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本文刊于:中華胃腸外科雜志, 2016,19(07): 830-832 作者:劉淼 朱珍 律方
摘要 腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，消化道腫瘤的病理生理特殊性會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良，因此，對(duì)于此類患者應(yīng)實(shí)施圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療。然而，臨床對(duì)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的認(rèn)識(shí)仍有不足。減少術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及多形式聯(lián)動(dòng)是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的趨優(yōu)組合策略。由于患者病情復(fù)雜多變，在臨床實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)結(jié)合指南、病情和臨床經(jīng)驗(yàn)，努力改善營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。
惡性腫瘤患者因疾病消耗、慢性失血，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不良的患病率高達(dá)40%～80%[1]。對(duì)于腫瘤患者，術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后禁食及手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，不但限制了營(yíng)養(yǎng)的攝入和吸收，而且增加了營(yíng)養(yǎng)的消耗，從而增加了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，尤其感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，亦是并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2,3,4]。此外，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫功能障礙，繼而降低機(jī)體對(duì)各種抗腫瘤治療的耐受性，增加治療副作用[1,5,6]。因此，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療逐漸被認(rèn)為是腫瘤治療的綜合措施之一。然而，臨床上仍存在對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)問題認(rèn)知不足的現(xiàn)象，營(yíng)養(yǎng)支持治療常被排在各種治療措施的最后，甚至被忽略[7]。近年來，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的不再局限于提供熱氮量和營(yíng)養(yǎng)素，還包括改善術(shù)后胰島素抵抗以及促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)等。本文旨在闡述消化道腫瘤患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的主要措施，以期提高臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)程度。
一、減少術(shù)前禁食時(shí)間 禁食是術(shù)前麻醉的必要步驟，可減少胃內(nèi)容量和酸度，從而降低術(shù)中誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)禁食從手術(shù)前晚開始，一般為6~ 8 h[8]。近幾年，有專家建議，術(shù)前應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食，多數(shù)大手術(shù)患者可在術(shù)前攝入碳水化合物類食物，直至麻醉前6h停止固體食物攝入，麻醉前2 h停止流質(zhì)食物攝人[9,10]。有研究對(duì)22例胃腸道惡性腫瘤患者進(jìn)行了單盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期觀察不同禁食時(shí)間對(duì)術(shù)后結(jié)果的影響，其中10例干預(yù)組患者手術(shù)前晚口服400ml流食(11％蛋白質(zhì)和89％碳水化合物)，術(shù)前3 h再口服200 ml，12例對(duì)照組患者術(shù)前禁食6~8h；結(jié)果顯示，對(duì)照組患者住院時(shí)間是干預(yù)組的2倍，且C反應(yīng)蛋白較干預(yù)組顯著增加[11]。Faria等[12]的隨機(jī)對(duì)照研究中，11例干預(yù)組患者口服200 ml碳水化合物飲料直至術(shù)前2h，10例對(duì)照組患者術(shù)前禁食8 h；結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的嘔吐發(fā)生率，血糖、胰島素、乳酸／丙酮酸比和甘油三酯水平，以及胰島素耐受程度均明顯低于對(duì)照組。
然而，減少術(shù)前禁食時(shí)間也應(yīng)有嚴(yán)格的限制。如果患者合并胃腸動(dòng)力障礙，例如胃腸痙攣或腸梗阻等，則不適用此措施[13]。
二、術(shù)前合理的營(yíng)養(yǎng)支持 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)強(qiáng)烈建議，對(duì)于合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)給予10~ 14 d的營(yíng)養(yǎng)支持，即使手術(shù)被迫推遲，也應(yīng)如此[14]。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，研究者對(duì)伴有中重度營(yíng)養(yǎng)不良的468例胃腸道惡性腫瘤患者給予術(shù)前8~10 d的營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中干預(yù)組為腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)(非蛋白攝入為104.6 kJ·kg-1·d-1，蛋白攝入中氮0.25 g·kg-1·d-1)，對(duì)照組患者經(jīng)口進(jìn)食普通醫(yī)院配餐；結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著低于對(duì)照組[15]。但有研究表明，對(duì)于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的價(jià)值有限[16]。
術(shù)前給予患者額外的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如ω-3脂肪酸和精氨酸等，可能更有利于患者的術(shù)后康復(fù)。但Hegazi等[17]納入17項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、共1456例患者的Meta分析表明，在重要臨床結(jié)局指標(biāo)上，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。
三、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 有研究表明，術(shù)后6h給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，能促進(jìn)腸黏膜上皮增生修復(fù)及胃腸功能恢復(fù)，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食使腸道黏膜和免疫屏障受到破壞和正常菌群失調(diào)[18]。Lewis等[19]納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共1173例患者的Meta分析顯示，與接受傳統(tǒng)喂養(yǎng)的患者相比，早期接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，住院時(shí)間明顯縮短，但嘔吐癥狀增多。國(guó)內(nèi)研究者比較了胃腸道腫瘤患者術(shù)后接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的療效，結(jié)果表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者相比，術(shù)后16~20h內(nèi)經(jīng)鼻十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的術(shù)后肛門排氣早，胃排空恢復(fù)時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，血漿前白蛋白及血漿視黃醇結(jié)合蛋白水平高，且并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。
Lassen等[21]研究者通過多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了227例經(jīng)腸道喂養(yǎng)(術(shù)后第1天起經(jīng)腸道按規(guī)定速度攝入一定的營(yíng)養(yǎng)量，每日經(jīng)口飲水不超過450ml，術(shù)后第6天起可以經(jīng)口進(jìn)食)與220例經(jīng)口喂養(yǎng)(鼓勵(lì)術(shù)后第1天起按個(gè)人意愿經(jīng)口食用醫(yī)院普通配餐，其營(yíng)養(yǎng)攝入量無需記錄和設(shè)定)患者的臨床療效，結(jié)果表明，經(jīng)口進(jìn)食的患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間顯著低于經(jīng)腸道喂養(yǎng)者。
有研究認(rèn)為，術(shù)后盡早開始喂養(yǎng)應(yīng)因人而異，對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)避免液體超負(fù)荷[5]。臨床醫(yī)務(wù)工作者需根據(jù)患者的個(gè)體情況，漸進(jìn)性實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃，包括選擇合適的喂養(yǎng)方法，探索腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始的適宜時(shí)間，評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性等。
四、胰島素抵抗干預(yù) 應(yīng)用胰島素是胰島素抵抗的傳統(tǒng)治療方法，但這是否正確及在適宜使用劑量等方面，存在一定的爭(zhēng)議。隨著快速康復(fù)外科在胃腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，為干預(yù)術(shù)后胰島素抵抗提供了新的研究方向及理論依據(jù)。應(yīng)用藥物降低應(yīng)激反應(yīng)的程度、減輕疼痛亦是術(shù)后胰島素抵抗的有效干預(yù)方式。有研究將58例胃腸道腫瘤患者采用信封法隨機(jī)分至吲哚美辛組(28例)和對(duì)照組(30例)，兩組患者均在根治性手術(shù)后24 h起，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持5~ 7 d，吲哚美辛組術(shù)后每12 h給予吲哚美辛栓100 mg，結(jié)果顯示，吲哚美辛組較對(duì)照組患者術(shù)后胰島素抵抗輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。
五、快速康復(fù)外科 快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，以減少或減輕手術(shù)患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到患者快速康復(fù)目的的外科處理程序，其核心是減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[23]。汪娟等[24]采用FTS理念對(duì)117例食管癌根治術(shù)患者進(jìn)行了醫(yī)護(hù)一體化干預(yù)，包括術(shù)前禁食、術(shù)前補(bǔ)液、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和進(jìn)食等多環(huán)節(jié)，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)干預(yù)組相比，F(xiàn)TS組患者術(shù)后第8天的前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯提高，術(shù)后胃腸減壓引流量少，術(shù)后排氣時(shí)間和拔除胸腔引流管時(shí)間提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院總費(fèi)下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近幾年，研究者們提出了另一個(gè)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念，其包括'臨床路徑'、'快速通道'和'關(guān)鍵路徑'協(xié)議，是多學(xué)科管理術(shù)后患者的綜合治療模式[25]。Braga等[26]應(yīng)用ERAS理念對(duì)115例胰十二指腸切除術(shù)后患者進(jìn)行的對(duì)照研究表明，ERAS組較傳統(tǒng)治療患者經(jīng)口進(jìn)食、胃腸功能恢復(fù)及停止靜脈輸液時(shí)間均明顯提前。
六、營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知教育 營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知包括術(shù)前、術(shù)后及康復(fù)期的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及營(yíng)養(yǎng)咨詢等綜合措施。有研究表明，營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知教育4周后，患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)支持治療需求及遵醫(yī)行為均顯著提高[27]。
七、總結(jié) 近幾年的研究結(jié)果給以往一些傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理規(guī)則帶來了新的挑戰(zhàn)，尤其是在圍手術(shù)期的禁食、進(jìn)食以及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)的合理應(yīng)用等方面。減少術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前合理營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)及多形式聯(lián)動(dòng)將是圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的趨優(yōu)組合策略。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)及時(shí)計(jì)劃和實(shí)施圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，不能因擔(dān)心拖延手術(shù)時(shí)間而省略。對(duì)于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)液成份，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外一些指南的推薦意見和共識(shí)認(rèn)為，多數(shù)腫瘤患者無需特殊配方。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式依賴于腸道功能和上消化道的可用性。如果腸道功能正常，且上消化道可用，經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)是最好的選擇；如果上消化道的功能被破壞，管飼是最好的選擇；如果腸道功能喪失，只能選擇腸外營(yíng)養(yǎng)方式[28]。由于消化道腫瘤患者的病情復(fù)雜多變，諸多因素干擾圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)施過程中，應(yīng)將指南、病情和臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，從而改善圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。
參考文獻(xiàn)(略)
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