中醫(yī)腦病診治思路探析 國醫(yī)大師 張學(xué)文 中醫(yī)腦病學(xué)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，我們學(xué)術(shù)團隊以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，力倡腦當(dāng)為臟論，并重新闡發(fā)腦的生理病理、病因病機，以期指導(dǎo)臨床實踐。
倡導(dǎo)腦當(dāng)為臟論
腦為元陰元陽之臟，統(tǒng)轄五臟六腑、四肢百骸，調(diào)燮七情六欲。
腦當(dāng)為臟的理論依據(jù) 《內(nèi)經(jīng)》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”腦藏精氣而不瀉，滿而不能實，理應(yīng)為臟。《內(nèi)經(jīng)》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《內(nèi)經(jīng)》亦言：“諸髓者皆屬于腦；諸血者皆屬于心；諸氣者皆屬于肺。”腦貯藏精氣功同心、肺等臟的功能。《內(nèi)經(jīng)》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”不論是從先天或后天來看，腦皆具有藏精氣而不瀉的臟的特性。
腦的生理功能 腦位于顱內(nèi)，其位最高，統(tǒng)領(lǐng)諸神，為元神之官，生命之主宰。腦藏髓，主神志，智能出焉。腦協(xié)調(diào)五臟六腑，統(tǒng)轄四肢百骸，開竅于五官，靈機現(xiàn)于瞳子，應(yīng)于語言，經(jīng)脈為任督二脈而統(tǒng)帥諸陰諸陽。腦依靠五臟六腑化生的精、氣、血、津液的濡養(yǎng)、溫煦、推動，從而保證其正常的生理功能。
腦與五臟的關(guān)系 從生理和病理看，腦依賴五臟精華之灌注，六腑清陽之氣以濡養(yǎng)。腦中氣、血、津液、精等物質(zhì)充足，方能髓海充盈，神機敏銳，協(xié)調(diào)五臟六腑及統(tǒng)轄四肢百骸的功能健旺。
腦病的生理病理特點
“諸陽之會”陽易亢 頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均循行于頭面，“諸陽之督”的督脈也入于腦。頭為諸陽會聚之處，陽者炎熱，火性炎上，陽氣易亢，故腦病以陽亢、火熱證較多。陽明腑實、熱結(jié)腸腑證常表現(xiàn)出躁擾不寧、譫語、昏迷等；少陽火郁、膽熱痰擾證常表現(xiàn)出頭暈?zāi)垦！⒍@、耳鳴、不寐等；肝火上炎、風(fēng)陽妄動、肝陽上亢證常表現(xiàn)出昏迷、耳鳴、耳聾、癲狂等；陰虛火旺證常表現(xiàn)出不寐、健忘、耳鳴、眩暈等；六淫之邪侵?jǐn)_清空常表現(xiàn)出頭痛、眩暈、痙證、閉證、顱腦癰、暑病、急驚風(fēng)等。
“清靈之竅”竅易閉 腦竅貴在清靈通利，一旦痰、瘀、水、濕、火熱之邪交結(jié)為患閉阻腦竅，則腦神失養(yǎng)，神機不運而變證叢生。因痰瘀熱邪閉阻清竅，火擾元神者，則見健忘、昏迷、癲證、癇證、狂證、厥證等；因痰濕蒙閉清竅，元神被擾者，則見昏迷、癲證、癇證等；因卒冒穢濁之氣，濁邪害清，清竅閉塞，元神被亂者，則可卒發(fā)閉證；因氣滯血瘀，痰瘀交阻，腦脈瘀阻，清竅不利，易卒發(fā)中風(fēng)之腦絡(luò)痹阻證；因絡(luò)破血溢，致瘀血內(nèi)停，水津外滲，水瘀互結(jié)，腦竅閉塞者，則見中風(fēng)、解顱之顱腦水瘀證。
“元神之府”神易傷 主要是神志或神機病變。痰火上擾，元神逆亂者，可見頭痛、失眠、癲證、癇證、狂證等；元神被痰濕所蒙擾者，可見郁證、嗜睡、癲證、癇證；七情過極過激導(dǎo)致元神失常者，可見郁證、厥證、脫證、臟躁等；汗吐下太過，元氣暴脫，導(dǎo)致元神無所依附者可見脫證等；顱腦外傷，傷經(jīng)損絡(luò)或絡(luò)破血溢，侵?jǐn)_腦神，可見中風(fēng)偏癱、口眼歪斜、頭痛、眩暈、癇證等。
“諸髓之海”髓易虛 腦為髓之海，髓海不足之源有如下四因：（1）先天稟賦不足，腎虧精氣化源不足，加之后天脾胃失調(diào)，精血難以為繼，故而髓海空虛不滿，多見于幼兒“五遲”“五軟”等；（2）因年老精虧，肝腎虛損，精氣化源日竭，髓海漸空，出現(xiàn)眩暈、耳鳴、癡呆、嗜睡等；（3）因五臟氣血陰陽耗脫亡散，波及腦髓，致髓海虛極而發(fā)為脫證；（4）瘀血痰濁，癥積壓迫，如腦巖等致精髓升降出入之道壅塞失暢，陰陽氣血津液難于上奉于頭，日久必致髓海空虛，表現(xiàn)出“大實有羸狀”之情形。
“諸脈之聚”脈易損 腦脈的損傷常表現(xiàn)為絡(luò)破血溢和腦脈瘀阻。若肝陽暴亢、心火熾盛，氣血上沖于腦可致絡(luò)破血溢；或血凝為瘀，津滯為痰，痰瘀互結(jié)痹阻腦脈腦絡(luò)，皆可導(dǎo)致中風(fēng)病之發(fā)生，病理過程中出現(xiàn)痰飲、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互結(jié)的格局，從而致使腦脈受損，腦髓失養(yǎng)，清竅閉阻，神機失用。臨床常見于中風(fēng)的絡(luò)破血溢，腦脈瘀阻、顱腦水瘀證。
腦病的臨床辨治經(jīng)驗
腦病常見證候 表現(xiàn)： （1）神明失主； （2）神機失用； （3）七情失常； （4）九竅失司。
望聞問切四診并重，尤重于舌診 舌象是中醫(yī)辨證論治的主要依據(jù)。顱腦病變痰瘀多見，舌苔常見白膩、黃膩或灰（黑）膩苔，或見舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)紫暗，或淡紫，舌下脈絡(luò)粗曲，散布瘀斑瘀點瘀絲。脈象可見弦滑、弦硬或沉細而澀。
腦病常用治法
（1）益氣活血法（適于氣虛血瘀證），強調(diào)腦血栓形成病因病機主要為因虛致瘀，治當(dāng)益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，以補陽還五湯加減制成通脈舒絡(luò)液靜脈滴注，加服通脈舒絡(luò)湯。
（2）清肝活血法（適于肝熱血瘀證），中風(fēng)病因病機為肝熱血瘀，治當(dāng)清肝活血、化瘀通絡(luò)，用清腦通絡(luò)湯。
（3）醒腦通竅，活血利水法（適于顱腦水瘀證），可服用腦竅通口服液。水瘀交結(jié)、腦竅閉塞證，其基本病機為顱腦瘀血與水濕痰濁互阻腦竅，使神明失主、肢體失用、七竅失司。治法為醒腦通竅、活血利水，并視其病機不同，酌情加用益氣、補腎等法相得益彰。  養(yǎng)陰平肝通絡(luò)法臨床應(yīng)用 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 姜良鐸 中風(fēng)病是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、語言不利等為主要癥狀的疾病。同時，也是臨床多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高、治愈率低的特點。
《內(nèi)經(jīng)》雖沒有提出“中風(fēng)”之名，卻較為詳盡地描述了中風(fēng)病的特征：“擊仆”“大厥”“煎厥”“薄厥”，相當(dāng)于突然昏仆、神志不清的癥狀；“偏風(fēng)”“偏枯”“偏枯不用”“風(fēng)痱”，相當(dāng)于后遺癥半身不遂的癥狀。從中也可以看出，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為薄厥等急性期在腦，偏枯等后遺癥期在筋。《靈樞·刺節(jié)真邪》還提出了中風(fēng)病虛人外感，本虛標(biāo)實的發(fā)病特點：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯。”張仲景明確將這種以半身不遂為特征的疾病稱為“中風(fēng)”，并作為專病論述。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，依邪中深淺區(qū)分證候類型，首開中風(fēng)分型之先河。《金匱要略》言：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為瘦，脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。”《金匱要略》亦言：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”防己地黃湯重用生地黃，開養(yǎng)陰法治中風(fēng)之先河。
晉隋唐宋時期，承襲《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》理論，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論。唐代孫思邈《千金要方·諸風(fēng)》記載了排風(fēng)湯、大八風(fēng)湯、小八風(fēng)散等數(shù)十首治療中風(fēng)的方劑，但其基本思想仍是扶正祛風(fēng)為主。宋代嚴(yán)用和《濟生方·中風(fēng)論治》曰：“榮衛(wèi)失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入，及其感也，為半身不遂。”金元時期，突出“內(nèi)傷積損，風(fēng)自內(nèi)生”學(xué)說。劉河間認(rèn)為中風(fēng)屬火熱為患，或心火暴盛，本質(zhì)為腎虛。明清時期，中風(fēng)辨證論治體系得以進一步完善。
中風(fēng)病與其說是外風(fēng)，不如說是內(nèi)風(fēng)。在中風(fēng)病的復(fù)雜病機當(dāng)中，肝腎陰虛被認(rèn)為是關(guān)鍵所在。肝藏血而屬木，體陰而用陽。一旦肝陰虧虛，陰不涵陽，肝陽上亢，化風(fēng)內(nèi)動，上干于腦，就會發(fā)生突然昏仆、神志不清的癥狀。對中風(fēng)病不同時點臨床信息進行前瞻性采集，選取中風(fēng)病恢復(fù)期數(shù)據(jù)進行分析，研究中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素分布規(guī)律的特點。中風(fēng)病是以虛證為本，起病是虛實互見。急性期證候要素，實證以痰熱證為主，虛證以氣虛、陰虛為主；恢復(fù)期則實證消失，表現(xiàn)為虛證。中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素是以虛證為主，氣虛主要表現(xiàn)疲勞、乏力、眩暈，可用補陽還五湯；陰虛主要表現(xiàn)在五心煩熱、自汗、盜汗、煩躁易怒，可用補陰還五湯。 頭痛證治分析 中醫(yī)的頭痛是指因外感與內(nèi)傷，致使頭面脈絡(luò)攣急或失養(yǎng)，以致清竅不利所引起的以頭痛為主癥的疾病。
頭痛的病因
中醫(yī)對頭痛的病因認(rèn)識有很多觀點，我認(rèn)為頭痛病因主要有五種：
一是與火熱之邪有較大的關(guān)系。因為三陽經(jīng)皆行于頭面，易從熱化。
二是與風(fēng)有關(guān)。分外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)，風(fēng)的問題還要從病層和病情的反復(fù)來看。
三是與痰有關(guān)。朱丹溪《丹溪心法》言：“頭痛多主于痰，痛甚者火多。”
四是與瘀有關(guān)。王清任在《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)立通竅活血湯、血府逐瘀湯治療瘀血所致頭痛頑疾，頗有新義。
五是與虛有關(guān)。主要是腎虛、血虛、氣虛。
頭痛的核心病機與辨證方法
頭痛的核心病機，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中已講明。《臨證指南醫(yī)案》言：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔。諸陰寒邪不能上逆，惟陽氣窒塞，濁邪得以上踞，厥陰風(fēng)火乃能逆上作痛。故頭痛一證，皆由清陽不升，火風(fēng)乘虛上入所致。”
辨證方法一：循經(jīng)辨證（六經(jīng)辨證），太陽經(jīng)在后枕，陽明經(jīng)在前額，少陽經(jīng)在兩側(cè)，厥陰經(jīng)在巔頂，太陰、少陰二經(jīng)雖不上頭，然痰與氣逆壅于膈，頭上氣不得暢而亦痛。
辨證方法二：辨部位，一是左主氣，右主血；二是眼眶痛，屬于肝；三是眉棱骨痛，屬風(fēng)熱與痰。
辨證方法三：辨體質(zhì)，平人頭痛，屬痰火居多；肥人頭痛多濕痰，宜二陳蒼術(shù)；瘦人頭痛多血虛有火。
辨證方法四：辨病因，有火熱、血虛、風(fēng)邪、痰濕、瘀血。
頭痛治療原則
根據(jù)不通則痛、不榮則痛的總原則，止痛的方法也有多種，如清熱、祛風(fēng)、祛痰、補虛、化瘀及其他。頭痛常用引經(jīng)藥，太陽經(jīng)用羌活。清熱藥有黃芩、石膏、薄荷、梔子、黃連。祛風(fēng)藥，祛外風(fēng)主要用防風(fēng)、羌活、荊芥、柴胡、白芷；祛內(nèi)風(fēng)，頭暈眼黑，虛風(fēng)內(nèi)作，非天麻不能平；另有白僵蠶、鉤藤、白芍、菊花可用。祛痰藥，可用蒼術(shù)、茯苓、膽南星。補虛藥，以補血藥為主。
掌握頭痛服藥方法。用茶調(diào)服：川芎茶調(diào)散；用酒調(diào)服：當(dāng)歸湯治頭痛欲裂，用酒一升，煮取六合，飲至醉效；黃芩用酒炒；大黃酒炒；用姜調(diào)服：天香散、二芎餅子等，多用姜汁調(diào)服。 顱腦痰瘀證論治 諸多腦病在發(fā)病過程中極易形成顱腦痰瘀交結(jié)證。痰瘀交結(jié)證一旦形成，治療必須化痰活血，雙管齊下，才是正治。此治療方法不能簡單地一概而論，而要根據(jù)證情適宜配合溫清消補諸法精確施治，方可取效。顱腦痰瘀交結(jié)證的常用治法歸納如下：
清熱化痰、活血息風(fēng)法 適用于痰火瘀熱上擾清竅證。癥見急躁狂亂，罵詈叫號，傷人毀物，不避親疏，或語言錯亂，哭笑無常等，舌質(zhì)紅紫，舌苔黃膩或黃厚而干，或舌下散布瘀絲瘀點，脈滑數(shù)或弦滑。常用方有礞石滾痰丸、羚角鉤藤湯合犀角地黃湯（犀角用水牛角代）化裁。
益氣活血、健脾化痰法 適用于氣虛血瘀兼挾痰濁交阻腦絡(luò)證。癥見半身不遂，神疲乏力，口眼歪斜，口角流涎，言語不利，肢體重滯腫脹，舌淡紫，苔白膩，舌下散布瘀絲瘀點，脈滑重按無力。
理氣活血、開郁化痰法 適用于氣滯血瘀、津聚成痰、阻閉神明證。癥見精神抑郁，表情淡漠，寡言少語，或喃喃自語，喜怒無常，甚則忿不欲生，不思飲食，胸脅悶窒，面色滯暗或青紫，咯痰白黏而量多，舌紫黯，苔白膩，舌下可見瘀絲瘀斑，脈弦滑。常用方有血府逐瘀湯合順氣導(dǎo)痰湯加減。
清肝活血、化痰消濁法 適用于肝熱血瘀痰濁滯留腦絡(luò)證。癥見頭暈?zāi)垦＃痹暌着^痛如蒙似箍，胸脅脹滿，肢體麻木，或一過性偏癱、視物黑蒙，語言蹇澀，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫黯，苔厚膩，舌下脈絡(luò)粗曲發(fā)紫，散布瘀點瘀絲，脈弦滑或弦硬。常用方為清腦通絡(luò)湯化裁。
通腑化痰、活血醒腦法 適用于痰瘀滯閉腦絡(luò)，兼胃腸腑實糞毒上擾清竅之證。癥見半身不遂，躁擾不寧，言語不利，口舌歪斜，偏身麻木，口黏痰多，口氣穢濁，腹脹便秘，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。常用方為星蔞承氣湯合桃紅四物湯化裁。
通竅活血、化痰利水法 適用于瘀血閉阻腦竅，水津外滲，聚而不散的顱腦水瘀證。癥見神識恍惚，或昏聵不語，痰涎壅盛，言語錯亂。小兒可見頭顱膨大畸形，囟張不合，頭面青筋暴露等癥。舌質(zhì)黯紅或青紫，或舌體胖大邊有齒印等，脈象弦滑或硬，或沉細而澀。常用方為通竅活血湯合五苓散加減。
破血逐瘀、化痰軟堅法 適用于頑痰瘀毒交阻顱腦之腦瘤病證。癥見頭痛劇烈，如劈如箍，痛處固定不移，或頭皮抽掣麻木，甚則神昏譫妄，或嘔吐痰涎，抽搐震顫，舌質(zhì)淡紫，舌體胖大，苔白膩，舌下散布瘀斑瘀點，脈滑。常用方為導(dǎo)痰湯合通竅活血湯加減。
溫經(jīng)活血、化痰通絡(luò)法 適用于痰濁瘀血阻滯腦絡(luò)，腦陰陽平衡失調(diào)，陽氣郁遏不得外展而致的嚴(yán)重惡寒等。癥見精神萎靡，徹骨寒冷，雖值暑季也著冬裝，面色灰滯或青紫，唇舌紫黯，苔白膩，舌下散布瘀絲瘀點，脈沉澀或沉伏。常用方為腦泰通顆粒或通竅活血湯合二陳湯，加附片、桂枝、鹿角膠等。 張學(xué)文活血化瘀十法 張學(xué)文教授活血化瘀十法如下所述。
理氣祛瘀法 適用于氣機郁結(jié)，脈絡(luò)瘀滯的血瘀證。“血隨氣行，氣為血帥”，故血瘀先有氣滯。治療法則應(yīng)“疏其氣血，令其條達”，常以丹參配伍柴胡、木香、香附等。以宣通氣機，破除滯氣，推動血行的丹參飲、血府逐瘀湯為代表方劑。
溫經(jīng)化瘀法 寒凝可引起氣滯血瘀，“寒則泣而不能流，溫則消而去之”。治療上采用溫經(jīng)化瘀法，丹參配以溫經(jīng)散寒之品，如桂枝、附子、細辛等。方劑如溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯等。
清熱化瘀法 用于熱灼傷絡(luò)，或熱盛迫血妄行等證，癥見衄血、便血、吐血、皮膚黏膜出血等。此外熱毒內(nèi)蘊還可引起局部氣血循環(huán)失暢致瘡瘍、紅腫等。治宜用丹參配合清熱解毒、涼血止血之藥物。方如犀角地黃湯、清營湯、大黃牡丹皮湯等。
祛風(fēng)化瘀法 “治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，在臨床治療某些病證，如因風(fēng)中臟腑經(jīng)絡(luò)，引起半身不遂，語言聲澀；或肢體頑麻不仁，皮膚瘙癢不止等血虛生風(fēng)證，常以丹參配合祛風(fēng)通絡(luò)藥物。方劑如大秦艽湯、蠲痹湯等。
祛痰活血法 痰濁郁阻絡(luò)脈，以致血瘀痰濁互結(jié)，阻于肺絡(luò)，則喘逆唇青；流竄經(jīng)絡(luò)，則痰核生成；留于臟腑，則成癥瘕痞塊；上蒙清竅，則癲癇狂亂。常以丹參配伍化痰散結(jié)之品，如半夏、天南星等。
滲濕活血法 “血水同源”“血不利則為水”，血瘀往往導(dǎo)致停水，水濕停滯亦能引起血瘀。臨床常見水腫兼有唇色青紫，面色晦暗，舌質(zhì)胖嫩而有瘀斑、瘀點，舌下脈絡(luò)暗紫粗張。常以丹參配用滲濕利水藥有益母草、澤瀉、茯苓等，方劑如益腎湯等。
攻下化瘀法 適合于瘀血內(nèi)結(jié)，腑實便閉病證。在治療時運用活血化瘀兼通里攻下之藥，如大黃、芒硝等。方如桃仁承氣湯，具有化瘀散結(jié)、通腑清熱的作用。
養(yǎng)陰化瘀法 用于熱病之后，陰虛體弱而夾有瘀血之證。多見于心肺陰傷、肝腎虛損、瘀血阻滯的病證。常見頭暈?zāi)垦＃睙岜I汗，腰膝酸軟，面黃少華以及復(fù)發(fā)性口瘡、尿血等癥。常以丹參配合補血養(yǎng)陰藥物。
補氣化瘀法 用于病程日久，陽氣不足，血行不暢，氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)之證。血瘀癥狀伴有頭暈、氣短、倦怠乏力等氣虛癥狀及中風(fēng)后遺癥等。常以丹參配合補氣助陽藥物，方劑如補陽還五湯等。
祛瘀止血法 用于咳血初止，仍有紫血咳吐而出；胸脘部悶脹而痛，舌質(zhì)紫。常以丹參配合有活血化瘀且有止血之功的三七、花蕊石、鮮藕汁等。 新媒體編輯：朱蕗鋆 |
|
|
來自： 道佛儒醫(yī)舊葫蘆 > 《腦》
