部中性粒細胞較多，肺部的炎癥反應較重。4.肺氣囊影的發生率較低；5.可見條帶狀實質病變、小葉中心結節和增厚的小葉間隔線。腎移植后免疫抑制劑的應用使患者免疫功能受到抑制，當出現發熱、干咳、呼吸困難等癥狀，胸片及CT呈間質性改變，應高度懷疑發生PCP可能。腎移植患者并發PCP的預后相對較好，惡性腫瘤與膠原性血管性肌病的預后則較差。PCP并發呼吸衰竭的患者預后較差，而肺間質纖維化則是最終影響患者預后的重要因素。

群主語錄：卡肺PCP主要累及肺肺泡I型肺泡上皮細胞，空泡化與炎性細胞一起填充肺泡，沒有滲出，晚期可以可以有間質纖維化因為沒有液性滲出，所以肺泡內為干性充填，影像上表現為純磨玻璃病變，病變內有正常斑片狀肺組織典型的PCP傾向于中上肺野分布，雙肺但不一定對稱，多數以肺門為中心。

和病毒的鑒別：病毒可以有液性滲出所以可以有實變，邊緣模糊，常累及間質，所以間質纖維化更明顯

和HP鑒別，HP中上肺野分布，磨玻璃病變多有微小結節，病變區域較為均勻，沒有和正常肺組織夾雜，一般肋隔角不受累

慢性HP呈OP樣改變

和NSIP鑒別，NSIP多位于下肺胸膜下，磨玻璃病變為主，其內多有牽拉性支氣管擴張！

PCP還可以有囊性病變，多見于艾滋病患者，非艾滋病患者少見

彌漫性病變比較難：分布決定來源，來源決定性質

陳潔:

這是影像診斷，那再說說臨床診斷

陳潔:

診斷：對免疫功能低下或免疫缺陷者，出現上述臨床表現的，需高度警惕。痰液或支氣管肺泡灌洗液中檢出肺孢子菌是PCP診斷的金標準；但在實際工作中，能拿到病原體的非常少

影像y:

確實！@陳潔西京呼吸科?

陳潔:

所以，我們的診斷大都是臨床表現+影像+經驗

話雪(山東省立張嵩):

有很多所謂hiv陰性的pcp其實都是誤診

陳潔:

不管怎么樣，診斷了是為了治療，那就再說說治療吧

陳潔:

最終療效才是最關鍵的，我這么認為

陳潔:

治療：首選SMZ，抑制葉酸合成阻止病原體生長，療程通常3周。

陳潔:

卡泊芬凈，抑制1、3葡聚糖合成，進而影響囊壁形成以殺滅孢子菌

陳潔:

激素：對于重度患者，氧分壓小于70使用，可減輕大量肺孢子菌破壞引起的炎癥反應

陳潔:

上述3種藥物是臨床常用的，另外，我們還試用過克林霉素，但都沒有SMZ效果好

陳潔:

最后，再說下預防

陳潔:

預防：避免暴露和預防感染

陳潔:

預防藥物首選依然為SMZ，只是減少劑量

陳潔:

總算講完了，如有不對的地方，請各位老師提出

雷學斌:

一般不用咳痰做孢子菌肺炎的病原學檢測，此病表現為干咳，氣道不受累，痰是氣管及支氣管樹粘膜上的粘液腺感知感染后，分泌粘液將病原體包裹，通過纖毛柱狀上皮外排，向外排不動了即形成痰。孢子菌是直接到達肺泡引起病變，痰中的孢子檢出率較低

雷學斌:

孢子菌在肺泡內、細胞外生存。

向風南:

在肺泡表面

雷學斌:

孢子菌肺炎一般情況是影像學快于病原學；曲霉是病原學快于影像學

陳潔:

如果用痰，必須誘導

雷學斌:

有點慌亂，平時對這個病認識不足，最近的學習體會也不夠深刻，望大家見諒