【每日一誦】傷寒論第28條

醫貴仁心 2016-11-24

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第28條

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利則愈。本云桂枝湯，今去桂枝，加茯苓，白術。

金·成無己《注解傷寒論》

頭項強痛，翕翕發熱，雖經汗下，為邪氣仍在表也。心下滿，微痛，小便利者，則欲成結胸。今外證未罷，無汗，小便不利，則心下滿，微痛，為停飲也。與桂枝湯以解外，加茯苓白術利小便行留飲。

清·吳謙《醫宗金鑒》

去桂當是去芍藥。此方去桂，將何以治仍頭項強痛、發熱無汗之表乎？細玩服此湯，曰余依桂枝湯法煎服，其意自見。服桂枝湯已，溫覆令一時許，通身微似有汗，此服桂枝湯法也。若去桂則是芍藥、甘草、茯苓、白術并無辛甘走榮衛之品，而曰余依桂枝湯法，無所謂法也。且論中有脈促胸滿，汗出惡寒之證，用桂枝去芍藥加附子湯主之，去芍藥者、為胸滿也。此條證雖稍異，而其滿則同，為去芍藥可知矣。

此條為汗下后表不解，而心下有水氣者，立治法也。服桂枝湯或下之，均非其治矣。仍有頭項強痛，翕翕發熱，無汗之表證；心下滿，微痛，小便不利，停飲之里證。設未經汗下，則是表不解，而心下有水氣，當用小青龍湯汗之；今已經汗下，表里俱虛，小青龍湯非所宜也。故用桂枝湯去芍藥之酸收，避無汗心下之滿，加苓術之燥滲，使表里兩解，則內外諸證自愈矣。

『外臺方議』問曰：心下滿微痛，乃是欲成結胸，何緣作停飲治之？答曰：諸證皆似結胸，但小便不利一證，乃停飲也，故此條仲景只作停飲治之。

喻昌曰：服桂枝湯，病不解而證變，又或下之，則邪勢乘虛入里，是益誤矣。在表之邪未除，而在里之飲上逆，故仿五苓兩解表里之法也。

張璐曰：此條頗似結胸，所以辨為太陽表證尚在者，全重在翕翕發熱無汗上。

林瀾曰：頭項強痛，經汗下而不解，心下滿，微痛，小便不利，此為水飲內蓄，故加苓術，得小便利，水飲行，腹滿減，而表證悉愈矣。如十棗湯證，亦頭痛，乃飲熱內蓄，表證已解，故雖頭痛，只用逐飲，飲去則病自安也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

汗出不徹而遽下之，心下之水氣凝結，故反無汗而外不解，心下滿而微痛也。然病根在心下，而病機在膀胱。若小便利，病為在表，仍當發汗；如小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝癥未罷也。故去桂枝，而君以苓、術，則姜、芍即散邪行水之法，佐甘、棗效培土制水之功。此水結中焦，只可利而不可散，所以與小青龍、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太陽表里癥悉除，所謂治病必求其本也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述汗下后水邪內停的證治。

對于這一條文，注家爭論較多，焦點在于有無表證，以及去桂枝還是去芍藥的問題。《醫宗金鑒》認為去桂當是去芍藥。成無己則模棱兩可，不說去桂枝還是去芍藥，提出用桂枝湯加茯苓白術為宜。柯韻伯、陳修園則維持原意，主張去桂枝加茯苓、白術。

這一條開頭說服桂枝湯，或下之，可知前醫認為頭項強痛，翕翕發熱為桂枝湯證，可以發汗，又或者認為心下滿，微痛為可下證。但經過了汗下以后，前述諸證仍然存在，這是什么原因呢？因為他們不知道小便不利是辨證的關鍵所在。小便不利為氣化不利，水邪內停的反映。

太陽之氣的氣化作用與水液代謝的關系非常密切。水邪內留，導致太陽腑氣不利，氣化失司，可出現小便不利之證；郁遏太陽經中之陽氣，經脈不利，可出現頭項強痛和翕翕發熱之證，似表證而非表證；導致里氣不和，可出現心下滿、微痛之證，似里實而非里實。因此，汗下兩法都不適宜，只有用桂枝湯去桂枝加茯苓、白術以健脾利水。水邪祛了，太陽經腑之氣不郁了，病也就好了。

方后注說小便利，則愈，說明本方的作用不是發汗，而是通利小便，無需桂枝走表以解肌，故當去之。有人說，既然不發汗而專門利小便，為何不用五苓散呢？五苓散的方后注說多飲暖水，汗出愈，其證是小便不利、微熱消渴、脈浮，用發汗利水的方法，使外竅得通，則里竅自利，是為表里兩解之法。相比而言，本方則僅僅利水而已，里竅通，水邪去，則經脈自和，是利水以和外之法。唐容川說：五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝，以宣太陽之氣，氣外達則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術，以行太陽之水，水下行，則氣自外達，而頭痛發熱等證，自然解散。無汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發汗，發汗即所以利水也；此方重在苓術以利水，利水即所以發汗也。實知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有。唐氏的論述可謂是深得此方治療之旨。

陳慎吾先生曾治一數年低熱患者，主要證候就是翕翕發熱、小便不利。他用本方原方治療，只用了兩三劑，就熱退病愈了。可見，經方只要用的得當，效果是很好的。陳修園用本方治吏部謝芝田的驗案也很著名，就不再說了。總之，從理論的分析到臨床的驗證，都以去桂枝為是。方中芍藥可助疏泄以治心下滿，苓術走里以健脾利水，姜棗健脾和中，調和營衛，共奏健脾氣，利水邪之功效。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個桂枝去桂呀，這個桂也可疑，在《醫宗金鑒》他改芍藥了，我認為這是對的。因為他這個表還不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以應該桂枝去芍藥，我們經常用也是桂枝去芍藥。我認為《醫宗金鑒》還是對的，這個書錯字有的是，象頭前那個脈洪大，那肯定是錯的。這段書主要注重這個“仍”字，他說這個病呀，根本就不是桂枝湯證。他根本就是“頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利”，根本就有這個病，就是這個證候。這個大夫看到這個“頭項強痛，翕翕發熱”，唉！這個象表證，就給吃了桂枝湯了。這個就是藥不對證了，所以這個病不會解的。他又看到“心下滿，微痛”，心下指著胃說的，又滿脹又疼，象里實，他又給吃瀉藥了，也不對頭，所以他這個服桂枝湯，或又吃了瀉藥了，他這個癥狀一點變，仍“頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者”，他才用這個方劑。

這個我們在臨床上常遭遇，他如果里有停水，就是小便不利呀，影響表不解，那么里頭脹滿呢，你瀉下也不行，非利小便不可。這一段就說明這個問題，他由于小便不利，水不下行，他這個里邊呀，他這個是古人的臨床經驗看出來，里氣閉塞，他表不會通透的，所以非利小便不可。你無論是發汗，越發汗越壞，發汗激動里邊的水，那變證多端呀。那么下也不行，所以這里發汗呀或者下之呀，他這個病是永遠不變的。那么怎么辦呢？有表證是有表證，你要兼利小便。他“頭項強痛，翕翕發熱”，他肯定這是表證。所以他用這個桂枝湯去芍藥。這個芍藥這個藥呀，我們頭前講這個桂枝去芍藥，他脈促胸滿，他氣上沖的厲害，這個芍藥不對頭的，他要去芍藥。那么這個小便不利呀，常由氣上沖造成的。這個氣往上沖，它誘導這個小便不往下行，所以利尿藥里常擱桂枝。你要把桂枝去了，這個五苓散都有桂枝，什么苓桂術甘湯呀。

那么去芍藥是對的，因為他這個還有表證，所以還用桂枝湯。本來是個中風證，所以不汗出，就是因為要通小便，是小便不利的關系。如果這個人小便要是利，肯定他上邊這個不會“心下滿，微痛”，他就是桂枝湯證。由于小便不利，影響汗不出，那么他氣上沖的厲害，所以“心下滿，微痛”，他這個水往上不往下，那么表證仍然存在“頭項強痛，翕翕發熱”，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝湯把芍藥去了加白術茯苓以利小便。小便一利，這個桂枝湯就發生作用了，表就解了，他是這么一個情形。

我們在臨床上要注意這一點，比如說一個感冒，那隨便吃點發汗藥就可以了，但是他要是明顯的小便不利，身上發燒等等的，你要不利小便，他這個表絕對不會解的。那么他該用哪一個解表藥還要用，但是非加利尿藥不可，治這個小便不利才行的，這個很重要很重要的。這個書里頭后頭有的是，就由于里有停飲，不兼去飲，這個表是解不了。下更不行了，后頭很多，我們隨時解釋這個例子。那么這個方子呢，就是桂枝湯去芍藥加白術茯苓，白術茯苓這兩個藥都是利小便，利小便，這個利尿藥呀也不都是一樣。你象這個白術呀、蒼術也是一樣的，這個藥他是溫性藥，偏于治胃停水，所以“心下滿，微痛”。這個茯苓這個藥呀性最平，那么他這個也是胃有停水，但是他利小便很有力量。胃要是沒有停水，這個術要少用。他這個溫性，咱們后世也說這個白術也健脾嗎。他這個健脾啊，胃里頭如果有停水時他有好處。要是胃沒有停水呀，是有壞處，沒有好處。他這個性溫，他這個刺激這個胃呀很容易充血，起碼要達到發炎呀沖血呀這種情況。所以咱們看見這個胃虛呀，就用點術吧（這是不完全正確的），可是（要注意）胃要是沒有停水，這個術是不要用的，他主要是要利小便。這個臨床應用上有，我們隨時解釋。這個茯苓這個藥呀，在水氣里有個一種神經官能證用的機會多，象心跳呀，或者是煩燥呀，所以也治失眠。失眠咱們像是這個酸棗仁湯，擱茯神，茯神茯苓這個作用是一樣的。

總而言之，茯苓在利尿的過程中，他有治神經官能證的機會多。這個白術呀也是利尿的藥，但是他健胃的作用多，健胃的作用限制于胃有停水。所以我們平時用藥呀也不要把他搞錯了，這個人小便不利，他胃不但沒有停水，上邊還有熱，這個白術這個藥是不能用的，你看豬苓湯就沒有的。

子恒試注

“仍”字說明治療前就出現頭頸部僵硬疼痛，發熱，無汗，胃脘部脹滿疼痛不適，同時還有小便不利的癥狀，為表里同病，若醫者單純當做太陽病服桂枝湯治療，或者單純視為里實證而用攻下的方法治療，癥狀難以緩解。小便不利是主要癥狀，說明內有水濕之邪停聚，水濕之邪阻滯氣機，表邪不解；水氣互結于中焦，才出現胃脘部脹滿疼痛，不是陽明里實證，所以治療以利水濕為主，水濕祛除，則表里自和，主方使用桂枝去桂加茯苓白術湯。歷來該方有去桂去芍之爭議，芍藥《本經》云有'主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣'的作用，更為貼切病情，所以應是去桂。

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版權說明：本文部分內容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯系協商。