傅漢菁教授：糖尿病一級預防，不容忽視的早期“防火墻”

首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科  傅漢菁

        糖尿病一級預防即預防糖尿病高危人群進展為2型糖尿病。糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10%的糖尿病前期患者進展為2型糖尿病。糖尿病前期是指血糖處于正常和臨床診斷糖尿病閾值間的一個特殊階段，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT）。研究表明，糖尿病前期可被認為是一種標志或分水嶺，即將來發生心腦血管疾病、糖尿病、微血管病、腫瘤和癡呆等的危險性增高。因此糖尿病一級預防已不是單純預防糖尿病前期向糖尿病轉化，同時兼有改善多種危險因素，減少糖尿病和心血管疾病發生的風險。

        我國2007-2008年進行的糖尿病流行病學調查顯示，20歲以上人群中糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期患病率為15.5%；2010年按照美國糖尿病學會診斷標準的全國流行病學調查顯示，我國成人中糖尿病患病率為11.6%，估算糖尿病前期患病率為50.1%。我國這兩個大型研究都說明，我國糖尿病前期的患病率遠遠高于糖尿病，要遏制糖尿病患病率快速增長勢頭，必須防治關口前移，下大力氣加強糖尿病的一級預防。

        我國是最早進行糖尿病一級預防研究的國家。早在1986年，國際上尚無研究證明糖尿病能被預防，由潘孝仁、李光偉教授和大慶胡英華教授開創了大慶研究。大慶市11萬人群中經口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）篩查出577例IGT患者，隨機分為干預組（包括運動干預組、飲食干預組、運動和飲食綜合干預組）和對照組；每兩年復查OGTT評估這些IGT患者糖尿病發病情況；至1992年為期6年的生活方式干預結束，結果顯示對糖尿病前期人群進行運動和飲食綜合干預其糖尿病年發病率比對照組降低38.9%。在大慶研究23年后李光偉教授對這些糖尿病前期患者進行隨訪并與當年糖耐量正常者進行對比，發現糖尿病前期未干預組、糖尿病前期生活方式干預組、糖耐量正常組的心血管事件發生率分別為44.44%、37.84%、29.59%，死亡率分別為20.00%、12.53%、7.52%，提示糖尿病前期患者的心血管事件和死亡風險均顯著高于糖耐量正常人群，數年的生活方式干預可降低心腦血管事件發生率和心血管死亡率。

        距大慶研究啟動已經30年了，我國糖尿病一級預防工作還遠遠不夠。當前我國糖尿病防治任務越來越繁重，社區是防治糖尿病的主要戰場，糖尿病的一級預防主要在社區等基層醫療單位，全科醫生是防治糖尿病的主力軍。衷心希望我國大慶研究預防糖尿病的成功經驗能夠在我國廣大社區轉化為臨床實踐，社區衛生服務中心和基層全科醫生都重視并貫徹執行糖尿病一級預防，并做好糖尿病高危人群的篩查、管理和隨訪工作。

糖尿病高危人群的篩查

確定糖尿病高危人群

        按照我國糖尿病防治指南，糖尿病高危因素包括：① 年齡≥40 歲；② 有糖調節受損史；③ 超重[體質指數（BMI）≥24 kg/m²]或肥胖（BMI≥28 kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；④ 靜坐生活方式；⑤ 一級親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中有2 型糖尿病家族史；⑥ 有巨大兒（出生體重≥4 kg）生產史或妊娠糖尿病史女性；⑦ 高血壓[收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg）或正在接受降壓治療；⑧ 血脂異常（高密度脂蛋白膽固醇≤0.91 mmol/L、甘油三酯≥2.2 mmol/L）或正在接受調脂治療；⑨ 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩ 有一過性類固醇糖尿病病史者；

多囊卵巢綜合征患者； 長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者。我國大于18歲沒有糖尿病史的成人中，具備以上任何一項即為糖尿病高危人群，具備的高危因素越多，患糖尿病的風險越大，越應盡早進行糖尿病篩查。

        單次血糖篩查   測空腹血糖或任意點血糖。如果兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）兩次任意點血糖≥11.1 mmol/L，即診斷為糖尿病，不需要行OGTT。如果空腹血糖≥5.6 mmol/L或任意點血糖≥7.8 mmol/L，說明血糖輕度升高，需要進一步行OGTT明確糖尿病診斷。

        OGTT篩查   患者空腹8~10 h后清晨靜脈采血測空腹血糖，然后在5 min內喝完溶有75 g無水葡萄糖粉（如果含有1分子水，葡萄糖為82.5 g）的糖水300 ml。喝糖水后2 h再次靜脈采血測血糖。

        根據空腹血糖和OGTT 2 h血糖結果把受試者按糖代謝狀態分為糖耐量正常、糖尿病前期和糖尿病三類，同時也把糖尿病高危人群分為血糖正常性高危人群和糖尿病前期患者，其中糖尿病前期患者是最重要的2型糖尿病高危人群，是糖尿病一級預防管理重點人群。

血糖篩查存在的誤區

        在血糖篩查方面，一些臨床醫生存在誤區。患者空腹血糖＞10 mmol/L或更高，可以診斷糖尿病，但是有些醫生仍然讓患者做OGTT，這樣會加重患者的高血糖狀態、增加不必要的檢查。還有醫生根據空腹血糖正常范圍（4.0~6.1 mmol/L）認為空腹血糖＞6.1 mmol/L才查OGTT，2014年《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》明確提出“以空腹血糖≥5.6 mmol/L作為行OGTT的切點”，因為空腹血糖≥5.6 mmol/L發生糖尿病的風險明顯升高。另外，指尖毛細血管血糖不能用于糖尿病前期的診斷。

        OGTT是篩查糖尿病前期和糖尿病的重要檢查。其操作比較簡單，僅需75 g葡萄糖粉和檢測兩次靜脈血糖，不需要大型儀器設備，非常適合在社區衛生服務中心和基層醫療單位開展。但是，目前有不少社區和基層醫療單位不能檢測OGTT，而讓患者到大醫院去查OGTT。我們知道，糖尿病的一級預防首先要對糖尿病高危人群篩查，只有通過篩查發現糖尿病前期患者，才能進一步進行管理，這對于預防糖尿病的發生至關重要。為此，呼吁社區等基層醫療單位積極開展OGTT檢查，把糖尿病一級預防落在實處。

糖尿病高危人群的管理

生活方式干預 

        強化生活方式干預是管理糖尿病高危人群和糖尿病前期患者的首選措施，也是臨床干預的基本措施。在這方面，大慶研究已證實嚴格的生活方式干預可使糖尿病高危人群延遲甚至預防2型糖尿病的發生。生活方式干預簡言之就是“管住嘴，邁開腿”。“管住嘴”即合理控制總熱量攝入，每日飲食總熱量減少400~500 kcal；限制高脂及飽和脂肪酸的飲食， 適當增加綠葉蔬菜攝入，膳食中總熱量的分配為碳水化合物占總熱量的55%~60%、蛋白質占15%~20%、脂肪＜30%；推薦少量多餐，定時、定量、定餐，防止血糖升高。“邁開腿”就是增加日常活動量，個體化制定運動目標，每天至少進行20~30 min中等強度活動，肥胖或超重者活動量應增加到250~300 min/周。通過“管住嘴，邁開腿”使肥胖或超重的糖尿病高危人群體重減少至少5%~10%，達到正常BMI（＜24 kg/m²）并長期維持。

降糖藥物干預 

        如果生活方式干預6個月以上，糖尿病前期患者的高血糖狀態有所進展，可以在更加嚴格的生活方式干預基礎上開始降糖藥物干預。IFG患者可口服二甲雙胍（750~1700 mg/d），IGT患者可口服阿卡波糖（150 mg/d），IFG合并IGT患者可口服二甲雙胍或阿卡波糖。如果超重/肥胖的糖尿病前期患者在控制血糖同時還需要降低體重，則上述降糖藥物劑量可增加。

        需要強調，在我國目前經濟水平和醫療保健體制條件下，對糖尿病高危人群的管理應以生活方式干預為主，降糖藥物干預為輔。全科醫生在對糖尿病患者生活方式干預方面做了大量工作，積累了經驗，可以應用于糖尿病前期的管理中。糖尿病高危人群的管理除了血糖管理還要進行心血管高危因素的管理，例如高血壓、血脂紊亂、吸煙的管理。

        很多糖尿病高危人群和糖尿病前期患者并不認為存在糖尿病高危因素和血糖輕度升高是疾病狀態，不會主動就醫，這就需要全科醫生深入社區加強健康宣教，提高居民對糖尿病的防控意識。全科醫生還要熟知糖尿病高危因素，對就診患者合并較多高危因素者，動員其進行血糖篩查，登記篩查出的糖尿病前期患者，納入管理，定期隨訪。

（來自《中國醫學論壇報》2016.11.10，轉載請注明作者及出處）