【每日一誦】傷寒論第3條

清·吳謙《醫宗金鑒》

太陽病，即上篇首條脈浮，頭項強痛，惡寒之謂也。榮，表陰也。寒，陰邪也。寒邪傷人則榮受之，從其類也。已發熱者，寒邪束于皮毛，元府閉密，陽氣郁而為熱也。

未發熱者，寒邪初入，尚未郁而為熱，頃之即發熱也。惡寒者，為寒所傷，故惡之也。必惡寒者，謂不論已熱未熱，而必惡寒也。寒入其經，故體痛也。胃中之氣被寒外束不能發越，故嘔逆也。寒性勁急，故脈陰陽俱緊也。此承上篇首條言太陽病，又兼此脈此證者，名曰傷寒。以為傷寒病之提綱。后凡稱傷寒者，皆指此脈證而言也。

方有執曰：或者，未定之辭；必者，定然之謂。曰或曰必者，言發熱早晚不一，而惡寒則定然即見也。

喻昌曰：仲景慮惡寒、體痛、嘔逆、又未發熱，恐誤認為陰經之證，故早于篇首揭明此語以辨之。

程應旄曰：傷寒陰陽俱緊之脈，大不同于中風陽浮而陰弱之緩脈矣。證與脈兼得其實，然后乃得正其名曰，此太陽傷寒之病，而非中風所能混也。

魏荔彤曰：傷寒中風同一浮脈，而彼為浮緩，此為浮緊；陽邪舒散故緩，陰邪勁急故緊。同為在表之浮，而一緩一緊，風寒回異矣。

太陽受病，當一二日發，故有即發熱者，或有至二日發者。蓋寒邪凝斂，熱不遽發，非若風邪易于發熱耳。然即發熱之遲速，則其人所稟陽氣之多寡，所傷寒邪之淺深，因可知矣。然雖有已發、未發之不齊，而惡寒、體痛、嘔逆之癥，陰陽俱緊之脈先見，即可斷為太陽之傷寒，而非中風矣。惡寒本太陽本癥，而此復言者，別于中風之惡寒也。中風因見風而兼惡寒，傷寒則無風而更惡寒矣。寒邪外束，故體痛，寒邪內侵，故嘔逆。寒則令脈緊，陰陽指浮沉而言，不專指尺寸也。然天寒不甚，而傷之輕者，亦有身不疼、脈浮緩者矣。

經曰∶凡傷于寒，則為病熱，為寒氣客于經中，陽經怫結而成熱也。中風即發熱者，風為陽也。及傷寒云，或已發熱，或未發熱，以寒為陰邪，不能即熱，郁而方變熱也。風則傷衛，寒則傷榮，衛虛者惡風，榮虛者惡寒，榮傷寒者，必惡寒也。氣病者則麻，血病者則痛。風令氣緩，寒令氣逆，體痛嘔逆者，榮中寒也。經曰∶脈盛身寒，得之傷寒，脈陰陽俱緊者，知其傷寒也。

這一條是講太陽病的傷寒。太陽病還是接第一條說的。或已發熱，或未發熱，“或”字是未定之詞；必惡寒，“必”字是定然之詞。一個是未定的，一個是一定的。體痛，就是渾身疼痛；嘔逆，就是嚴重的干嘔，不是嘔吐。脈陰陽俱緊，陰陽代表寸關尺，寸為陽，尺為陰，關就概括在內了，也就是說整部脈，包括寸、關、尺都浮而緊。

傷寒這個病是在太陽病提綱證的基礎之上又出現了以惡寒為甚，所以提法就不一樣了。太陽病中風把發熱放在前面，而傷寒是必惡寒，把惡寒放在第一位。至于發熱，傷寒當然也有發熱，但是或已發熱，或未發熱，是不一定的口氣。

為什么必然要惡寒？因為寒邪屬陰，最傷陽氣，衛陽之氣被傷，衛外失護，所以惡寒的癥狀就很突出。中風的惡風里也包括惡寒，但它的程度比較輕，可以緩解，而傷寒的惡寒不能緩解，即使屋子里暖和，蓋的被子厚，穿的衣服多，依然還是惡寒。相比而言，太陽傷寒的病位比中風深，太陽中風的風邪只傷于衛，進而影響了營氣，導致營衛不和；太陽傷寒的寒邪不但傷了衛，而且還傷了營，程度比太陽中風重，因此惡寒也就重。

正因為太陽傷寒是營衛俱傷，加上寒性收引，能使營衛氣血凝滯，所以會有身體疼痛，而且疼痛癥狀比較明顯。

脈陰陽俱緊，傷寒的脈是脈見浮緊。浮主太陽之表。緊主三種病，一是主寒，傷寒應該脈見緊；二是主痛，傷寒有渾身疼痛，下邊還有一條頭疼，身痛，腰痛，骨節疼痛，更是以疼為主的，應該脈見緊；三是主實，邪氣盛則實，傷寒符合這一特點，應該脈見緊。

陰陽，指寸脈、尺脈，關脈也就概括在其中了。脈陰陽俱緊，寸、關、尺脈都應該見浮緊脈，缺一而不可。因為傷寒是一個表實證，它的脈才反應為浮緊，這是符合表實證情的。如果尺脈不緊，或是遲，或是弱，或是微，因為尺宜候里，這些脈象就反映了里虛，可能是營氣、氣血或者腎氣虛衰。雖然是傷寒，如果尺脈不起，不見浮緊，就是傷寒夾虛證，那就不可以用麻黃湯。有關這些問題，在以后的條文里還要介紹。只有出現了典型的表實證的脈，才可以用麻黃湯發汗。

古人對脈診是非常重視的。《傷寒論》講平脈辨證，辨證的時候對于脈要有憑據。按寸必及尺，握手必及足，手指按到寸脈的時候，必須和尺脈作比較；看了手脈，還要看看患者的趺陽脈、太沖脈。

以上這兩條（第2、3條），一個是太陽的中風證，一個是太陽的傷寒證，在總綱之下又分了這么兩類。這兩條要聯系在一起來體會。第一，太陽中風以發熱為主，太陽傷寒以惡寒為主；太陽傷寒是必惡寒，中風是先有發熱；太陽傷寒的惡寒比太陽中風的惡風要重，不能緩解。第二，太陽中風有汗出，在發熱的同時會出汗，皮膚潮潤；太陽傷寒也有發熱，不過是灼熱而無汗，皮膚干燥。第三，太陽中風是脈浮而遲緩；太陽傷寒是脈浮緊，而且是寸脈、尺脈、關脈都浮緊，緊主寒、主痛、主實。

通過證候的對比，我們可以得出以下的結論：從邪氣性質來說，寒邪是屬陰的，風邪是屬陽的。但是，不僅要強調外因的不同，還要和人的體質結合起來。人的體質有虛實之別，被外邪所傷也有強弱之分，弱者就容易患中風，即所謂的表虛證；強者就容易患傷寒，即所謂的表實證。兩者之間的關鍵鑒別點，就是一個有汗，一個無汗，有汗的為中風，無汗的為傷寒。雖然還有其他的鑒別點，但最主要的還是有汗、無汗。

中風和傷寒，一個是表虛證，一個是表實證。只有把它們分清楚了，在治療上才不至于發生錯誤。如果太陽病中風按太陽病傷寒治療，本來就有汗出，還要用麻黃湯峻烈地發汗，就容易汗出亡陽；如果麻黃湯證誤用了桂枝湯，本來就沒有汗，桂枝湯中還有大棗、白芍這些養營分的藥，就會導致閉郁更甚，可能會演變成不汗出而煩躁者的大青龍湯證。

這太陽病證啊是表陽證，是遲早要發熱的。不過開始得的時候，或者已經發熱或者還未發熱的時候，有的人一有病了頭疼等等的看病的時候還沒發熱呢，可它轉手就要發熱。無論已發熱還是未發熱，必惡寒吶，一定是怕冷的，所以這個惡寒是表證的一個特征，它一定怕冷，而且不汗出的這個怕冷特別厲害，在臨床上也是，麻黃湯證比桂枝湯證的怕冷要重的多，尤其是大青龍湯證，冷的更厲害。

“體痛、嘔逆”，他一點也不出汗，這個人的氣息不得旁達，你象桂枝湯證他不是不往上撞他也撞，但輕，所以也有干嘔啊。而麻黃湯證他一點汗也不出，氣息一點也不往旁走，他都往上撞，所以它嘔逆。

那桂枝湯證，身體不是不疼，也疼，但它疼的輕，那血管不是緩了嘛。這個傷寒是無汗，他這個充血不光往上面沖，他哪面充血都比中風重的多，所以身體都疼，不光頭項，這就是有汗無汗的關系，有汗脈緩無汗脈緊。

這個陰陽俱緊就是上下脈全緊。這個緊啊，你拿手一按脈，非常的界限分明。這類太陽病就叫傷寒，就是太陽傷寒。那么古人取這個名詞跟中風一樣，也是由于這一類的太陽病必惡寒，惡寒比中風明顯顯著，所以他就叫傷寒了……（音頻缺失），那么古人管這個有汗的叫做中風，沒汗的叫做傷寒。這個古人限于當時的科學水平，我們現在就不應該這認識了，還要說什么風傷哪了，寒傷哪里，這明明白白的，現在都是常識了，不是什么科學專門的事了，還要那么講就是錯了。

可是這個“傷”和這“中”這是要分析的，所以仲景的文字都這樣。他起個名字，你看“中風”與“傷寒”，這也是很有味道的。“中”，這個邪深。“傷”者，傷于外。咱們擦傷、碰傷，都是傷于表皮，這個（傷寒）是皮表不開，汗不得出，所以一想發汗就好了，他就是人體的病邪淺，這叫做傷寒。

這三條（第1/2/3條），頭一條講的是太陽病的提綱，也就是概括的特征。那么這種太陽病再細分，有兩種，一種太陽傷寒，一種太陽中風。主要的差別，一個是汗出，一個是無汗。由于這個汗出和無汗，這個證候就不同了。