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這一條論述汗下后水邪內停的證治。對于這一條文，注家爭論較多，焦點在于有無表證，以及去桂枝還是去芍藥的問題。《醫宗金鑒》認為去桂當是去芍藥。成無己則模棱兩可，不說去桂枝還是去芍藥，提出用桂枝湯加茯苓白術為宜。柯韻伯、陳修園則維持原意，主張去桂枝加茯苓、白術。這一條開頭說服桂枝湯，或下之，可知前醫認為頭項強痛，翕翕發熱為桂枝湯證，可以發汗，又或者認為心下滿，微痛為可下證。但經過了汗下以后，前述諸證仍然存在，這是什么原因呢？因為他們不知道小便不利是辨證的關鍵所在。小便不利為氣化不利，水邪內停的反映。太陽之氣的氣化作用與水液代謝的關系非常密切。水邪內留，導致太陽腑氣不利，氣化失司，可出現小便不利之證；郁遏太陽經中之陽氣，經脈不利，可出現頭項強痛和翕翕發熱之證，似表證而非表證；導致里氣不和，可出現心下滿、微痛之證，似里實而非里實。因此，汗下兩法都不適宜，只有用桂枝湯去桂枝加茯苓、白術以健脾利水。水邪祛了，太陽經腑之氣不郁了，病也就好了。方后注說小便利，則愈，說明本方的作用不是發汗，而是通利小便，無需桂枝走表以解肌，故當去之。有人說，既然不發汗而專門利小便，為何不用五苓散呢？五苓散的方后注說多飲暖水，汗出愈，其證是小便不利、微熱消渴、脈浮，用發汗利水的方法，使外竅得通，則里竅自利，是為表里兩解之法。相比而言，本方則僅僅利水而已，里竅通，水邪去，則經脈自和，是利水以和外之法。唐容川說：五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝，以宣太陽之氣，氣外達則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術，以行太陽之水，水下行，則氣自外達，而頭痛發熱等證，自然解散。無汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發汗，發汗即所以利水也；此方重在苓術以利水，利水即所以發汗也。實知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有。唐氏的論述可謂是深得此方治療之旨。陳慎吾先生曾治一數年低熱患者，主要證候就是翕翕發熱、小便不利。他用本方原方治療，只用了兩三劑，就熱退病愈了。可見，經方只要用的得當，效果是很好的。陳修園用本方治吏部謝芝田的驗案也很著名，就不再說了。總之，從理論的分析到臨床的驗證，都以去桂枝為是。方中芍藥可助疏泄以治心下滿，苓術走里以健脾利水，姜棗健脾和中，調和營衛，共奏健脾氣，利水邪之功效。 |
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