乳腺導管原位癌：手術和放療仍不可替代

乳腺導管原位癌（DCIS）的發病率不斷增加，其治療手段也多種多樣。治療手段的快速進展，不斷地挑戰傳統治療策略的地位。由于缺乏 1 級或前瞻性證據的支持，不包含手術或放療的保守治療方法并未被廣泛采用。所以，目前手術仍是 DCIS 治療的主要手段，而術后輔助放療也被認為是減少局部復發的有效方法。

乳腺鉬靶 X 線檢查的應用大大提高了 DCIS 的檢出率。傳統上 DCIS 的治療與早期乳腺癌相似——保乳術或乳腺切除術。然而，在過去的 20 年間，DCIS 患者是否存在過度治療出現了爭議。

為了使臨床醫生了解 DCIS 的治療現狀，并能夠判斷出哪種治療方法與臨床預后明顯相關。有必要對 DCIS 標準化治療方案進行綜述，從而為低風險 DCIS 患者提供更為合適的治療方案。

近日，美國放射腫瘤科 Chirag Shah 教授對目前 DCIS 治療方案進行綜述，發現手術和放療仍是 DCIS 治療的主要手段，并指出短程放療是否優于內分泌治療仍需較大樣本量的隊列研究進行觀察，該文章于近期在線發表在 JAMA Oncol 雜志上。

手術治療新技術及其對放療的影響

DCIS 最新的手術方法結合了整形技術包括組織重組、乳房固定、乳房縮小成型及對稱手術等。根據患者乳房大小及形狀、腫瘤位置、腫瘤切除術后創面大小可選擇不同手術方式。土耳其的一項研究發現，放療后出現急性或慢性并發癥的概率分別為 12% 和 15%。

來自加州和舊金山大學的研究表明，放療后至少出現 1 種并發癥的概率為 19%。因此，整形技術在減輕急慢性放射性皮膚并發癥方面有較大應用前景。隨著整形技術的推廣，常規使用手術夾使組織重整，但還不清楚腫塊邊緣有惡變風險組織是否被代替。

因此鑒別乳房腫瘤切除術后創面或者周圍組織瘤床是否有惡變風險是放射腫瘤學所面臨的一大挑戰。這一點對臨床醫生也至關重要，有研究表明瘤床局部放療能夠減少浸潤癌包括 DCIS 的復發，尤其是年輕女性患者。術后瘤床的局部放療能夠使腫瘤得到最大化控制。

放射治療

早期保乳術后（BCS）輔助全乳放射治療（WBI）被認為是 DCIS 較恰當的治療方法。19 世紀 80 至 90 年代，3 組隨機對照臨床試驗（RCT）證實保乳術后輔助全乳放射治療的 DCIS 患者局部復發率下降大約 35%-45%。

另一項 RCT 試驗納入 4 組患者：BCS，BCS+他莫昔芬，BCS+WBI，BCS+WBI+他莫昔芬，結果提示 WBI 與內分泌療法的局部復發率下降分別為 19% 和 7%。超過 3700 例患者的薈萃分析結果提示保乳術后輔助全乳放射治療局部復發率下降為 15%，且發現低風險患者（腫瘤較小，分級較低，無浸潤）放療后局部復發率也降低（30% : 12%）。

許多學者致力于研究術后輔助放療是否也能降低低度惡性患者腫瘤復發率。達納-法伯癌癥研究所納入 158 例低至中度惡性 DCIS 患者，發現單純切除術治療后 10 年局部復發率為 16%。另一項回顧性研究分別納入 561 例低度惡性和 106 例高度惡性患者，腫瘤切除術后低危和高危患者 12 年同側乳房復發率分別為 14.4% 和 24.6%。總之，這些研究結果表明單純切除術后存在「真實的、持續的局部復發風險」。

對全乳輔助放射治療無效的低風險患者，若想控制復發須改變治療策略，通過調整輔助放療時間，在 1-3 周內完成放療以最大限度的控制局部復發。但一些臨床試驗證實在 3 周內完成加速全乳放療（AWBI）與標準 WBI 相比局部復發率并無差異。

美國臨床腫瘤組學研究所納入 1234 例早期浸潤乳腺癌（T1-2N0），比較 AWBI 與標準 WBI 的 10 年局部復發率，兩者無明顯差異（6.7% WBI : 6.2% AWBI），且照射后不良反應也無差異。同時，其他臨床研究發現在不同照射劑量、不同頻次下 AWBI 與標準 WBI 相比局部復發率無差異，但 AWBI 患者乳腺水腫、毛細血管擴張等不良反應減少。但以上研究納入分析的 DCIS 患者較少。

近日，一項研究對 Ontario 腫瘤中心 1609 例乳腺導管原位癌患者接受 AWBI 的安全性和療效進行了評估，發現 AWBI 輔助治療的 DCSI 患者局部控制效果更好。與全乳照射或加速全乳照射不同的另外一種輔助治療手段為局部照射。局部照射主要針對乳房腫瘤切除術后創面及其周圍組織。加速局部照射（APBI）讓患者有更多的選擇如精確外照射、近距離插植治療、水囊導管及術中放療等不同方式。

但是，目前的臨床試驗研究證實 APWI 與標準 WBI 相比局部復發情況無差異，APBI 與 AWBI 輔助治療效果也無差異。與此同時，另一臨床研究納入輔助 WBI 或 APWI 治療的癌癥早期患者，發現這 2 種治療手段 5 年局部復發率并無差異，但是 APWI 治療 2～3 級晚期患者皮膚毒性反應下降。

近期，美國學者發表近距離放射治療共識，指出在特定患者中（年齡＞50 歲，腫瘤＜3 cm，無浸潤，無淋巴管侵襲及淋巴結腫大）APBI 可作為標準治療方案。由于缺乏循證醫學證據的支持，術中放射治療（IORT）并不是共識中推薦的標準方案，因有臨床試驗表明其局部復發率較高。

內分泌治療

內分泌療法是 DCIS 患者常用的輔助療法之一。有臨床試驗數據支持其療效。保乳術后患者隨機口服他莫昔芬和安慰劑，隨訪后發現輔助內分泌治療的乳腺癌患者侵襲性同側乳腺癌復發率下降 32%，同時對側乳腺癌發生率也下降 32%。

但對于 DCSI 患者口服他莫昔芬和安慰劑相比，同側復發率、生存情況并無差異。聯合放療和內分泌療法比單純手術治療侵襲性同側復發率下降 70%。值得注意的是，手術切緣陽性患者輔助內分泌治療后復發率下降較明顯，手術切緣陰性患者復發率下降受限。另一臨床試驗證實，采用內分泌輔助治療 DCSI 患者的復發率下降，但其浸潤性復發卻無明顯變化。

與此不同的是，另一臨床研究將絕經后 DCIS 患者隨機分為 2 組，口服他莫昔芬或瑞寧德，口服瑞寧德可延長患者無癌生存時間間隔。這一結果可支持保乳術后患者芳香酶抑制劑的使用。但是值得注意的是，一部分輔助內分泌療法的 DCIS 患者依從性較差。但不可否認的是，內分泌療法仍是 DCSI 患者的有效選擇之一。

結論：手術和放療仍是主要選擇

綜上所述，DCIS 治療手段多樣，但手術和放療仍是 DCIS 患者的主要治療方法。新的治療手段仍需要更多大樣本研究數據的支持，無論是從局部控制效應、患者依從性，還是毒性效應或患者經濟負擔角度考慮，保乳術后輔助短療程放療都比內分泌療法效果更佳。