【原】隱匿性乳腺癌診治的爭議和展望

SIBCS 2020-08-27

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郭美琴，宋偉

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

　　隱匿性乳腺癌是一種少見的特殊類型乳腺癌，其準(zhǔn)確的定義、診斷與治療目前均存在爭議。筆者對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，探尋其診斷隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步所發(fā)生的變化，提出思考和展望，希望成立一個國際隱匿性乳腺癌患者登記網(wǎng)，以便于縱向研究和制定全球治療標(biāo)準(zhǔn)。

　　隱匿性乳腺癌自首次描述至今，由于其多數(shù)文獻(xiàn)報道僅限于個案報道和小樣本量回顧性研究，因而在診斷和治療上缺乏統(tǒng)一意見，被稱之為“謎”【1】。筆者對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，對目前隱匿性乳腺癌診斷和治療中存在的爭議進(jìn)行思考與展望。

　　一、隱匿性乳腺癌的定義

　　隱匿性乳腺癌具有鮮明的時代和技術(shù)特征，從首次報道和命名至今，經(jīng)歷了一個多世紀(jì)，其概念也隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步不斷被更新和完善。概括起來，筆者將其大致分為四個階段：前影像階段、常規(guī)影像階段、先進(jìn)影像階段和真正隱匿階段。

　　1907年，Halsted【2】首次描述了一種現(xiàn)象，即“乳腺無法確定癌灶的腋窩腺癌”。該文報道了3例腋窩淋巴結(jié)腫大而乳房無腫塊的患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大后1～2年同側(cè)乳房出現(xiàn)腫塊的乳腺癌病例。1951年，學(xué)者們開始使用“ocular”一詞【3】。直到乳腺X線攝影（XRM）和超聲出現(xiàn)之前，這一階段乳腺癌以臨床查體發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)腫塊為主，沒有影像學(xué)檢查得以驗(yàn)證，簡稱“前影像階段”。

　　早在20世紀(jì)50年代，X線攝影就被用于乳腺疾病的檢查【4】。美國的Egan【5】通過對1000例患者進(jìn)行病例報告研究，確立了XRM對乳腺疾病的診斷價值。1974年，有學(xué)者報道使用乳腺干板照相探測“隱匿性乳腺癌”【6】。與此同時，超聲經(jīng)過20世紀(jì)40年代的A超、70年代的B超，不斷發(fā)展到目前的高頻彩色多普勒超聲。XRM與超聲聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)，大大提高了乳腺病變的檢出率和診斷率，是目前乳腺疾病的常規(guī)檢查方法。所以Halsted所描述的乳房不能確定癌灶而腋窩淋巴結(jié)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的情況，也可能屬于“不可觸及性乳腺癌”。故這一階段稱為“常規(guī)影像階段”。

　　隨著更多先進(jìn)的影像技術(shù)不斷被開發(fā)和應(yīng)用到臨床，再加上對比劑的應(yīng)用，如對比增強(qiáng)MRI、PET/CT、99Tcm分子乳腺成像（MBI）等，使得那些既往被診斷為“隱匿性乳腺癌”的乳腺原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)和確診，隱匿性乳腺癌將越來越少【7】。這一階段簡稱“先進(jìn)影像階段”。

　　那么，除了腋窩和/或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌以及其他部位的轉(zhuǎn)移癌【8-15】考慮乳腺來源之外，無論采用任何先進(jìn)的醫(yī)學(xué)影像和病理學(xué)檢查，都不能在乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌灶，屬于“真正隱匿階段”。

　　總之，隱匿性乳腺癌現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，導(dǎo)致了其發(fā)病率、治療方法和治療結(jié)果的多樣性，甚至矛盾。目前，學(xué)者們將隱匿性乳腺癌定義為“以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（或腋窩淋巴結(jié)之外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）為首發(fā)表現(xiàn)，臨床體檢、超聲及乳腺X線檢查均未能發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶的一組乳腺癌”【16-17】，但應(yīng)避免排除MRI等檢查發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶的患者。但是，迄今為止，隱匿性乳腺癌的生物學(xué)行為并不清楚，既然乳腺M(fèi)RI的應(yīng)用使隱匿性乳腺癌的診斷和治療方法發(fā)生了很大的變化，而且現(xiàn)在已經(jīng)得到乳腺影像協(xié)會和美國放射學(xué)院（ACR）的推薦【18】，乳腺M(fèi)RI應(yīng)該是確定無乳腺原發(fā)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)【19】。不能因?yàn)镸RI設(shè)備先進(jìn)、費(fèi)用昂貴未能普及而使隱匿性乳腺癌的定義不夠準(zhǔn)確。因此，筆者認(rèn)為隱匿性乳腺癌的定義應(yīng)該更新，應(yīng)該排除乳腺M(fèi)RI陽性，甚至是現(xiàn)今所有影像技術(shù)（如PET/CT、MBI等）可以發(fā)現(xiàn)乳房病灶并得到病理確診的病例，即：發(fā)生于全身任何部位的轉(zhuǎn)移性乳腺來源的癌灶，經(jīng)過現(xiàn)有的影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)和確定乳腺內(nèi)存在病變。毫無疑問，統(tǒng)一規(guī)范隱匿性乳腺癌的定義有利于該病進(jìn)一步的診斷、治療及科學(xué)研究。

　　二、隱匿性乳腺癌的診斷

　　1、隱匿性乳腺癌的診斷流程

　　隱匿性乳腺癌因?yàn)椤半[匿”，首發(fā)表現(xiàn)在乳腺之外，所以診斷流程不同于非隱匿性乳腺癌。至今隱匿性乳腺癌的真正發(fā)病率并不清楚和準(zhǔn)確。2010年，Pentheroudakis等【20】綜合回顧1975～2006年間24個研究機(jī)構(gòu)報道的689例以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)癥狀、無法找到原發(fā)病灶的乳腺癌患者，得出隱匿性乳腺癌的發(fā)病率占所有乳腺癌的0.12%～0.67%。2013年，文獻(xiàn)報道隱匿性乳腺癌的發(fā)病率大約為0.1%～0.8%【21-22】。國內(nèi)迄今為止較大樣本量的病例報道隱匿性乳腺癌的發(fā)病率為0.89%【23】。

　　女性（男性罕見）腋窩轉(zhuǎn)移癌最常見的是乳腺癌，此外也可能是淋巴瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，以及肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌、胃癌、甲狀腺癌、頭頸部鱗癌和惡性黑色素瘤等【16】。對可疑隱匿性乳腺癌的患者，需要進(jìn)行XRM和超聲檢查，以及腋窩腫大淋巴結(jié)穿刺活組織檢查或切除活組織檢查。一旦明確轉(zhuǎn)移癌來源于乳腺，且XRM和超聲無法確定原發(fā)病變部位，則應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)乳腺M(fèi)RI檢查。

　　MRI檢出乳腺癌的假陰性率僅3.2%，且不受患者乳腺密度及乳房植入體的影響【24】。一篇乳腺M(fèi)RI診斷準(zhǔn)確性的薈萃分析顯示，其合并后的敏感度和特異度分別為96%和63%【25】。中國抗癌協(xié)會乳腺癌治療指南和規(guī)范（2013版）推薦，對于腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而臨床檢查、XRM及超聲都未能明確原發(fā)灶時，MRI有助于發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)隱匿的癌灶，確定位置和范圍，以便進(jìn)一步治療；MRI陰性可以幫助排除乳房內(nèi)原發(fā)灶，避免不必要的全乳腺切除【26】。

　　對僅由MRI發(fā)現(xiàn)的病變，行第二眼超聲或稱為靶向超聲有利于對其中大多數(shù)病變的檢出，并能在超聲引導(dǎo)下定位及活組織檢查【27-28】。對于第二眼超聲仍無法確定的MRI可疑病灶，在MRI引導(dǎo)下直接穿刺活組織檢查或?qū)Ыz定位后手術(shù)切除活組織檢查，其定位成功率更高，檢查結(jié)果更可靠，只是對相關(guān)設(shè)備要求和費(fèi)用均較高【29】。大約三分之二的隱匿性乳腺癌可以被MRI發(fā)現(xiàn)，80%被MRI發(fā)現(xiàn)的病變可以經(jīng)超聲定位，乳腺M(fèi)RI為三分之一的隱匿性乳腺癌患者提供了保留乳房可能性，但是，因?yàn)镸RI特異度較低，所以MRI發(fā)現(xiàn)的病變應(yīng)取得病理學(xué)診斷【30】。XRM和超聲陰性的可疑隱匿性乳腺癌，其MRI表現(xiàn)常常是小腫塊樣強(qiáng)化，也可以表現(xiàn)為無腫塊強(qiáng)化。其中無腫塊強(qiáng)化包括導(dǎo)管強(qiáng)化、段性強(qiáng)化和斑片狀強(qiáng)化【31-32】。

　　雖有使用PET/CT幫助診斷隱匿性乳腺癌的報道，但是病例數(shù)較少。PET/CT對于小灶性病變和分化相對較好的病變有其局限性。也有PET/CT陰性的隱匿性乳腺癌通過MRI發(fā)現(xiàn)。所以，美國乳腺影像學(xué)會和ACR于2010年推薦XRM、超聲、MRI和其他技術(shù)來篩查隱匿性乳腺癌【18】。

　　2、隱匿性乳腺癌的病理診斷和鑒別診斷

　　對于始發(fā)于腋窩區(qū)腫塊的可疑隱匿性乳腺癌，首先應(yīng)除外原發(fā)性副乳腺癌。免疫組織化學(xué)聯(lián)合應(yīng)用ER、PR、HER2、大囊腫病液體蛋白（GCDFP）-15、CK7、CK19、E-鈣黏蛋白、CK5/6和CK20等多種指標(biāo)對于判定腫瘤的來源具有十分重要的意義。但ER、PR陰性并不能排除隱匿性乳腺癌的診斷。隱匿性浸潤性小葉癌高表達(dá)VEGF-C/D【33】。有文獻(xiàn)報道，抗人乳腺癌單克隆抗體M4G3對乳腺癌檢測具有較高的特異度，陽性率為93.1%【34】。

　　對于ER、PR、HER2均陰性的三陰性乳腺癌，還可以利用RNA表達(dá)微陣列分析進(jìn)行組織來源檢測，所用標(biāo)本為4%多聚甲醛固定的組織塊即可。該技術(shù)對未知來源癌灶（CUP）的鑒別診斷有很大的幫助。與臨床特征和免疫組織化學(xué)相呼應(yīng)，不明來源腫瘤的分子亞型可能是基礎(chǔ)，它可以更加成功地提供腫瘤來源位置來指導(dǎo)患者治療【35】。

　　由于仍有大約三分之一隱匿性乳腺癌患者全乳房切除后乳腺組織內(nèi)找不到原發(fā)灶【34】，所以需要全面細(xì)致的病理取材，全乳大切片檢查技術(shù)則有利于尋找到原發(fā)灶【36】。

　　三、隱匿性乳腺癌的治療

　　隱匿性乳腺癌發(fā)病率低，缺乏診斷和治療的直接循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隱匿性乳腺癌屬于美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期【37】的TxN1～3M0，應(yīng)該同Ⅱ～Ⅲ期淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者一樣，依據(jù)腫瘤分型采取局部控制和全身系統(tǒng)治療相結(jié)合的綜合治療模式。對于隱匿性乳腺癌患者，綜合治療的應(yīng)用在改善患者預(yù)后方面起了重要的作用【38】。目前，隱匿性乳腺癌系統(tǒng)全身治療按照乳腺癌分子分型執(zhí)行已得到公認(rèn)，對于腋窩或/和鎖骨上淋巴結(jié)腫大證實(shí)為乳腺來源的轉(zhuǎn)移性腺癌進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）也無異議，存在爭議的主要是患側(cè)乳房的處理，分述如下。

　　1、同側(cè)乳房切除加ALND

　　1909年由Cameron提出并成為隱匿性乳腺癌的傳統(tǒng)手術(shù)方式【39】。直至目前，該術(shù)式依然是隱匿性乳腺癌的主要處理方式之一。乳房切除術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是有可能在術(shù)后病理檢查中發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)原發(fā)灶從而明確診斷。

　　2、保留乳房手術(shù)加ALND

　　隱匿性乳腺癌患者保留乳房需要附加放射治療。經(jīng)過放射治療者5年出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的精算風(fēng)險為17%，而未經(jīng)放射治療者為57%【40】。保留乳房加同側(cè)放射治療較不放射治療者5年無復(fù)發(fā)生存（EFS）改善，但OS無差別。放射治療劑量50Gy與60Gy差異無統(tǒng)計學(xué)意義【41】。在現(xiàn)代綜合治療條件下，利用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)行保留乳房手術(shù)和多種手段綜合治療已經(jīng)使隱匿性乳腺癌患者取得較好的局部控制和生存率，與乳房全切等效【42】。

　　3、觀察加ALND

　　2010年，SEER數(shù)據(jù)庫分析報告顯示：與乳房切除或保留乳房加全乳放射治療相比，只行ALND而沒有行乳房治療或選擇觀察的患者，生存率下降分別為58.5%（P=0.02）和47.5%（P=0.04）【21】。此外，同側(cè)乳腺不提供任何干預(yù)的患者局部復(fù)發(fā)可能會超過80%【43】。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院總結(jié)1998～2010年間的95例隱匿性乳腺癌患者資料發(fā)現(xiàn)，乳房切除加ALND或乳房放射治療加ALND與單純ALND相比，患者的無局部復(fù)發(fā)生存率和無局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移生存率明顯改善【44】。

　　然而，近年關(guān)于隱匿性乳腺癌患側(cè)乳房不同處理方式的結(jié)果引起了學(xué)者們關(guān)注。Sohn等【45】回顧了整個韓國乳腺癌學(xué)會收集到的1990～2009年間142例隱匿性乳腺癌患者的資料，分析預(yù)后相關(guān)因素和OS情況。所有患者均為腋窩淋巴結(jié)陽性（N1～3）、原發(fā)腫瘤病理學(xué)和影像學(xué)均為陰性（T0/Tx）。研究結(jié)果顯示，以O(shè)S為主要研究終點(diǎn)，單純行ALND（80.8%）、保留乳房手術(shù)加ALND（98.0%）、全乳切除加ALND（92.5%）3組患者的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.061）。在單因素分析中，淋巴結(jié)狀態(tài)是一個顯著的預(yù)后因素（P=0.004）。T0/TxN1患者比T1N1患者生存期長，風(fēng)險比=0.253，95%置信區(qū)間：0.104～0.618，P=0.003；但T0/TxN2、T0/TxN3組患者與T1N2、T1N3組患者的生存期相似。該研究者認(rèn)為，對隱匿性乳腺癌患者的治療，單純ALND可獲得與保留乳房手術(shù)加ALND、全乳切除加ALND相同的效果。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2013年報道了77例隱匿性乳腺癌患者的治療結(jié)果和預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌患側(cè)乳房無論采取哪種治療方式，即乳房全切、保留乳房加放射治療和單純觀察，患者OS和EFS均沒有差異。PR陽性較陰性患者的局部復(fù)發(fā)率和OS均低【46】。同一機(jī)構(gòu)的其他研究者發(fā)現(xiàn)，乳房切除與否與患者的DFS、OS差異也無統(tǒng)計學(xué)意義；淋巴結(jié)分期為N1、N2和N3患者的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但DFS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，淋巴結(jié)分期與DFS呈負(fù)相關(guān)【47】。胡薇等【48】報道7例經(jīng)MRI檢查陰性的隱匿性乳腺癌患者，單純ALND，乳房未行任何治療，術(shù)后給予化療，激素受體陽性者序貫內(nèi)分泌治療，陰性者給予卡培他濱片治療至術(shù)后半年。隨訪5年的OS為100%，未發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)病變，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由此推測對以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，體檢、XRM、超聲和MRI均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的隱匿性乳腺癌患者，僅行ALND的保留乳房治療可能是有效方法之一。

　　為何隱匿性乳腺癌患者選擇單純觀察會出現(xiàn)如此反差的結(jié)果呢？筆者分析可能的原因：（1）隱匿性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，經(jīng)過MRI篩查陰性的隱匿性乳腺癌可能系真正的隱匿性乳腺癌，選擇單純觀察風(fēng)險較小；（2）與乳腺癌全身綜合治療手段的進(jìn)步有關(guān)。這也進(jìn)一步證明了“乳腺癌從一開始就是一個全身性疾病”【49】，無論是隱匿性乳腺癌還是非隱匿性乳腺癌。所以，單就隱匿性乳腺癌的局部治療方法而言，觀察加ALND對患者的OS影響有限。

　　四、隱匿性乳腺癌延時治療

　　即當(dāng)隱匿性乳腺癌患者乳房腫塊明顯時才給予治療。Merson等【50】認(rèn)為延時治療與直接切除乳房或乳房放射治療相比，患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，即使考慮隱匿性乳腺癌的病灶進(jìn)展緩慢，復(fù)發(fā)后還有機(jī)會進(jìn)行后續(xù)處理，但也可能由于時間的關(guān)系，腫瘤進(jìn)展或分化為更加惡性的類型，甚至播散至遠(yuǎn)處部位。并且，對比即刻處理原發(fā)病灶和延遲處理原發(fā)病灶，患者在生存率方面差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但在部分研究中，生存率差異的趨勢已有所表現(xiàn)【43-44】。因此，對乳腺局部觀察處理的方式并不被學(xué)者推薦【51】。

　　另外，隱匿性乳腺癌的治療方式隨著全球地理位置的不同而有所不同。亞洲患者更愿意接受乳房切除。一項(xiàng)多個研究機(jī)構(gòu)的在線調(diào)研結(jié)果顯示，在美國治療的亞裔美國人和亞洲乳腺癌患者的乳房切除率超過保留乳房率，乳腺M(fèi)RI結(jié)果可能對隱匿性乳腺癌患者最終接受的治療方式產(chǎn)生影響。接受了MRI檢查的隱匿性乳腺癌患者更愿意接受保留乳房手術(shù)。但是，研究者強(qiáng)調(diào)，隱匿性乳腺癌的發(fā)病率并沒有因?yàn)槿橄費(fèi)RI的使用而明確的降低。反而由于其相對較低的特異度，使得許多婦女將承受不必要的基于假陽性結(jié)果而采取的活組織檢查【25】。

　　隱匿性乳腺癌治療的關(guān)鍵在于乳房術(shù)前MRI診斷有無病灶。對于術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)乳腺有可疑病灶并活組織檢查證實(shí)的隱匿性乳腺癌，應(yīng)根據(jù)乳腺癌的臨床分期和高危因素進(jìn)行治療。MRI陰性則建議依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況選擇治療。建議T0N1M0患者行ALND加全乳切除或全乳放射治療（可選擇腋窩淋巴結(jié)放射治療）。對T0N2～3M0患者考慮新輔助化療、內(nèi)分泌治療和靶向治療，因N2～3屬于局部晚期病變，建議再行ALND加全乳切除。

　　隱匿性乳腺癌是乳腺癌的一種罕見類型，它可以很好展示乳腺癌個體化治療的有效性。所有隱匿性乳腺癌患者的非典型表現(xiàn)是多學(xué)科腫瘤委員會討論的絕佳主題。隱匿性乳腺癌的管理隨著時間的推移和地理位置的不同出現(xiàn)變化。筆者建議成立一個國際隱匿性乳腺癌患者登記系統(tǒng)以便于縱向研究和形成全球性的治療標(biāo)準(zhǔn)。

　　五、隱匿性乳腺癌患者的預(yù)后

　　盡管許多已知的原發(fā)性乳腺癌的預(yù)后因素已經(jīng)被探明，如年齡、組織學(xué)分級、激素受體、HER2和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但是，隱匿性乳腺癌的預(yù)后因素仍未明確。Walker等【52】研究發(fā)現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥10枚的隱匿性乳腺癌患者與＜10枚者相比，OS和疾病特異度生存更差。有學(xué)者總結(jié)47年共479例隱匿性乳腺癌病例資料，中位隨訪7年發(fā)現(xiàn)，乳房切除與保留乳房患者在局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、5年生存之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義【52】。結(jié)果表明無論何種手術(shù)，最重要的決定患者生存的是淋巴結(jié)陽性的數(shù)目，1～3枚淋巴結(jié)與4枚及以上淋巴結(jié)陽性患者的5年OS分別為87%和42%【52】。盡管淋巴結(jié)陽性數(shù)目明確影響預(yù)后，但確切淋巴結(jié)位置（如腋窩與鎖骨上淋巴結(jié)）的重要性仍不清楚【19】。

　　隱匿性乳腺癌在AJCC分期一般為TxN1～3M0期，歸為Ⅱ～Ⅲ期。至今，病理學(xué)家尚未辨別出哪一種特殊類型的乳腺癌更容易發(fā)展為隱匿性乳腺癌。隱匿性乳腺癌的預(yù)后研究表明，隱匿性乳腺癌患者的生存率較同期腋窩淋巴結(jié)陽性的非隱匿性乳腺癌患者稍高，在中位隨訪時間為62個月時，隱匿性乳腺癌患者的5年生存率為59.4%～88%，較Ⅱ期或Ⅲ期非隱匿性乳腺癌患者好【45】。隱匿性乳腺癌的預(yù)后因子與其相同分期的非隱匿性乳腺癌相似，腋窩淋巴結(jié)受累的數(shù)目、激素受體狀況是顯著相關(guān)的預(yù)后因素【53】。歐洲腫瘤研究所對1997～2008年間80例隱匿性乳腺癌與80例pT1早期非隱匿性乳腺癌進(jìn)行配對分析，手術(shù)、年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)和生物學(xué)特性均匹配，患者5年DFS和5年OS在兩組之間均無差異。4枚以上淋巴結(jié)受累和三陰性隱匿性乳腺癌患者預(yù)后較差。隱匿性乳腺癌中三陰性和淋巴結(jié)廣泛受累是患者復(fù)發(fā)和死亡的高危因素【54】。天津腫瘤醫(yī)院分析30年間205例隱匿性乳腺癌病例資料發(fā)現(xiàn)，患者的病史、家族史、激素受體、HER2、軟組織浸潤、手術(shù)方式、新輔助化療、化療、放射治療都與隱匿性乳腺癌患者的DFS有關(guān)，與患者DFS、OS關(guān)系最顯著的是ER、軟組織浸潤和新輔助化療【23】。也有研究發(fā)現(xiàn)，與非隱匿性乳腺癌相比，隱匿性乳腺癌患者的ER、PR陽性率低，復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移率高，5、10年OS與Ⅲ期非隱匿性乳腺癌患者相仿【36,55】。

　　隱匿性乳腺癌亦見于男性患者，其診斷和治療、預(yù)后與女性隱匿性乳腺癌相同【56-57】。

　　六、結(jié)語

　　隱匿性乳腺癌是少見的特殊類型乳腺癌，其診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)病率隨著時代的進(jìn)步和先進(jìn)影像設(shè)備的更新在變化，但至今仍無確切的定義。當(dāng)前有兩種觀點(diǎn)，第一種把隱匿性乳腺癌定義為：首發(fā)腋窩和/或鎖骨上淋巴結(jié)腫大、同側(cè)乳房未觸及腫塊、常規(guī)XRM和高頻彩色超聲陰性，淋巴結(jié)活組織檢查病理學(xué)和免疫組織化學(xué)診斷為乳腺來源的轉(zhuǎn)移癌。對于這部分患者，學(xué)者建議進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查，可能發(fā)現(xiàn)乳房原發(fā)灶，并在第二眼超聲或MRI引導(dǎo)下進(jìn)行活組織檢查或定位【27-28】。MRI等檢查發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶的患者不能排除在外。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，無論腋窩還是鎖骨上或其他乳房之外發(fā)生的轉(zhuǎn)移性乳腺來源的癌灶，無論何種檢查方法都不能在乳腺發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，均定義為隱匿性乳腺癌。針對隱匿性乳腺癌盡管排除其他原發(fā)性惡性腫瘤的診斷評估是決定性的，但是乳腺M(fèi)RI是確定無乳腺原發(fā)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。

　　隱匿性乳腺癌的治療方法與浸潤性乳腺癌相似，需要系統(tǒng)性的局部治療和全身治療。局部治療需要行ALND，乳房的處理包括全乳房切除、保留乳房手術(shù)＋放射治療、觀察。前兩者療效相當(dāng)，患者DFS和OS優(yōu)于第三種方法。雖然3種基本治療方法患者OS沒有差異，但建議患側(cè)乳房單純觀察僅限于經(jīng)MRI檢查陰性的患者。全身治療則根據(jù)免疫組織化學(xué)乳腺癌分型來決定。依據(jù)非隱匿性Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌治療指南【37】實(shí)施。影響患者預(yù)后的因素主要包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和激素受體表達(dá)情況，與原發(fā)灶檢出與否關(guān)系不大。

　　目前，隱匿性乳腺癌的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致其診斷和治療出現(xiàn)不一致甚至矛盾的結(jié)果，筆者建議在國內(nèi)由乳腺癌專業(yè)委員會制定一個中國隱匿性乳腺癌診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行全國聯(lián)網(wǎng)的信息登記，期待可以解開隱匿性乳腺癌這個診斷難題。

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