醫學是條隧道，只有人文知道它通向哪 13

醫學是條隧道，只有人文知道它通向哪

——對話北京大學醫學人文研究院教授王一方

2016年12月16日   13 ：解放周末/對話    

    “這是世界上最安全的地方，也是最危險的地方……這里通往天堂，這里連接地獄?！边@段引用自狄更斯《雙城記》中的文字，被王一方拿來用以形容醫院。
　　而這個形容也完全可以解釋，在這個地方發生的搏斗為何如此驚心動魄，在這個地方建立的人際關系——醫患關系，為何如此復雜沉重，矛盾叢生。
　　采訪從王一方作為中文版主編的《最好的告別》一書開始，最后也停留在“最好的告別”——我們的死亡觀上。在王一方看來，樹立正確的生死觀，重視人文關懷、生命的品質與尊嚴，大力改善醫患關系中的誤解、誤讀、誤會，這條路很長，但必須堅定地走下去。

　　■本報記者　王一

　　“疾病”是一個醫學概念，病患故
　　事把“疾病”變成了“疾苦”體驗

　　■敘事醫學既是對讀者的“醫學普及”，也是對醫生的“人文普及”。
　　■它能深刻反思醫學的現代性困境，讓醫生對患者有更深入的了解和體驗。

　　解放周末：今年，一本描述衰老和死亡、頗為沉重的書——《最好的告別》，意外地受到了讀者的歡迎。不僅名列“亞馬遜年度好書”，還登上了國內許多好書榜的榜單。作為這本書中文版的主編，您的感受和評價是什么？
　　王一方：《最好的告別》是一本會講故事，入情入理的醫學讀物。它的作者、美國醫生阿圖·葛文德講述了生動的疾苦與救療的故事，還采用了平實的表達方式，所以非常吸引人。在我看來，這本書是敘事醫學的一種很好的表現。
　　解放周末：對普通讀者來說，“敘事醫學”是一個十分陌生的概念。
　　王一方：這是因為，雖然文學敘事方法與醫學的關系源遠流長，但敘事醫學卻十分年輕。
　　1982年，美國哥倫比亞大學醫學院內科大夫麗塔·卡蓉參加了主題為“文學與臨床想象力”的講習班，老師班克斯教授運用文學理論、文學方法，使用非醫學術語，甚至是故事，書寫患者的疾病和醫學實踐。這次經歷讓卡蓉發現，應該從生活故事中尋找疾苦與救療的意義。接著，卡蓉去文學系選修文學課程，并獲取了文學博士學位。就這樣，卡蓉開啟了敘事醫學的“火山口”。
　　解放周末：對讀者而言，敘事醫學的意義和價值在哪里？
　　王一方：它的意義就是讓老百姓通過故事了解醫學，讓普通人和醫學離得更近一些，從而實現醫學的傳播，讓公眾理解醫學。但它還有另外一個功能，那就是軟化醫生的技術主義立場，消解他們身上堅硬的技術主義慣性。
　　“疾病”是一個生物醫學概念，醫生主要考慮“是什么病”、“什么原因導致的”、“如何醫治”等問題。但作家通過寫作去描述病人的遭遇和苦難，把“疾病”變成“疾苦”，變成了一個過程曲折、層次豐富的故事。這樣，就促使醫生在診治過程中，不僅僅關注患者身體層面的變化，還關心他的心理狀況、社會關系等。醫生的情感不再“中立”，而是“介入”，換位思考，感同身受。
　　解放周末：是否可以這樣理解：敘事醫學既是對讀者的“醫學普及”，也是對醫生的“人文普及”？
　　王一方：是的，它能引導醫學不再懸空，既走進臨床也走進人文。
　　當然，對待敘事醫學，也有人曾提出異議——在現代醫學的技術主義語境中引入認知彈性很大的文學敘事方法，是否太個性化、太主觀化？但是，從醫學哲學角度看，敘事醫學意義非凡，它能深刻反思醫學的現代性困境，讓醫生對患者有更全面、更深入的了解和體驗，從而推動臨床醫學的自覺轉身。

　　我們瞄準技術的時候，
　　卻閉上了“人文”這只眼睛

　　■醫療逐漸工業化、流程化、刻板化，醫院就是一條診療的流水線，病人就成了傳送帶上的部件，醫生成了操作工。
　　■一位腫瘤病人曾對他的主任醫生訴說：“你在看病的時候連看都不看我一眼。我不是一個會喘氣的腫瘤?！边@話非常深刻。

　　解放周末：當美國醫生寫出《最好的告別》時，中國醫生是否也能寫出優秀的敘事醫學作品？
　　王一方：其實，阿圖不光是一個優秀的外科醫生，還是社會活動家。他很有社會責任感，擅長“兩支筆”寫作，不僅能寫專業論文，還在紐約客上寫專欄，經常向大眾做醫學方面的科普。美國醫改的時候，他也參與了調查、討論并給出建議。
　　而在中國，這樣的醫生不多。中國醫生掌握的醫療技術并不落后，但在人文情懷、“兩支筆”寫作等方面還是有一定差距。
　　解放周末：原因何在？
　　王一方：這和我們的醫學教育有關。
　　中國的醫學教育是從高中進入大學后開始分化的，而國外的醫學教育從大學畢業才分化。阿圖最早在斯坦福讀的是人文學科，所以他的知識結構是多元的。很多美國醫生原來是學經濟學的、學自然科學的、學文學的，在經過基礎學習之后，才進入醫學職業化教育階段。但我們把醫學職業教育戰線拉得很長而且很單一，同時把醫學教育定位成技術教育。技術教育以培養技能為目的，所以容易陷入技術化甚至功利化的泥沼。
　　當然這也不能完全怪我們的醫學教育。一是因為醫學技術的容量太大，科技發展飛速，一下子冒出很多聲光電磁、通信技術、虛擬技術，甚至航天技術，要求醫學生必須在短期內迅速掌握；第二個原因，就是我們的社會大環境只關注技術，對技術背后的人文關懷缺少顧及。
　　解放周末：您曾有過一個比喻：現在的醫學很像畢加索的畫。王一方：畢加索畫的人都只有一只眼睛。為什么是一只眼睛？我們打槍的時候，一般都閉上一只眼睛，因為不閉上就瞄不準，這是一種即時策略，而非永恒姿態。所以當我們瞄準生命技術的時候，必須閉上另一只眼睛，為了更加聚焦、精準。人文就是另外一只眼睛，但如果一直不睜開，那么醫學就變成了技術的世界，沒有生活、沒有人性。
　　我還打過一個比方——我們現在的醫學就是一條長長的隧道，這條隧道很長，永遠看不到頭，人們都在揮汗如雨地挖隧道，沒有人去勘測方向，看看我們到底在挖什么、想一想醫學的本質是什么。只有人文才知道我們通向何處，并且能為技術主義踩個剎車。
　　解放周末：醫學以救死扶傷為使命，應該是一門富有人文關懷和人性溫暖的科學。假如醫學失去了人文，結果將會怎樣？
　　王一方：那醫療就會逐漸工業化、流程化、刻板化，醫院就是一條診療的流水線，病人就成了傳送帶上的部件，醫生成了操作工。這個病人用CT照肺部，下一個病人用磁共振檢測胰腺；今天這個來修理肝臟，那個來修理腎臟……這就是現代醫學面臨的非人化的變異。
　　但事實上呢？我在腫瘤病房待過，那里真的是一個微型的人生舞臺。在那里，病人不是“38床”、“45床”這樣抽象的符號，是有血有肉的、在痛苦中煎熬掙扎的活生生的人。一位腫瘤病人曾對他的主任醫生訴說：“你在看病的時候連看都不看我一眼。我不是一個會喘氣的腫瘤?！边@話非常深刻。

　　德慧可以放大醫生的療效，
　　所以要培植醫生身上的正能量

　　■“醫生做得越多，老百姓抱怨越多”，“老百姓了解得越多，誤解就越深”，醫學陷入了“現代性魔咒”。
　　■療效也有“三個三分之一”：三分之一是醫療技術的療效，三分之一是患者精神的支撐，三分之一是醫生的人格感染。

　　解放周末：近年來，醫療技術越來越先進，醫患關系卻越來越緊張。人們不禁困惑：為什么低技術時代擁有高滿意度，高技術時代反而遭遇低滿意度的窘境？
　　王一方：當今社會似乎進入了一個技術的時代，很多人覺得，生命、醫學、健康的拉鏈都一樣，左邊是技術，右邊是金錢，醫院、醫生從中間用拉鏈一拉，所有的問題都能解決。但其實，這個拉鏈經常拉不攏，一旦卡住了，怎么辦？
　　人們一方面迷信醫療的高技術，一方面不接納高技術所帶來的高風險與高代價，導致醫患沖突白熱化。這是醫學的現代性危機，或者叫“現代性魔咒”。
　　解放周末：為何稱之為“魔咒”？
　　王一方：一是走不出去，二是自相矛盾。
　　魔咒的一端是“醫生做得越多，老百姓抱怨越多”。過去技術落后，面對許多疾病，醫生的辦法不多，有時候只能摸摸病人的額頭，講一些寬慰的話語，但病人得到這些撫慰就滿意了?，F在不同了，病人在醫院里接受高新技術的檢測、治療，項目不少，時間也不短，卻很不滿意。為何不滿意？一是花費劇增，幾倍、幾十倍地增加；二是不能保證痊愈與康復，甚至還要死人，人財兩空；三是醫療過程中醫生很冷漠，沒有撫慰。
　　魔咒的另一端是“老百姓了解得越多，誤解就越深”。網絡社會，資訊超載，眾說紛紜，專家的說法也不一樣。許多網絡流行的醫學保健知識是不確切的，有些是研究中的新藥、新技術等，還有的完全就是錯誤的。結果患者信以為真，被誤導，致使他們對醫學、醫生誤解越深。
　　解放周末：盡管我們大力提倡醫患和諧，但醫患沖突在近年來反而愈演愈烈。其實，不管在哪個時代，在哪個國家，總有病重不治者，也總有缺乏溝通技巧的醫者，為何醫患沖突在今天如此令人震驚？
　　王一方：我常常想起魯迅先生的《藥》。小說的內容大家都很熟悉：華小栓染上了結核病，當年的結核病是不治之癥。但是中國人對醫療有很多幻想，小栓的父親就相信一個民間偏方——蘸過死囚犯鮮血的饅頭可以治療結核病。這個偏方毫無科學根據，只是口耳相傳。
　　小說里寫道：盡管是凌晨行刑，“只聽得一陣腳步聲響，一眨眼，擁過了一大簇人”。魯迅先生思想很深刻，他通過搶食人血饅頭的故事提出了一個很重要的命題——中國人存有巨大的“圍觀心理”和“從眾心理”，對待健康、疾病，對待治療和藥物也是這樣。
　　所謂“傻子過年看隔壁”，過年了，隔壁吃餃子我就跟著吃餃子，隔壁吃面條我就跟著吃面條。醫療健康也一樣，隔壁在做化療我也做化療；隔壁吃深海魚油，我也要吃深海魚油。魯迅先生講中國人“只看熱鬧，不思門道”，如今100多年過去了，國人的醫藥選擇還沒有走出“圍觀心理”與“從眾心理”。面對疾病如何不去亂投醫，不去過度幻想，難道我們不應該好好反思嗎？
　　解放周末：當傷醫案頻頻發生時，人們也在疑問：為何醫改在推進，醫患沖突反而呈現白熱化？
　　王一方：今天的醫改已經步入深水區，醫患關系出現了裂痕，不僅產生了技術信任的危機，更嚴重的是，產生了道德信任危機。此時，怎么認識醫生這個群體的道德狀況成為了一個問題。
　　有些人受負面報道的誘導，把醫生想得很壞，什么“謀財害命”呀、“喪盡天良”呀。其實，醫生這個群體的道德狀況雖然沒有那么好，但也沒有那么壞。不是一個啞鈴形，兩頭大，中間小，而是一個橄欖形，中間大，兩頭小。大部分醫生是懷有善良之心為百姓服務的，少部分像白求恩那樣無私奉獻，少部分見利忘義，但我們需要警惕有人刻意放大這一部分。
　　做臨床工作的人有這樣的體驗：德慧可以放大醫生的療效。療效也有“三個三分之一”：三分之一是醫療技術的療效，三分之一是患者精神的支撐，三分之一是醫生的人格感染。也就是說，醫生的人格力量可以產生療效。所以，醫生要善待患者，社會要善待醫生，社會各方和醫生本人，都要一起來培植醫生身上的正能量。

　　人生怎么可能永遠春意盎然，
　　人生的大境界應該是豁達生死

　　■無論是躺在床上的人，還是去看望的人，都避談生死，有的病人直到臨終都在被糊弄。
　　■我們應該形成這樣一個共識——照顧比治療更重要，陪伴比救助更重要。

　　解放周末：在中國人的傳統觀念里，死亡是個不吉利的話題，所以非常避諱。但您卻在北大開設了一門有關死亡的課程。
　　王一方：當今社會，不少人有一種心理，叫“春天妄想癥”。人們歌頌、贊美青春年少，嘲笑、譏諷，甚至嫌棄年老。人們希望人生永遠是春天，永遠春意盎然。但這怎么可能呢？
　　人生的大境界應該是豁達生死，不僅要接納死亡，還要接納生命中的一系列無常，接納疾病，接納痛苦，接納衰老。事實上，除了軀體的健康，還要有心理的健康，生命的品質、生命的尊嚴和死亡的尊嚴。
　　解放周末：在這門死亡課中，您主要講授些什么呢？
　　王一方：比如，死亡究竟是什么，死亡學的確立、價值和功能，中國人死亡觀與西方人死亡觀的比較，并引導學生通過繪畫和攝影認識死亡。
　　其實，“死亡課”這個提法并不確切。給學生上死亡課，會讓人覺得這是一門知識。世界上這么多知識，可以有選擇性地學習，這門知識完全可以不學。但其實，這門課的重點是幫助人們形成正確的死亡觀和生命觀，而這是人人都應該具備的。
　　解放周末：很多人有這樣的體驗：去探望重病的病人時內心非常恐懼，常常言語無措，不知道該怎么辦。一些醫生對重病患者也不知道說些什么好。怎樣和臨終病人交流、如何陪伴他們，是否也是我們需要學習的？
　　王一方：當然。在國外，有時家屬會問病人有沒有什么遺憾，有什么需要我們去做的。有的醫生會告訴重病患者，你是在跨過一座橋，去遠方旅行，帶給患者一種展開的、浩瀚的狀態。可中國的大部分情況是，無論是躺在床上的人，還是去看望的人，都避談生死，有的病人直到臨終都在被遮掩、糊弄。
　　這和我們缺乏死亡教育有關，也和醫療格局重治療輕照護有關。我們應該形成這樣一個共識——照顧比治療更重要，陪伴比救助更重要。現在的醫生護士都認為自己是技術人員，不屑于做護理、照顧工作。其實，生命終末期，有品質的陪伴比救助更重要。什么叫陪伴？陪伴不是簡單陪著，陪伴有專門的理論與技能，讓臨終病人身無痛苦，心無牽掛，與生活和解，對生命感恩，對自己的一生滿意，也對醫生的救治感激。
　　解放周末：所以，我們必須反思技術主義與消費主義的醫療觀、生死觀。
　　王一方：是的，尤其是在進入慢病時代的今天。目前我國65歲以上慢性病發病率區間在52%－98%，55歲－64歲的發病率區間達到了38%－58%。同時，失能失智人群也將出現高峰值。現在，很多人都是終生服藥，比如高血壓終生服藥，糖尿病終生服藥，這就是慢病時代和老齡時代的一個最大特點。
　　在慢病時代，致病因子不局限于外在的細菌病毒，更多的是內在的生活失速、免疫失控、心理失序、價值失落、靈魂失重。慢病病程越來越漫長，診療遭遇高代價、低生命品質、軀體功能維持、精神凋零的困境。
　　這樣的情況下，生死觀、疾苦觀、健康觀、醫療觀、福利觀，就變得尤其重要，我們需要放棄技術主義的偏執，重視人文關懷與生命的品質與尊嚴。不得不說，這條路還很長，但我們必須堅定地走下去。

　　人物小傳

　　王一方
　　北京大學醫學人文研究院教授，北京大學科學史與科學哲學中心研究員。著有《醫學人文十五講》　《人的醫學》　《醫學是科學嗎》　《中國人的病與藥》等。