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中醫書友會第1211期 每天一期，陪伴中醫人成長 I導讀：月經短少，方書恒責之血虛、腎虛或血瘀，治以養血、補腎、祛瘀之劑，《醫學衷中參西錄·治女科方》第一方——玉燭湯之主治；倒經之病位在沖脈，張氏制“加味麥門冬湯”治之；張氏治崩漏，獨重沖脈，制“安沖湯”治之；閉經之病位亦在沖脈，張氏制“理沖湯”治之。（編輯/張亞娟） “寧治十男子，不治一婦人”的困境——張錫純治療月經病 作者/余國俊 近代名醫張錫純不唯在內科疾病造詣精深，而且擅治婦科病。爰采《醫學衷中參西錄》數則經驗，略予探析，冀其有裨于臨證。悖謬之處，尚盼指正。
月經短少，方書恒責之血虛、腎虛或血瘀，治以養血、補腎、祛瘀之劑。而《醫學衷中參西錄·治女科方》第一方——玉燭湯之主治，實際上補出了月經短少的另一種證型，即月經短少與寒熱往來或先寒后熱并見之證。張氏認為，此證之寒熱往來或先寒后熱，既非陽虛或陰虛，亦非邪在少陽，而是緣于“婦女性多憂思，以致臟腑、經絡多有郁結閉塞之處，阻遏陽氣不能外達……”其月經短少者，乃因“血隨氣行，氣郁則血必瘀，故往來寒熱者，其月事恒多不調，經血恒多虛損”。換言之，此等月經短少之基本病機，在于陽氣抑遏，陰血虧虛。 故張氏制“玉燭湯”，取黃芪之補氣更能升氣為主，輔以柴胡之升舉，香附之宣通，以敷暢陽氣；復取當歸、生地滋養陰血，知母、玄參與甘草苦甘化陰以濟之。 筆者揆度張氏之制斯方也，連方名亦頗考究。“玉燭”者，四季調和之意（《爾雅》釋：“四時和謂之玉燭”），觀玉燭湯動靜結合，剛柔相濟，但得陽氣壯旺而敷暢，陰血充盈，則陰陽燮理，寒熱調和，月經復常矣。可惜張氏未嘗附載驗案，今人也鮮用之者。筆者近年來，治過若干月經短少患者，行經期間自覺先寒后熱，一日發作數次甚至數十次，每次1～2分鐘即止，均用此方化裁，療效尚稱滿意。
張氏認為倒經之病位在沖脈。故陳修園借用《金匱要略》麥門冬湯治倒經，張氏盛贊為“特識”，而闡發其機理云：沖為血海，其脈上隸陽明，下連少陰。若少陰腎虛不能閉藏以收攝沖氣，陽明胃虛不能下行以鎮安沖氣，致沖氣上干，沖中之血亦隨之上逆，倒經作矣。 麥門冬湯大補中氣以生津液，有半夏一味降胃安沖，故可借用治倒經。但方中無補腎斂沖、活血化瘀之品，是其所短。故張氏制“加味麥門冬湯”，即在原方基礎上，以山藥代粳米補腎斂沖，加芍藥、丹參、桃仁活血通經，開其下行之路。 張氏還承認，用此方治倒經間有不效。如倒經者兼大氣下陷，其人脈象微弱，或微弱兼遲，兩寸不起，呼吸自覺短氣者，便用升陷湯治之，短氣愈，倒經亦愈。
張氏認為，崩漏與倒經之病勢相反，但病位亦在沖脈。方書將崩漏之病因病機歸納為血熱、血瘀、脾虛、腎虛等，然必為沖脈損傷，氣化不固而下陷者，方有崩漏之虞。故張氏治崩漏，獨重沖脈，制“安沖湯”，安定沖氣以治漏下，“固沖湯”固攝沖氣以治血崩，實有執簡馭繁、駕輕就熟之妙。 其中安沖湯用黃芪、白術升補中氣，沖脈上隸陽明也；用續斷、生地補腎滋陰，沖脈下連少陰也；復用白芍斂肝，生龍骨、生牡蠣、海螵蛸、茜草固澀沖脈。因血崩重于漏下，固沖湯便在此基礎上加重白術，重用萸肉易續斷、生地，龍骨、牡蠣皆用煅者，復加棕邊炭、五倍子收斂止血。脈象有熱者加生地；涼者加烏附子；大怒之后，因肝氣沖激血崩者，加柴胡。若服兩劑不愈，去棕邊炭，加真阿膠。 尤其值得稱道者，張氏博覽群書，擇善而從，反復推薦《傅青主女科》治老婦血崩方，即“加味當歸補血湯”，其方用生黃芪、當歸各30g，桑葉14片，三七末9g（藥汁送服），若覺熱者，加生地30g。經張氏多次驗證，此方治少婦血崩亦甚效。 筆者早年治血崩恒喜用固沖湯，對初患血崩者，投之輒效。但對反復發作者，收效甚微，甚至無效。后遵張氏之薦，用傅青主之方，加生地30g，共救治十余例血崩者，一般服2～4劑，均能止血，血止后再緩圖澄源、復舊，迄今尚無一例復發者。
張氏從《素問·上古天真論》“太沖脈盛，月事以時下”，推導出沖脈瘀阻，月經多閉的結論。故一如倒經、崩漏然，閉經之病位亦在沖脈。其治療自應以調理沖脈為主。 張氏制“理沖湯”，特別推重三棱、莪術、雞內金化瘀消癥通沖脈之功，同時配伍黨參、黃芪諸補養藥保護氣血，俾瘀血去而氣血不傷。且參、芪能補氣，得三棱、莪術、雞內金以流通之，元氣愈旺；元氣愈旺，愈能鼓舞三棱、莪術、雞內金化瘀消癥通沖脈之力。所以，他對醫者調氣行血習用香附，而不習用三棱、莪術的狀況頗有微詞。 當然，他也承認單用及重用三棱、莪術有傷耗氣血之弊，但他不僅能從藥物配伍的角度，而且更能從臟腑整體恒動觀的高度為自己習用三棱、莪術進行雄辯的闡釋：“人之臟腑，一氣貫之，若營壘連絡，互為犄角，一處受攻，則他處可為之救應。故用藥攻病，宜確審病根結聚之處，用對證之藥一二味，專攻其處。即其處氣血偶有傷損，他臟腑氣血猶可為之輸將貫注，亦猶相連營壘之相救應也。又加補藥以為之佐使，是以邪去而正氣無傷損。”若病人身體羸弱，脈象虛數者，宜去三棱、莪術，加重雞內金，因其能化瘀血，又不傷正氣。 又制“理沖丸”，方中不僅有三棱、莪術，且有生水蛭，他認為“生水蛭最善食人之血，而性又遲緩善入。遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以消既久之滯，自有利而無害也?！?/p> 以上兩方，乃治實證閉經之屬沖脈瘀阻者。倘因血枯經閉，飲食減少，灼熱咳嗽，則用“資生通脈湯”扶脾陽、益胃陰、補肝腎，活血通沖脈。 綜觀張錫純治療月經病的經驗，約有以下特色： 1、治病求本，以恢復沖脈之功能為治療之重心。 沖脈虛者補之，謂之“安沖”、“固沖”；瘀者祛之，謂之“理沖”；虛而兼瘀者，以補虛為主，輔以祛瘀，謂之“資生通脈”；沖氣上逆者，鎮之、攝之，可謂“鎮沖”、“攝沖”。 2、重視氣血，尤其重視陽氣之壯旺與敷暢。 因氣旺則血盈，氣行血亦行。 3、識精膽大，擅用祛瘀藥。 如三棱、莪術、生水蛭等，人多畏其猛峻，張氏竟委之以重任，屢奏殊功；又擅將祛瘀藥與補養藥如黃芪、黨參等等合用，且對合用之比例精心體察，反復驗證，務令恰到好處，裨瘀血去而正氣不傷。 4、獨具慧眼，善于發掘古方。 如《內經》四烏賊骨一茹丸（即海螵蛸、茜草），原治女子傷肝之病，時時前后血。經張氏深入發掘，窮究博考后，將海螵蛸、茜草作為藥對入于治崩漏方中，功效卓著，且經臨床對照，確知其為不可挪移之品。足見張氏不唯功底深厚，慧眼卓識，而且勤于實踐，勤于探索，故能有所開拓，有所建樹。
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