演講全文|腫瘤患者的營養治療

國外研究報告40%到80%的腫瘤患者存在營養不良，20%的腫瘤患者直接死亡于營養不良。

中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會1.5萬例研究發現：三分之二的住院腫瘤患者存在中、重度的營養不良，其中71%的患者沒有得到營養支持，在得到營養支持的29%的患者里面59%是不合理的。

我們學會2013年調查發現，三等甲級教學醫院醫務人員腫瘤營養知識的及格率只有35%，優秀率只有12%。

我們國家腸內營養的使用比例非常低，只有20%。

營養不良給腫瘤患者帶來的危害不僅僅是臨床方面，也有經濟上的。臨床方面非常明確，營養不良讓腫瘤患者壽命短了，生存時間明顯短于營養良好的患者。經濟上，英國每年因為營養不足的花費是73億英鎊，美國由于營養不良單項導致的住院時間延長一項花費達180億美元。營養支持的益處不僅僅體現在臨床上，也體現在經濟上。腫瘤患者營養不良得到了有效營養支持后生存時間延長，而且還節省了大量費用。

綜合荷蘭及美國的數據，特殊醫學用途配方食品單項口服可以為整個國家節省了五分之一的醫療費用。

正是因為腫瘤營養不良的嚴重性以及營養治療的重要性，對于腫瘤患者來講，營養不僅僅是一個單純的營養補充問題，他是一種療法，這個療法和手術、放療、化療一樣重要，不存在說手術、放療、化療比營養治療更加有效，營養治療是基礎治療。

腫瘤營養療法有完整的理論體系，包括營養診斷、營養干預、療效評價三個階段。

腫瘤患者的營養診斷不能滿足于普通營養不良的二級診斷（營養篩查、營養評估），腫瘤患者要特別強調三級診斷（營養篩查、營養評估、綜合調查）。不能僅僅停留在營養風險、營養不良及其嚴重程度的診斷，而是要了解營養不良的原因，了解營養不良的類型和了解營養不良帶來的后果。對腫瘤患者的營養不良要進行四維度的分析，包括能量需求、應激、炎癥及代謝紊亂。了解患者能量需求的高低，胃癌、食道癌、胰腺癌的能量需求明顯高于其他的腫瘤，甲狀腺癌能量需求與正常的沒有差異；了解患者有無應激、炎癥及代謝紊亂，代謝紊亂是腫瘤患者營養不良一個非常顯著的特征。 

并不是所有的腫瘤患者都存在營養不良，也不是所有腫瘤患者都需要營養干預，怎么判斷？我們通過PG-SGA將腫瘤患者分為四類：0-1分無營養不良，這些人不需要、也不應該營養干預；2-3分是可疑或輕度營養不良的患者，只需要營養教育；4-8分是中度營養不良，應該在抗腫瘤治療的同時進行營養治療；第四類是重點關注的，PG-SGA≥9分，是重度營養不良，應該先把抗腫瘤的停下來，先進行營養干預1-2周，再在營養治療的基礎之上進行抗腫瘤治療。

通過營養診斷知道哪些患者需要干預，營養干預手段有兩大類，第一是營養教育，第二是人工營養，人工營養包括腸內營養和腸外營養，腸內營養就是采用特殊醫學用途配方食品。很多患者甚至醫務人員擔心營養支持會促進腫瘤生長，對此，回答非常明確：沒有任何證據表明營養支持促進患者腫瘤生長，反過來不進行營養支持，腫瘤細胞照樣會跟正常細胞來爭奪營養物質，所以營養支持是必須的，因此，在為腫瘤患者實施營養治療時不必考慮這個理論問題。

腫瘤營養治療的目的不僅是提供營養素的問題，不僅是治療營養不良的問題，更重要的目標是調節代謝，控制腫瘤?；疽笏膫€達標：要求滿足90%的液體目標需求、70%-90%的目標能量要求、100%的蛋白質及微量營養素需求。實際上，腫瘤營養治療不僅僅包括營養素補充，還包括一系列的代謝調節，如限糖，高脂一系列手段。

營養干預的時機不應再是等患者手術、放療、化療無效才想起營養不良的治療，而是應該在腫瘤診斷的那一刻開始營養師或者營養治療就介入其中。營養治療應該遵循五階梯治療原則，對于一個營養不良患者，首先選用的不是腸外營養，而是營養教育，繼而口服營養補充，口服營養補充不夠時選全腸內營養，全腸內營養不夠加部分腸外營養，最后選擇腸外營養。我國之所以腸內營養使用比例低于腸外營養，一個很重要的原因，是沒有遵循階梯療法原則。

腫瘤營養治療是一個整體治療，療效評價也應該是一個整體評價，而不是單純查白蛋白或者稱體重，要求包括如下10個方面：

選擇什么制劑？一般情況下首先選擇通用配方。腫瘤患者分為兩類，一類有腫瘤病灶存在的，第二類沒有腫瘤病灶存在的。沒有腫瘤病灶存在的腫瘤患者的營養配方完全等同于正常人，有腫瘤病灶存在的腫瘤患者優先選擇免疫增強型配方，補充魚油3-5g/天，要求提高脂肪酸、蛋白質供能比例（優質蛋白質>40g/天），減低碳水化合物比例。

首先選擇口服，口服不足或不能時選擇管飼，管飼途徑有經鼻、經胃及經腸。五種手術患者如胃癌、胰腺癌、食管癌、十二指腸癌及肝門部膽管癌患者手術時應該常規放置空腸穿刺造瘺，實施早期營養補充。胃腸道完全不能使用或不足時使用腸外營養，腸外營養途徑有外周靜脈、CVC、PICC及輸液港，腫瘤患者推薦優先使用輸液港。

并不是所有的手術患者都需要營養支持

什么手術患者需要營養支持呢?第一個非常明確，手術之前明確診斷營養不良的患者需要在手術之前進行營養干預；第二個，手術前即使沒有營養不良，但是手術非常大，如胃癌、食管癌、胰腺癌、十二指腸癌等這些大手術，在手術之前進行營養支持也是非常必要的。

放、化療患者怎么辦?

三種情況需要營養治療，第一個，放、化療前有嚴重營養不良的患者；第二，放、化療給患者帶來嚴重攝食障礙，估計5-7天不能進食者；第三，放、化療引起嚴重不良反應的患者。

終末期患者營養支持

這是一個非常復雜的問題，不完全是一個醫學問題，它還是一個社會問題。從醫學上講，腫瘤終末期患者基本上不推薦營養治療。但是有一個嚴重的問題，目前臨床上沒有任何一項指標或系統可以判斷某患者只能活三個月，我們沒有辦法判斷這個患者是否是終末期患者，國際、國內都沒有這個判斷標準。其次，即使有明確的終末期結論，是否實施營養治療也不完全取決于醫生及醫學，更加重要的是取決于患者本人、家屬的意愿及社會、經濟學背景。所以說，終末期腫瘤患者的營養治療也是一個社會問題。