- 咱么群現(xiàn)在多少在線的？要不我講下PCP吧。
- PCP大家肯定都見過，我之前開玩笑我現(xiàn)在診斷PCP看一眼別人就能診斷，不用看片子，玩笑啊，但說明這個病病人有典型特征。
- 我甲流期間給一個昏迷上呼吸機的患者診斷PCP，曾經(jīng)看了一眼16歲小孩的咽部就考慮PCP，門診看了一個50歲的老頭就讓帶他來的醫(yī)生去查PCP，為什么？
- 不問病史，光看病人一眼。
- 這話說來長，我年輕時候收了個高中還是大學(xué)生忘了，PCP,查完房下面美女研究生都說張老師你查房那個病人一直看著你，別人查房都不理。
- 我在我們科還有個笑話，有個片子我看了一眼說：我X，卡肺啊。我說我去看下病人，回來說肯定是，下午結(jié)果就證實了。但那個病人是領(lǐng)導(dǎo)按病毒性肺炎收進來的，我告訴他們領(lǐng)導(dǎo)要問就說我沒看出來。第二天領(lǐng)導(dǎo)來了就說，張嵩顏值高。我一下明白我同事出賣了我，領(lǐng)導(dǎo)也真問了。
- PCP男性患者多，所以他們看人的眼神一定是有問題的，不是回避你，對男性他們是帶著現(xiàn)場的眼光去看的。50歲老頭我還沒問病史就沖我笑，我直接就考慮PCP了。
- 第二點也是真正重要的一點，PCP患者都缺氧，所以他的面色基本是深紅色的。
- 所以面色加眼神基本很確定個大概。這些是一家言，估計大家現(xiàn)在不困了。
- 還有就是他對伴侶的態(tài)度。
- 我一般都會委婉的問做什么工作，是不是團聚比較困難，基本也OK。
- 好幾例生完孩子就出去了，這類人基本不傳染伴侶。
- 好，正式開始講課內(nèi)容。
- ·肺孢子菌于1909和1910年分別由Chagas和Carini在感染錐蟲的豚鼠和大鼠肺組織中發(fā)現(xiàn)。
- 我希望我講完大家就規(guī)范這個詞，不要在叫卡肺什么的了。
- 1912年，Carinii夫婦認為這些是寄生于鼠體的一種新寄生蟲，命名為卡氏肺孢子蟲（Pneumocystis Carinii）。
- 1942年，Van Der Meer和Brug在英國兒童保健院首先在患漿細胞肺炎患兒肺組織中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌。
- 所以PCP最早是見于免疫低下兒童，不是后來這些原因。
- 中國古代同性戀很多，為什么沒出事？估計是相對專一。
- 1952年，病理學(xué)家Vanck和Jirovec報道這種漿細胞肺炎與早產(chǎn)和營養(yǎng)不良有關(guān)，證明該菌對人有致病力。
- Jirovec大咖正式登場。
- 1988年以前，按其形態(tài)、超微結(jié)構(gòu)、生物學(xué)某些特性及對抗菌藥的敏感性等將其歸屬于一種致病力較弱的孢子蟲綱原蟲。
- 分水嶺出現(xiàn)了。
- 1988年，Edman和Stringer發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的核糖體RNA與真菌類似，因此將其歸為真菌。
- 起初認為引起肺孢子菌肺炎的病原菌是卡氏肺孢子菌，但在2002年通過對其rRNA基因序列進行研究后發(fā)現(xiàn)，耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）才是真正的致病菌，而前者只能引起豚鼠發(fā)病。
- 卡氏肺孢子菌不是致病菌，一定切記。
- 耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jirovecii）才是真正的致病菌。
- 耶氏肺孢子菌通常以包囊和滋養(yǎng)體的形式交替存在，滋養(yǎng)體為可變多形體，有細足和偽足形成，類似阿米巴。包囊呈圓形，直徑4～6微米，囊壁內(nèi)含有囊內(nèi)小體（或稱子孢子），完全成熟的包囊內(nèi)一般為8個，包囊是重要的診斷形態(tài)。
 - 肺孢子菌正常人的肺泡內(nèi)， 多通過吸入空氣中包囊而感染，成熟包囊進入肺泡后破裂，囊內(nèi)小體脫囊后發(fā)育為滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體緊貼肺泡上皮寄生、增殖，包囊多位于肺泡中央。
- 寄生于正常人的肺泡內(nèi)。
- ·正常人體可以通過細胞免疫將其清除，當(dāng)免疫功能低下時，可在肺泡腔內(nèi)和肺間質(zhì)內(nèi)大量繁殖，釋放氧自由基及炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮細胞的變性脫落、抑制肺泡上皮細胞的增殖與修復(fù)，同時啟動炎癥反應(yīng)途徑，加重肺損傷。隨著病變進展可出現(xiàn)肺間質(zhì)的纖維組織增生、肺泡間隙增寬，導(dǎo)致氧彌散障礙，引起低氧血癥甚至呼吸衰竭而死亡。
- 肺孢子菌肺炎肺泡內(nèi)粉紅色顆粒狀滲出物。滲出物包含水腫液、蛋白質(zhì)、肺孢子菌以及壞死的巨噬細胞。這就是氣體交換嚴(yán)重障礙的原因。
 - 既往多用“潛伏感染”假說來解釋肺孢子菌感染，其依據(jù)主要有兩點，一是在許多健康兒童體內(nèi)檢測出肺孢子菌抗體；二是PCP與免疫抑制狀態(tài)密切相關(guān)。
- 現(xiàn)有觀點認為：PCP患者或者耶氏肺孢子菌攜帶者向環(huán)境中不斷釋放耶氏肺孢子菌，當(dāng)免疫力低下人群，如癌癥患者、器官移植患者、自身免疫性疾病患者，尤其是長期使用皮質(zhì)類固醇藥物或其它免疫抑制藥物（如利妥昔單抗、依那西普、曲妥珠單抗、阿達木單抗等）患者接觸到環(huán)境中耶氏肺孢子菌，由于存在免疫缺陷，個體免疫反應(yīng)速度趕不上耶氏肺孢子菌表面抗原轉(zhuǎn)換速度，免疫清除速度趕不上耶氏肺孢子菌繁殖速度，因而導(dǎo)致PCP的發(fā)生。
- ·耶氏肺孢子菌能否在環(huán)境中自主生存存在爭議，其基因組掃描發(fā)現(xiàn)，耶氏肺孢子菌缺少必要物質(zhì)的生化合成途徑，它必須從宿主肺環(huán)境中不斷攝取氨基酸和膽固醇才能生存，因此推測耶氏肺孢子菌以包囊形式抵抗外界不利環(huán)境而不能繁殖，在適宜繁殖的人的肺環(huán)境中開始進行無性和有性繁殖，其中以增加基因變化多樣性的有性繁殖為主要手段。
- ·PCP感染的唯一來源是人，因此對PCP住院患者進行隔離，對易感人群以及醫(yī)護人員做好呼吸道保護非常重要。
- 卡氏是錯誤的，所以我強調(diào)以后不要再提了。
- PCP感染的唯一來源是人，因此對PCP住院患者進行隔離，對易感人群以及醫(yī)護人員做好呼吸道保護非常重要。
- 這句話大家好好看看，重要的是呼吸道保護，其實采血什么的發(fā)現(xiàn)并不大，不要歧視這類病人，當(dāng)然亂交、吸毒的活該。
- 不同人群肺孢子菌的定植率不同。
- ·健康成年人定植率為０-20％；HIV患者中肺孢子菌定植率為31-68％。目前關(guān)于肺孢子菌定植的意義尚無定論。肺內(nèi)定植的肺孢子菌即使數(shù)量較少，也可刺激機體免疫反應(yīng)引起肺損傷，這可能在一些肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病）進展過程中起重要作用。
- 不同人群PCP的發(fā)病率和病死率也不同。
- PCP易感人群主要為：
- 早產(chǎn)新生兒和營養(yǎng)不良的虛弱嬰兒；
- HIV患者；
- 先天免疫功能缺陷者；
- 器官移植后接受免疫抑制劑治療者；
- 惡性腫瘤，尤其是接受放、化療的患者，放、化療使機體免疫功能進一步降低；
- 長期應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素者。
- 實際PCP陰性患者腎移植的多，但我找不到文獻了。
- PCP在上述各類患者中發(fā)病率不同。自有高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒和對PCP預(yù)防治療后，HIV患者中PCP的發(fā)病率明顯下降。
- 有研究顯示，HIV患者中PCP的發(fā)病率已降至９％左右。在發(fā)展中國家PCP發(fā)病率較低，可能是由于其檢測方法有限，或患者多死于其他疾病如結(jié)核等，如果HIV患者出現(xiàn)結(jié)核感染可使HIV的RNA增殖加快，加速病情發(fā)展。
- 所以現(xiàn)在沒有查到病原菌的HUV陰性的PCP有時真不好說。
- HIV患者中PCP的發(fā)病率已降至９％左右。這個比例其實很低了。
- 同時，由于器官移植、化療藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，PCP在這些免疫缺陷宿主患者中發(fā)病率和病死率明顯提高，甚至超過HIV患者。
- 好多專家特別愛考慮HIV陰性PCP，但他還用激素治療，我徹底無語了。
 - ·PCP的臨床表現(xiàn)無特異性，最常見的癥狀是呼吸困難，其次為發(fā)熱、干咳，少見癥狀有咳痰、咯血、盜汗和胸痛等，查體通常顯示呼吸加快、心動過速、肺部啰音較少，部分患者可以是正常的肺部體征。肺部體征少與呼吸窘迫癥狀的嚴(yán)重不成比例為本病特點之一。
- 癥狀其實很典型的，呼吸困難，其次為發(fā)熱、干咳。
- 肺炎型肺癌是呼吸困難，痰多。
- ·肺外表現(xiàn)僅見于極少數(shù)病例，包括不明原因的淋巴結(jié)腫大、肝脾大、沒有眼內(nèi)炎癥出現(xiàn)脈絡(luò)損害等。非AIDS的PCP患者病情往往起病急，進展更快，低氧血癥更重，對這類患者需加強認識。
- ·PCP患者往往因免疫功能損害可能還合并其他機會性感染，患者CD4+ T淋巴細胞計數(shù)越低，發(fā)生機會性感染幾率就越大。
- ·實驗室檢查白細胞計數(shù)多在正常范圍或稍增高，約半數(shù)病例淋巴細胞減少，嗜酸粒細胞輕度增高。對長期應(yīng)用免疫抑制劑治療者，白細胞計數(shù)常較低。
- 血氣分析示顯著的低氧血癥和肺泡動脈氧壓差加大，肺功能測試可見進行性減退。
- ·血乳酸脫氫酶（LDH）能夠反映PCP患者肺部炎癥的嚴(yán)重程度，與患者氧合指數(shù)的下降呈正相關(guān)，但并非肺孢子菌感染的特異性標(biāo)志物。
- 肺孢子菌包囊的細胞壁主要由β-1，3-Ｄ-葡聚糖構(gòu)成，與假絲酵母菌屬和曲霉菌屬相同，因此檢測血漿中β-1，3-Ｄ-葡聚糖對PCP雖無特異性，但有助于診斷，與肺損傷程度及肺孢子菌的攜帶量密切相關(guān)。
- 由于絕大多數(shù)醫(yī)院的檢測水平有限，目前PCP的病原學(xué)診斷仍較困難，在多數(shù)醫(yī)院仍依據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點來診斷。
- PCP患者咳嗽多為干咳，深部痰液少，通過痰液查到肺孢子菌的幾率低，采用3%NaCL溶液超聲霧化誘導(dǎo)痰能提高檢出率。
- 支氣管肺泡灌洗液或肺活檢查到肺孢子菌的陽性率可高達90%。但部分患者因其已經(jīng)診斷AIDS，患者往往拒絕行有創(chuàng)檢查而不易得到BLAF。
- ·近年來采用PCR方法檢測肺孢子菌mRNA或者DNA水平是敏感性和特異性均高于細胞學(xué)的無創(chuàng)性檢測方法。肺孢子菌mRNA水平還可提示肺孢子菌感染是否處于活動期。
- 組織學(xué)上，PCP常表現(xiàn)為肺泡間隔增寬、纖維組織增生甚至纖維化，有淋巴細胞、單核細胞或漿細胞浸潤。肺泡腔擴張，部分肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)充滿泡沫狀、無定形的粉紅色蛋白水腫液樣物質(zhì)。
- ·在艾滋病患者中，這種泡沫狀的滲出液是非常特征性的改變；在非艾滋病患者中，肺部病變很像彌漫性肺泡損傷伴透明膜形成。PCP偶見有肉芽腫、巨細胞反應(yīng)。
 長黑箭：為肺泡；細黑箭：肺間質(zhì)內(nèi)炎癥細胞；紅色箭頭：顯示六胺銀染色陽性，肺泡內(nèi)的肺孢子菌。 - HE染色肺孢子菌包囊壁不著色，呈透明的暈圈狀，囊內(nèi)小體4-8個，呈藍紫色。
- 六胺銀染色示肺泡內(nèi)有黑色圓形、橢圓形或呈杯(頭盔)狀的包囊，多呈塌陷形空殼或乒乓球樣外觀，囊內(nèi)可見圓形的核狀物。
- 吉姆薩（Giemsa）染色包囊壁不著色，可見清楚的輪廓，囊內(nèi)小體核藍色，囊內(nèi)容物紫紅色，有時難與其他真菌鑒別。
- PAS染色也顯示泡沫狀物質(zhì)呈玫瑰紅色。
- 常規(guī)HE染色無法診斷肺孢子菌，Giemsa染色最為簡單迅速，且與周圍組織對比性強，可用來篩選，用六胺銀染色確證。
環(huán)六亞甲基四氨銀染色。
吉姆薩染色。 - PCP的影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣，主要以兩肺間質(zhì)性和肺泡性病變?yōu)榛A(chǔ)的病變，肺尖及肺底少有病變累及。
- 肺尖及肺底少有病變累及。這個我們應(yīng)該都了解。
- 早期為滲出期，病變由肺門區(qū)向肺野輻射發(fā)展，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)對稱性的彌漫斑點狀、粟粒狀陰影，邊界清楚。
- 病變進展，浸潤融合，形成以肺門為中心雙側(cè)對稱的彌漫性磨玻璃樣改變，采用積極的對癥治療后，大多數(shù)病變可吸收消失。
- ·晚期為肺纖維化期，雙肺小葉間隔明顯增厚，肺葉呈纖維狀、條索狀、網(wǎng)格狀改變，HRCT病灶顯示為碎石路征樣改變，是PCP的特征表現(xiàn)之一，該征象出現(xiàn)表示肺泡、肺間質(zhì)同時受累，是病變進展的重要表現(xiàn)。
- 纖維化
碎石路征 - 磨玻璃樣影、網(wǎng)織結(jié)節(jié)影、斑片實變影、碎石路征和小葉間隔增厚是PCP常見的影像學(xué)改變，多表現(xiàn)為一種影像為主、多種影像并存的彌漫性肺浸潤。部分肺組織代償性肺氣腫，甚至出現(xiàn)肺氣囊，囊壁薄而清晰，內(nèi)無氣液平面。
-
-
- 肺氣囊是PCP較常見的影像學(xué)特征，多見于晚期，多分布于肺上葉或肺周邊, 也可發(fā)展到整個肺實質(zhì)，其形成是由于肺實質(zhì)的破壞。
典型的“月弓征” ·當(dāng)咳嗽等引起肺內(nèi)壓增高時，肺氣囊破裂引起自發(fā)性氣胸，引起縱隔及皮下氣腫。部分患者可見單發(fā)或多發(fā)小結(jié)節(jié)或空洞影；亦可有胸腔積液及心包積液、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大等。 空洞為主型 亦可有胸腔積液， 這句話很關(guān)鍵，以前認為PCP不會有胸腔積液，我覺得也沒錯，只是沒那么絕對而已。 常規(guī)看到胸腔積液還是先不要考慮PCP。 - 綜上所述，PCP診斷依據(jù)包括:１）起病隱匿或亞急性，干咳、氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、發(fā)紺，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫；２）肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干、濕啰音，體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度多不成比例；３）胸部影像學(xué)檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，有時呈磨玻璃狀陰影；４）血氣分析示低氧血癥，嚴(yán)重病例動脈血氧分壓明顯降低，常在60mmHg以下；５）血清乳酸脫氫酶常升高；６）確診依靠病原學(xué)檢查，如痰或支氣管肺泡灌洗／組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。
- 治 療
- 肺孢子菌獨有的特征使其有別于其他真菌，其依賴宿主生存環(huán)境的共生形式是因其缺乏麥角固醇產(chǎn)物，但具有膽固醇生物合成的全部途徑，羊毛甾醇是大多數(shù)常用抗真菌藥物的靶點，由于肺孢子菌在常見唑類抑制結(jié)合部位有氨基酸突變因而產(chǎn)生抗性，因此，現(xiàn)有的唑類藥物不能用于PCP治療。
- 復(fù)方新諾明（甲氧磺胺嘧啶-磺胺甲基異惡唑，TMP-SMZ）是目前臨床預(yù)防和治療PCP的首選藥物，HIV合并PCP療程為3周，而非HIV患者為2周。
HIV合并PCP療程為3周，而非HIV患者為2周。 - TMP和SMZ分別作用于耶氏孢子菌的二氫葉酸還原酶和合成酶，雙重阻斷其葉酸合成，干擾蛋白質(zhì)合成，從而起到殺滅病原體作用。近年來隨著二氫葉酸合成酶基因突變使得TMP-SMZ耐藥的情況越來越多，但肺孢子菌對TMP-SMZ耐藥與治療失敗是否有關(guān)尚存在爭議。
- 對TMP-SMZ耐藥或過敏可選用戊烷脒、氨苯砜、阿托伐醌或伯氨喹聯(lián)合克林霉素。氨苯砜作用于二氫葉酸合成酶，干擾葉酸代謝；其劑量為每日50mg口服，但葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷患者禁用。阿托伐醌作用于二氫乳清酸酯脫氫酶，干擾嘧啶合成；其劑量為750mg，每日2次口服，適用于輕中度患者。伯氨喹每日30mg口服與克林霉素600 mg每日靜脈滴注3次聯(lián)用可用于殺滅肺孢子菌。戊烷脒作用于胸苷酸合成酶，干擾核苷酸代謝；因其不良反應(yīng)較嚴(yán)重且發(fā)生率高達50%，因而臨床應(yīng)用受限。
- 實際上能治療PCP的藥物很多，只是我們不太關(guān)心罷了。
- HIV/AIDS患者CD4+＜200個/ul時預(yù)防性用藥已成共識，PCP預(yù)防性化療藥物仍推薦使用低劑量TMP-SMZ。也有人認為預(yù)防性治療可能導(dǎo)致肺孢子菌對磺胺耐藥。
- 在非HIV/AIDS的免疫功能抑制患者應(yīng)用預(yù)防性磺胺治療尚缺乏臨床經(jīng)驗。對病情重，缺氧明顯的患者可給予激素治療，激素抑制PCP的炎癥反應(yīng)和由此造成的肺損傷可使中重度PCP的病死率降低近50%。
- 對病情重，缺氧明顯的患者可給予激素治療，激素抑制PCP的炎癥反應(yīng)和由此造成的肺損傷可使中重度PCP的病死率降低近50%。
- 這句話說明激素的重要性，但首選還是TMP-SMZ。
- 目前普遍推薦在PaO2＜70mmHg、PA-aO2＞35mmHg或BALF中性粒細胞＞10%均應(yīng)使用激素作為輔助治療，并主張在TMP-SMZ前15-30min給藥，在PaO2＞70mmHg的PCP患者應(yīng)用激素亦可獲益，但不主張常規(guī)使用。
- 激素能改善癥狀，緩解缺氧，減輕磺胺藥物的副反應(yīng)，改善預(yù)后，在非AIDS患者，不常規(guī)使用激素治療。
- 對于合并嚴(yán)重呼吸衰竭，經(jīng)磺胺及激素治療癥狀無緩解需考慮呼吸支持治療。
- 棘白菌素類抗真菌藥物抑制真菌細胞壁主要成分β-1,3-Ｄ-葡聚糖的合成，從而清除宿主肺內(nèi)的病原體。由于肺孢子菌只有包囊表達β-1,3-Ｄ-葡聚糖，而滋養(yǎng)體不能，因此棘白菌素類只能抑制包囊，而不能根治PCP，其應(yīng)用受到了限制。
- 這段大家一定要記住。我是非常反感棘白菌素類藥物的，國外應(yīng)用史有明顯前提的，其他藥物不耐受或無效，到國內(nèi)就被所謂專家利益化了。
- ·棘白菌素類藥物可與磺胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PCP，兩者作用機制不同，可起到協(xié)同作用，從而取得良好的治療效果。
- 所以治療正確的排序是SMZ、激素、棘白菌素，我基本用不到棘白菌素，早發(fā)現(xiàn)、早治療。群里有我同事，這個我不需要吹牛。
現(xiàn)在加入病例階段，也是我課件的特色。 - 簡單病史：男，40歲。咳嗽、咳痰10天，畏寒、發(fā)熱2天。查體: T:38.5℃，口唇及四肢末梢紫紺。雙下肺可聞及濕啰音。輔助檢查：血氣分析：PH 7.49、 PaO2 75.5mmHg、 PaCO2 27.4 mmHg；流式細胞：CD4+ 1.9%↓、CD8+ 52.7%↑、CD4+/ CD8+ 0.04↓、CD4細胞絕對計數(shù)22個/ul↓。 ·CT：雙肺彌漫性向心性分布磨玻璃影，病變內(nèi)可見空氣儲留。
- 診斷：肺孢子菌肺炎
- 診斷依據(jù)：中青年男性，急性起病，有明顯低氧血癥；影像學(xué)示病變沿肺門向外周分布，以磨玻璃和實變影為主，內(nèi)可見支氣管充氣征，胸膜下未見累及，月弓征明顯，患者癥狀輕，影像學(xué)改變明顯，結(jié)合免疫細胞數(shù)量減少，首先考慮PCP。患者有同性戀史，HIV陽性，復(fù)方新諾明治療10天后病變吸收。
- 分析：PCP缺乏特異性臨床特征，病原學(xué)標(biāo)本獲取也較困難，而影像學(xué)具有簡單、快捷、實用等優(yōu)勢，已成為艾滋病合并PCP患者重要的篩查工具。當(dāng)高危人群出現(xiàn)進行性呼吸困難、發(fā)熱、干咳、Ⅰ型呼吸衰竭以及胸部影像學(xué)提示肺間質(zhì)性病變時，尤其CD4+T淋巴細胞計數(shù)＜200/ul時，應(yīng)高度懷疑PCP可能。
- PCP影像學(xué)多表現(xiàn)為磨玻璃影、肺實變和肺間質(zhì)改變。早期磨玻璃密度影呈薄紗樣密度，分布均勻，反映了肺泡炎和肺間質(zhì)纖維化處于活動期，采取積極的對癥治療后，大多數(shù)患者磨玻璃影明顯吸收、消失。持續(xù)時間較長的磨玻璃影可表現(xiàn)為密度較高的不透明磨砂樣改變，這是肺組織結(jié)構(gòu)破壞和廣泛纖維化的表現(xiàn)。
- 單純肺實變出現(xiàn)在磨玻璃影中，常顯示出一定的分布和表現(xiàn)特點，斑片狀實變影常以肺小葉為單位分布，腺泡結(jié)節(jié)樣實變影可散在分布或互相融合。這些實變影可能是炎性滲出的肺泡或增厚的肺間質(zhì)融合而成，經(jīng)抗PCP治療后可逐漸消失。
- 大量磨玻璃影的存在提示肺間質(zhì)的明顯受累。小葉間隔增厚、胸膜下弧線影、星芒結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格影，以及增粗、紊亂的肺紋理，均反映了肺間質(zhì)的炎性增生，病理基礎(chǔ)是肺間質(zhì)單核細胞浸潤和水腫以及淋巴系統(tǒng)腫脹所致。
- 肺氣囊為大片磨玻璃影內(nèi)出現(xiàn)的薄壁含氣囊腔，其形成是機體對PCP感染的一種肺實質(zhì)反應(yīng)，表現(xiàn)為肺泡、肺間質(zhì)的炎癥和不同程度纖維化，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)重塑而形成囊狀改變。
簡單病史：女，34歲。主訴：咳嗽、咳痰2月，發(fā)熱伴胸悶、氣急2周。患者2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白色粘痰，后轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色粘痰，抗生素治療無效。2周前出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、全身乏力，氣促，活動后明顯，休息后無好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來有食欲減退，夜眠欠佳，有明顯體重減輕。查體：T：38.3℃，心率 120次/分，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：9.16*10^9/L，N：81.4%，L：8.8%；血LDH：1183U/L。肝功能：血白蛋白：22g/l，球蛋白：37g/l；IgE：1130.0Iu/ml；CRP：58.4ug/ml；血沉：68mm/H；血氣分析：PH：7.362，PaCO2：34.1mmHg，PaO2：59.4mmHg，SaO2：90.1%（吸氧濃度3L/min）。 胸部CT：兩肺彌漫間質(zhì)性改變。
- 青年女性，病史較長，初咳嗽、咳痰為主，可除外病毒性肺炎；
- 抗生素治療無效，可除外社區(qū)獲得性肺炎；
- 風(fēng)濕系列及ANCA陰性，可除外結(jié)締組織病和血管炎類疾病。
- 患者有發(fā)熱、胸悶、呼吸困難，心動過速等癥狀。胸部CT示雙肺彌漫性間質(zhì)改變，以肺門為中心向雙肺外側(cè)擴散，磨玻璃影和實變影共存，可見碎石路征和氣囊影。
- 輔助檢查有低蛋白血癥、LDH明顯升高，血氣分析吸氧條件下仍有低氧血癥。
- 結(jié)合癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)特征，首先考慮PCP診斷。
- 患者HIV檢查陽性，追問病史既往有輸血史，行纖支鏡下肺泡灌洗查到肺孢子菌。診斷明確后予復(fù)方新諾明和糖皮質(zhì)激素治療10天后病變完全吸收。
治療后的 - 分析：PCP以彌漫、對稱性分布的磨玻璃密度影及網(wǎng)織結(jié)節(jié)影為特征，需與肺泡蛋白沉積癥、肺水腫及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。
- 肺泡蛋白沉積癥影像學(xué)特征為鋪路石征和地圖樣改變，結(jié)合病史和肺泡灌洗液鑒別不難。
- 肺水腫是繼發(fā)于肺靜脈高壓，毛細血管流體靜力壓升高所致。CT表現(xiàn)為小葉間隔光滑增厚， 重 力依賴性分布（肺后下部較重）的磨玻璃影，心影擴大及胸腔積液，常有心、腎疾病或其他相關(guān)病史。
- 彌漫磨玻璃影為主型PCP影像與肺水腫相似，但心臟大小正常，少見胸腔積液。較特征的是在病變區(qū)域內(nèi)能分辨肺血管，常合并肺氣囊，易合并多發(fā)肺實變。
- 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化CT表現(xiàn)為網(wǎng)格狀、蜂窩狀及磨玻璃樣密度影，主要位于雙肺基底部和胸膜下區(qū)，臨床上一般無免疫功能低下或免疫功能缺陷病史。
- 較特征的是在病變區(qū)域內(nèi)能分辨肺血管，常合并肺氣囊，易合并多發(fā)肺實變。這句話很關(guān)鍵。
- 簡單病史：女，37歲。發(fā)熱、胸悶、氣短10天。患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.9℃，伴胸悶、氣短，活動后加重，院外靜滴抗生素、病毒唑等藥物治療，體溫有所下降，之后體溫再次上升。1年前因“腎炎”在北京行腎移植手術(shù)，術(shù)后長期口服抗排異藥物。自腎移植后一直貧血。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC10.93×109/L，N82.1%，L8.2%，RBC3.07×1012 /L，Hb83g/L，PLT235×109/L，肺炎支原體抗體：陰性；血沉：93mm/h；凝血四項：FIB4.45g/L；血生化：白蛋白31.8g/L，肌酐132umol/L；HIV（-）。胸部CT：雙肺內(nèi)彌漫班片狀、片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊欠清，與局部胸膜相連，肺門、縱隔未見腫大淋巴結(jié)。靜滴哌拉西林他唑巴坦4.5 2次/日，莫西沙星0.4 口服 1次/日，氟康唑0.4 1次/日治療8天后復(fù)查胸部CT，病變較前進展。
靜滴哌拉西林他唑巴坦4.5 2次/日，莫西沙星0.4 口服 1次/日，氟康唑0.4 1次/日治療8天后復(fù)查胸部CT，病變較前進展。
診斷：肺孢子菌肺炎 - 診斷依據(jù)：年輕女性，抗炎治療無效，首先除外社區(qū)獲得性肺炎診斷。患者有發(fā)熱、胸悶、氣短癥狀，胸部CT示雙肺對稱性分布間質(zhì)改變，以實變和小葉間隔增厚為主，月弓征明顯，結(jié)合有腎移植病史，首先考慮HIV陰性PCP可能。患者就診于北京某醫(yī)院確診該診斷，經(jīng)口服復(fù)方新諾明等藥物治愈。
- 分析：HIV陰性患者PCP主要見于血液系統(tǒng)腫瘤、器官移植后和自身免疫病使用激素和細胞毒性藥物治療繼發(fā)免疫功能受損的患者。與AIDS患者比較，非AIDS患者并發(fā)PCP的臨床特點如下：
- 發(fā)病急驟、范圍彌漫，以肺實變多見；
- 常易于迅速進展為低氧血癥甚至呼吸衰竭，病死率可高達60%以上，是AIDS患者PCP病死率的2倍；預(yù)后較差；
- 肺孢子菌攜帶量相對較少但肺部中性粒細胞較多，肺部的炎癥反應(yīng)較重；
- 肺氣囊影的發(fā)生率較低；
- 可見條帶狀實質(zhì)病變、小葉中心結(jié)節(jié)和增厚的小葉間隔線。
- 腎移植后免疫抑制劑的應(yīng)用使患者免疫功能受到抑制，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、呼吸困難等癥狀，胸片及CT呈間質(zhì)性改變，應(yīng)高度懷疑發(fā)生PCP可能。腎移植患者并發(fā)PCP的預(yù)后相對較好，惡性腫瘤與膠原性血管性疾病的預(yù)后則較差。PCP并發(fā)呼吸衰竭的患者預(yù)后較差，而肺間質(zhì)纖維化則是最終影響患者預(yù)后的重要因素。
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