【每日一誦】傷寒論第68條

醫(yī)貴仁心 2016-11-25

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第68條

發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。

導(dǎo)讀：歷代傷寒學(xué)者對(duì)《傷寒論》多有注釋?zhuān)軅€(gè)人認(rèn)知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書(shū)則不如無(wú)書(shū)！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無(wú)己《注解傷寒論》

發(fā)汗病解，則不惡寒；發(fā)汗病不解，表實(shí)者，亦不惡寒。今發(fā)汗病且不解，又反惡寒者，榮衛(wèi)俱虛也。汗出則榮虛，惡寒則衛(wèi)虛，與芍藥甘草附子湯，以補(bǔ)榮衛(wèi)。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

發(fā)汗病不解之「不」字，當(dāng)是衍文。蓋發(fā)汗病不解，則當(dāng)惡寒，今日反惡寒者，正所謂病解之義也，病解惡寒，始謂之虛。

傷寒、發(fā)汗病不解，則當(dāng)惡寒，非表虛也，是表邪猶在不解，仍當(dāng)汗也。今發(fā)汗汗出，病已解，不當(dāng)惡寒矣。反惡寒者，非表邪也，乃陽(yáng)虛不能衛(wèi)外所致，故以芍藥甘草附子湯主之。蓋用附子以扶陽(yáng)，芍藥以補(bǔ)陰，甘草佐附芍補(bǔ)陰陽(yáng)而調(diào)榮衛(wèi)也。

方有執(zhí)曰：未汗而惡寒，邪盛而表實(shí)；已汗而惡寒，邪退而表虛，汗出之后，大邪退散，榮氣衰微，衛(wèi)氣疏慢，而但惡寒，故曰虛。

清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》

發(fā)汗后反惡寒，里虛也，表雖不解，急當(dāng)救里，若反與桂枝攻表，此誤也。故于桂枝湯去桂、姜、棗，加附子以溫經(jīng)散寒，助芍藥、甘草以和中耳。

腳攣急與芍藥甘草湯，本治陰虛，此陰陽(yáng)俱虛，故加附子，皆仲景治里不治表之義。

清·黃元御《傷寒懸解》

汗泄血中溫氣，木郁陽(yáng)陷，故表病不解，而反加惡寒。芍藥甘草附子湯，芍藥清風(fēng)而斂營(yíng)血，甘草培土而榮木氣，附子暖水以補(bǔ)溫氣也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

發(fā)汗病不解，未可定為何證也。汗大出惡熱，則為白虎湯證。外證不解，汗出惡風(fēng)，則宜發(fā)汗，為桂枝湯證。若反惡寒者，則為營(yíng)氣不足。血分中熱度太低，不能溫分肉而濡皮毛，故反惡寒。芍藥甘草湯在誤服陽(yáng)旦湯條下，原為血不養(yǎng)筋，兩腳攣急，疏導(dǎo)營(yíng)血下行之方治。今微絲血管中血熱不充，至于不能抵御外寒，故用芍藥甘草以疏達(dá)營(yíng)血，使得充滿(mǎn)于微絲血管中，更加熟附子一枚以助之，使血分中熱度增高，而惡寒之證自愈。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

第70條：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（本條與第70條同講）

第68條與第70條密切相關(guān)。因此，我們把這兩條合起來(lái)學(xué)習(xí)。這兩條告訴我們：發(fā)汗既可傷陽(yáng)，也可傷津液。傷陽(yáng)者多從寒化，傷津液者多從燥化。究其原因，發(fā)病有寒熱之分，有陰陽(yáng)之別。這些都體現(xiàn)中醫(yī)辨證思想不是機(jī)械的，而是因人而異的。

發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，為什么要發(fā)汗？

意在言外，就是有表證。表證就會(huì)有惡寒，有一分惡寒便有一分表證，經(jīng)過(guò)發(fā)汗就會(huì)解除。如果發(fā)汗以后反惡寒，指惡寒不僅沒(méi)有解除，反而更加嚴(yán)重了。憑脈辨證，如果脈浮，浮為在表，還可以發(fā)汗。《傷寒論》有一汗不愈而再汗、一下不愈可以再下之說(shuō)。如果脈不浮，反見(jiàn)沉、遲，則惡寒就是虛故也，發(fā)汗以后傷了營(yíng)衛(wèi)之氣，不能固密體表，也不能溫分肉，肥腠理，就會(huì)出現(xiàn)惡寒。針對(duì)這種情況，就不要再發(fā)汗了，應(yīng)當(dāng)以芍藥甘草附子湯主之。芍藥配甘草，酸甘化陰，主補(bǔ)營(yíng)陰；附子配甘草，辛甘化陽(yáng)，主補(bǔ)衛(wèi)陽(yáng)。

不惡寒，但熱者，但字有限定的意思，強(qiáng)調(diào)只有發(fā)熱，沒(méi)有惡寒。不惡寒，提示發(fā)熱并非表證所致。發(fā)汗以后，津液耗傷，胃中干燥，雖表解而里未和，就會(huì)出現(xiàn)蒸蒸而熱，也就是但熱者。實(shí)也，陽(yáng)明胃家實(shí)了。

雖然是陽(yáng)明實(shí)證，但還沒(méi)達(dá)到大便燥結(jié)的程度，只是蒸蒸而熱，所以既不能用小承氣湯治大便硬，也不能用大承氣湯治大便燥結(jié)，只需用調(diào)胃承氣湯微和胃氣，清胃泄熱即可。

這一條是一個(gè)問(wèn)題，兩個(gè)方面，都是發(fā)汗后病不解，既有陽(yáng)虛生寒者，也有津傷化燥者，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個(gè)它是一種什么病？就是簡(jiǎn)約的說(shuō)法，這篇文字?jǐn)R這塊就不成立，發(fā)汗之后病不解，還反倒惡寒，那么就用芍藥甘草附子湯是不對(duì)的，這怎么能對(duì)呢。他這個(gè)書(shū)啊，這些地方都不是主要地給你解釋太陽(yáng)病，他略略提一提，可是你自己應(yīng)該知道，因?yàn)轭^前咱們講過(guò)芍藥甘草湯，芍藥甘草湯不治腳攣急嘛，芍藥有育陰作用，由于津液虛而攣急，同時(shí)再惡寒，那么就是芍藥甘草附子證。這個(gè)附子加到芍藥甘草湯里，他說(shuō)如果發(fā)汗喪失體液，而病不好，病要好就不惡寒了，不好反倒惡寒。這個(gè)反惡寒，反倒增加其惡寒，以前太陽(yáng)病的惡寒沒(méi)有這么厲害，反倒惡寒加甚，那么說(shuō)明這個(gè)病是由陽(yáng)入陰了，那么現(xiàn)什么證候呢，就這你不能用這個(gè)方劑，他總是現(xiàn)四肢拘急，或者腹攣痛，你才用芍藥甘草加附子呢，要不然怎么能用這個(gè)藥啊。

那么仲景他提到這，他沒(méi)詳細(xì)解釋這個(gè)證候，因?yàn)樯炙幐什轀谂蕴幹v的很多，所以在這里就不那么詳細(xì)分析，主要目的講的這個(gè)太陽(yáng)病，太陽(yáng)病應(yīng)該發(fā)汗，在發(fā)汗的過(guò)程上，由于發(fā)汗不得法呀，由于濫用發(fā)汗藥啊，或者是他有些宿疾，就是正當(dāng)發(fā)汗，也許他有些什么毛病，就講這個(gè)，這個(gè)當(dāng)大夫也應(yīng)該知道。所以這個(gè)不是主要目的，但是我們研究治太陽(yáng)病，是應(yīng)該知道的事情，所以他都不夠詳細(xì)。

子恒試注

發(fā)汗治療后，病沒(méi)有解除，卻更惡寒，原因是榮衛(wèi)虛，治療主方選擇芍藥甘草附子湯。

發(fā)汗病不解，說(shuō)明是太陽(yáng)病，汗法是正治。既然是太陽(yáng)病，必然會(huì)有惡寒的表現(xiàn)，“反”字說(shuō)明治療后惡寒不但沒(méi)有減輕反而加重，原因在于平素榮衛(wèi)已虛，本應(yīng)桂枝新加湯一類(lèi)既有補(bǔ)益又有解表的方劑治療，卻用了單純發(fā)汗的方劑，則榮衛(wèi)氣血更虛，而惡寒加重。治療用芍藥合甘草以補(bǔ)營(yíng)血，附子以溫衛(wèi)氣。

為何去掉了桂、棗、姜？

原因大概是沒(méi)有“汗出”的問(wèn)題，桂枝加附子湯是應(yīng)用在漏汗證治之中，而桂枝湯本身治療太陽(yáng)中風(fēng)也是有汗出的表現(xiàn)（互參13、20條），本條中沒(méi)有涉及汗出的問(wèn)題，而是以惡寒為重。沒(méi)有汗出就不用桂枝配合芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，也不用姜棗補(bǔ)脾胃滋汗源了。

【互參條文】第13條：太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。

第20條：太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。

繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，是我們的責(zé)任！

版權(quán)說(shuō)明

版權(quán)說(shuō)明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí)，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。

前文提要

第47條：太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈。

第48條：二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽(yáng)病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽(yáng)氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀故知也。

第49條：脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實(shí)，津液自和，便自汗出愈。

第50條：脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。

第51條：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

第52條：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。

第53條：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。

第54條：病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。

第55條：傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。

第56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。

第57條：傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。

第58條：凡病，若發(fā)汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。

第59條：大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

第60條：下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以?xún)?nèi)外俱虛故也。

第61條：下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。

第62條：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

第64條：發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

第65條：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

第66條：發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。

第67條：傷寒，若吐，若下后，心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

自我測(cè)驗(yàn)

第68條：發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。

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