【王一方】關于發展中的敘事醫學的若干思考

自2000年麗塔·卡倫發表兩篇敘事醫學核心論文至今，敘事醫學走過了不斷成長、不斷顯赫的20年，作為臨床醫學的新思維、新范式，逐漸被醫學界所接納、所倡導、所踐行。也與當下臨床思維路徑、認知慣性都存在著分歧，既有實踐層面的困惑，也有理論層面的困惑，需要從哲學上予以進一步的解讀，尤其是置身于當下的人文與技術境遇中去重新詮釋，才能不斷地進步、成熟。

1 從“共在-存在論”角度重新認識敘事醫學的哲學基礎

在麗塔·卡倫看來，通過疾苦敘事（傾訴與傾聽），復述/再現（平行病歷書寫）全新的臨床（心理、情感、社會）境遇，實現技術干預之外的共情、關懷、反思，追求軀體療愈之上的和諧醫患關系，是實在論向現象學的一次突圍，也是對循證醫學的不斷完善，是量性研究向質性研究的充分延展，診療中更多地兼顧證據之外的資源與患者價值觀，更加逼近全人醫學（身、心、社、靈）的理想境界。如果從哲學思辨的角度細斟，理論位階可能還不止于此。

2009年，趙汀陽^[1]在《哲學研究》上發表長文《共在存在論:人際與心際》，試圖表達一種全新的哲學理論“共在-存在論”，對“存在”的基礎問題進行重新理解和解釋。這一“共在-存在論”思想將存在論的焦點轉移到“共在”境遇上，認為共在先于存在，共在境遇中的存在才有意義，只有確定了與他人的共在狀態，個體的存在意義才被確立。正是因為“共在-存在論”的引入，揭示了臨床認知的遞進關系，也確立了敘事醫學臨床認知的新坐標，為敘事醫學開啟了新的解讀與發展空間。

誠然，“共在”思維作為新的面向，讓我們有意識地厘清敘事醫學的前世今生，建構起三級遞進的模型。分別為：第一步，實在論思維：哲學基礎是實證主義，重點關注軀體、生物醫學、共性、齊一性、對象化、客觀化、標準化（循證醫學）、精細化（分科、分類）、精準化（精準醫學），追求干預、控制，目的是救死扶傷。基本信念是：知識/技術/數據就是力量，其他內容都是虛韜。第二步，存在論思維：哲學基礎是存在主義，關注身-心-社-靈的境遇，認同全人醫學，開掘患者的主體性、獨特性，疾病演進的時間性、因果-偶然性、復述/再現苦難，凸顯患者獨特的價值觀，涉及生死觀、疾苦觀、醫療觀、健康觀，深度對話中尋求雙向理解（關懷與感恩），目的是回應患者苦難，而非簡單的求醫問藥。原初的基本信念也得以拓展，僅有技術是不夠的，還需要愛與豁達，僅有證據是不夠的，故事也是證據，故事/敘事也是力量。第三步，共在論思維：哲學基礎是共生（生態）主義，更深入地關注主客間性、相遇（偶遇、奇遇）、共情，反思更深入，平行思維延展，從平行病歷拓展到平行病理，平行干預，新的共識旨向共同決策，共榮包含倫理性（人格尊嚴）、醫患和諧。“共在-共情-共識-共榮”路徑的開啟。

很顯然，本文將麗塔·卡倫^[2]的敘事醫學哲學支點作了一次新的闡述，從存在論拓展到存在-共在論，真實意圖是引領人們的思緒超越現象學的哲思，走向社會學的分析境遇之中。構成當下醫患關系緊張的根本原因不全在敘事、共情不足，關懷不能，而在于社會信任的匱乏以及社會信任機制的斷裂，共在境遇催生社會學的研究路徑。更加充分地解釋共情、關懷、信任等社會心理行為的合理性、正當性，有助于解讀“技術-利益共同體，道德-行為異鄉人”的悖論。從而深挖敘事醫學中的社會學原理：醫療行為鑲嵌在社會網絡之中，開啟社會階層、社會團體、組織關系，家庭、社群的交互性研究。同時，關注共在-共情-共生互動機制，解讀陌生親密關系的內核，破解人際悖論，為何久病床前無孝子，遠親不如近醫？以及不同的社會階層表現出不同的共情、關懷、反思水準。譬如，同病相憐現象，即同溫層更容易產生共情、信任，共同的疾苦境遇更容易激發關懷、互助，癌癥的病友會常常可能強化敘事效應。

馬克思曾經斷言：人是一切社會關系的總和，并深刻地指出資本主義把人的尊嚴變成了交換價值，由此激發人性之惡，他人即地獄，不要相信陌生人、他人、任何人，理想的醫患關系恰恰是陌生親密關系的締結，不是親人，也有信賴，隨著網絡社會里的社會信任的重建，人們逐漸意識到陌生人可以建構共同體，可以有合作、交易關系，利益共同體里不是熟人，也有信任，情感-道德共同體里，痛苦和死亡不再是醫生失治、醫學無能，而是人類生命不可逾越的偶在性邊界，醫患理解催生的共情、關懷與感恩，也印證了主客間性不只是主客兩分的交集與對話，而是主客融合的交感與互洽。

共在關系有助于激發醫患關系中的倫理特質，因為共在本質上是一種集體、社群主義的生存方式，催生利他主義，而不是個人主義、利己主義。其次共情效應、關懷效應、信任締結存在場域效應、馬太（誘導）效應。共情力、關懷力呈現出社會資本（資源）的特征，不可占有，必須在使用中存在，必須在與他者的關系中存在，越用越有價值，越分享越豐富。

2 AI技術境遇中的敘事醫學新格局

在《敘事醫學：尊重疾病的故事》中文版序言中，麗塔·卡倫關注到新技術對敘事模式的影響，指出臨床敘事不限于書寫的形式，可以拓展到視覺藝術、影像技術，如微電影、音樂等新的形式^[3]。其實，新技術對于敘事醫學的沖擊遠不止于此，甚至催生出新的診療主體與客體，它們超越肉身、精神的二元對立，呈現出新的混搭與滲透、融合，構成相反相成的互洽。

其一，人臉識別、語音識別、情感識別技術的長足進步，使得人工智能（artificial intelligence,AI）技術順勢闖入模糊而復雜的敘事境遇中的人文評估與調適領域，也為臨床醫學人文的精細化體驗、干預與測評提供了契機。各種復合測評能力的形成，恰恰是梅洛-龐蒂所期待的“可見的”與“不可見的”一體化，AI輔助或替代的智能醫生可同時進行生物學測評、情感測評、社會學與倫理境遇復合測評，外加自我反思的導入，實現技術與人文的齊飛。

其二，機器人工化的同時也在逐漸凸顯人文化：高度智能化，也高度人文化的機器人醫生“大白”（動漫作品《超級特戰隊》中的主人公）的誕生，直覺地從實證走向存在意象、共生體驗，從賽博器官到機器醫生、機器護士，正在逐步取代醫療客體，拉美特利筆下的“人是機器”轉念為機器是人、阿西莫夫筆下的機器超人，這究竟是一種必然，還是一種或然，是一種存在，還是一種共在，都需要繼續觀察，更需要認知哲學的拷打。

其三，伴隨著人文化向度的生命體驗的不斷虛擬化，技術與人文的界限也越來越模糊：在人格化的網絡世界，即賽博空間，網絡化的生存境遇造成全新的健康塑造者、醫療標準締造者，以及人格化的消費心魔，許多人會滋生花錢買健康、花錢買命、藥/術/錢到病除的認知與愿望，甚至還會冒出人格化的技術拜物教，如真正意義上的“勾勒姆醫生”（人造醫生），大數據塑造了不可辯駁的健康與診療習俗，大規模定制協調好了規模與個性化的矛盾，催生技術萬能、技術至善的信念，緣此建構了醫學的現代性，技術話題的延伸常常會觸碰人文的原則，帶來新的哲學問難。

無疑，新關系、新境遇、新體驗必然導致新敘事，誕生諸如醫-患 人-機 人-網交集的交互敘事，患者僅僅在線，既不在門診、病房，也不在實驗室，醫患之間從交易到交往的變革，安寧療護境遇中遭遇的人死了，情還在，愛的遺產得以締結，靈魂得以安頓。也可能派生出諸多反敘事的情形，譬如醫患邊界也變得模糊，誕生專家患者與患者專家，即醫患同體。專家角色與身份的醫生價值被重新定位，這一切似乎都不在人文主義的溫情之中，因此，臨床醫學人文也需要在技術變革中不斷自我革命。

3 敘事醫學與精準醫學的交互性

作為21世紀的醫學新思維，敘事醫學無疑應該與更加晚近的精準醫學做一些比較研究。可惜，在現有的精準醫學概念譜系的關聯性研究中，精準醫學與敘事醫學幾乎找不到語義的交集點^[4]。因為一個是高技術導向的醫學前沿，一個是具有共情、關懷、反思等人文特質的醫學新觀念，價值延伸的方向不同，交集何以產生？根據精準醫學的一般定義：強調“以個人基因組信息為基礎，結合蛋白組學、代謝組學等相關內環境信息，為患者量身定制設計最佳治療方案，力求療效最大化與副作用最小化”。該思維與現代商業的“大規模定制”有相通之處，效率最優似乎也是核心價值訴求。在楊煥明院士為《精準醫學導論》的序言中，精準醫學與個性化醫療具有互文性，而在奧巴馬2015年宣布的“精準醫學計劃”有“精確、準時、共享、個體化”四原則的倡言，其社會背景當然是大規模生物數據的長足進步，如人類基因測序，各種組學數據的大量積累，還有移動健康數據的即時采集，大規模數據的計算機高速分析技術。還將觸覺延伸到多維度生物信息，除了分子水平的數據之外，還包括了行為學、社會心理學、外環境變遷的多元意象。其目的也著眼于生命品質、生活品質的有效提升^[5]。以腫瘤為例，影響靶點的因素不僅是生物遺傳因素，還有生活方式、危險因素、疾苦觀、生死觀、醫療觀，靶向療法的效果也是綜合因素的集合效應。

由此可見，高技術、高效率的外表下，其實難以割舍人文價值的皈依，與敘事醫學有殊途同歸之妙。悉心對照兩個學說的理論細節，其交集有三，一是個體化、個性化，它與敘事醫學人文境遇的獨特性（敘事醫學五大特征之一，也是最核心的特征）具有同一性；二是共享原則必然與敘事醫學的共情、共在、共生原則產生邏輯關系的吸附與勾連；三是外環境（心理環境、社會環境、靈氛境遇）的漸次展開必然逃逸單向度的技術臼巢，遁入全人醫學的分析維度。可以預言，如果精準醫學將個體性、個體化作為價值訴求，技術格局的精進只是工具價值的完善，人文化的價值譜系將會不斷導入，因為越技術才越精準，越人文才越個性化，猶如離心力與向心力的離合關系，相反相成，終趨平衡。

很顯然，我們不能過度解讀精準醫學的“個體化”與敘事醫學的“獨特性”在本質屬性上的趨同性，兩者在理論闡釋及臨床際遇上還是存在著很大的差異，宏觀層面看，是技術化與人文化的分野，中觀、微觀層面看，精準醫學的個體性主要基于生物醫學要素，基于對象化、客體化、客觀化、數據化的細胞組學、大分子（基因）組學、生物大數據監測與分析，基于雙螺旋結構之后的深度還原論、決定論的認知慣性，本質上是因果必然性的揭示，而敘事醫學的獨特性則是主體性或主客間性、意向性、情感性、體驗性的傾訴與傾聽，其本質上是因果偶然性的演繹，同時，還加入了時間性的維度理解，即醫患對疾苦煎熬擁有不同的時間體驗。此外，倫理境遇的差異與選擇也加入了敘事醫學的獨特性建構，如果一定要從哲學站隊上厘清兩者的差距，精準醫學是邏輯實證主義（實在）立場，而敘事醫學則是現象學（存在、共在）立場，因而前者堅守實驗室空間，秉持循證研究，后者則旁及文學空間、人類學空間，秉持質性研究^[6]。

因為話題過于新穎，必然帶來資料不足的缺陷，本文目前只能就精準醫學的個體性與敘事醫學的獨特性的分野提出這么多價值論、方法論分殊的可能，進一步的開掘與論證尚需更加深入的微觀研究，譬如深入到腫瘤診療的臨床視域中，逐一去對照精準醫學原則及實操與敘事醫學原則及實操的方法、路徑之差，患者要素獲益還是綜合獲益，生物學獲益還是身、心、社、靈（全人）獲益，近期獲益還是中長期獲益，尤其需要能穿越技術與人文的“公分母”來評估、考量。很顯然，為時尚早，筆者愿意在未來的研究中持續關注。

總之，發展中的敘事醫學不只是麗塔·卡倫模式的中國推廣、中國實踐，或者是現有原則、方法的線性遞延，從平行病歷到平行病理、平行決策、平行干預，從疾苦敘事到健康敘事，從苦難書寫到生命意義書寫，而是哲學思辨引領下的生命新境遇的探索、新技術條件下臨床新敘事的建構，這一切都需要我們打開思維，走出教條，不懈探索，才能步入佳境，更上層樓。