《傷寒論》 藥后汗出規律初探

《傷寒論》以討論人體外感風寒之邪所致病證的辨證論治為主，故而也記載了大量以發汗為方法以及最終治療目的的方藥，其中的一部分方劑在《傷寒論》原條文或方后注中明確提到服藥后當有汗出的表現，即以汗出為用藥法度。筆者將這些在《傷寒論》原文中明確提到服藥后有汗出表現者，就其方藥及汗出的規律進行初步的整理歸納，以饗讀者。

1 藥后汗出以微發汗為原則

《傷寒論》中明確提到藥后汗出的方劑有十五首，明確提出當取微汗的方劑有十首之多。如桂枝湯“遍身漐漐微似有汗者益佳”；葛根湯、桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯、麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯“覆取微似汗”；大青龍湯“取微似汗”；甘草附子湯“初服得微汗則解”；麻黃附子甘草湯“微發汗”；枳實梔子豉湯 “覆令微似汗”。另在桂枝湯方后注中有言“若不汗出，乃服至二三日”又“不可令如水流漓，病必不除”，可見微發汗為用藥的最終目的及總原則，仲景還強調萬不可大汗，大汗后不僅“病必不除”，還有可能傷心腎之真陽而致陽衰重證或是陰陽兩衰。

仲景為了達到發汗的目的，除了服藥之外，還會采取溫覆或者啜稀粥的方法，以加強藥力，助邪外達。另給出了如果醫者不小心導致汗出多的解決辦法，大青龍湯方后注言“取微似汗，汗多者，溫粉粉之”。大青龍湯是 《傷寒論》中麻黃用量最重的方劑，也多被后世譽為《傷寒論》中發汗力量最強的方子，故方后注中沒有溫覆及啜稀粥。這樣一張發汗力量如此峻猛的方劑，仲景亦囑: “取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也?！笨梢姲l汗以微汗為度是一個非常重要的用藥原則，不可違背。

2 藥后取微汗之功用

前文已說明，仲景應用汗法，取微汗為用藥法度，那么取微汗的目的和作用何在?？v觀《傷寒論》原文中這些明確提出藥后取汗的方劑 ( 后簡稱 “發汗方”) ，之所以求汗，多是為了解除因各種原因所致的發熱，但除此之外，發汗針對各種不同的病因病機，也有其獨特的目的和作用。筆者將藥后取微汗的目的和作用分為以下幾種，并分別舉例闡述。

2. 1 發汗以解表邪

這些發汗方以桂枝湯和麻黃湯為代表，加之由其組方化裁而來的方劑，如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯、大青龍湯、葛根湯、葛根加半夏湯、桂枝二麻黃一湯、麻黃附子甘草湯，占了發汗方總數的一半以上。成無己曰: “《內經》曰:辛甘發散為陽。桂枝湯，辛甘之劑也，所以發散風邪。”柯琴在《傷寒來蘇集》中講麻黃湯，其曰:“入胃行氣于玄府，輸精于皮毛，斯毛脈合精而溱溱汗出，在表之邪其盡去而不留。”桂枝湯和麻黃湯二方的加減化裁后世也多用于各種外感疾病的治療。

又有甘草附子湯治療風寒濕邪侵襲關節所致的關節痹痛。成無己《注解傷寒論》中曰: “風盛則衛氣不固，汗出，短氣，惡風不欲去衣，為風在表；濕盛則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕外搏也，與甘草附子湯，散濕固衛氣。”甘草附子湯發汗，使汗出而風濕之邪得解，關節痹痛得愈。

可見藥后取汗，最主要的一個目的就是解除在表之邪。

2. 2 發汗而助氣化

眾所周知，五苓散的主要功效為化氣行水，兼以解表。五苓散方后注中有云: “多飲暖水，汗出則愈?！薄夺t宗金鑒》在五苓散方中提到: “用桂枝之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。”可見方中用桂枝意在通陽利水，而汗出則是陽氣通達，三焦水行，小便得利的臨床指征。這里的汗出助膀胱三焦的津液通達，雖為解表，卻非單是解表邪，而是重在開達汗孔，利上竅以開下竅。故筆者認為，這是一首以化氣行水，通陽達表，通達內外為主，解除在表余邪為輔的方劑。此方開鬼門，潔凈府，復氣化，開上竅以利下竅，臨床也多用于水腫的論治。

2. 3 發汗以和表里陰陽

2. 3.1 小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯 小柴胡湯為和解少陽第一方，服小柴胡湯發汗分別見于《傷寒論》第101條和第230條。第110條所載，為“蒸蒸而振，卻發熱汗出而解”之戰汗，如汪苓友在《傷寒論辨證廣注》中闡釋: “振者，戰也。戰而后發熱，故云蒸蒸，互詞以見義也。正氣與邪氣相爭，正氣勝則邪氣還表，故汗出而解…借藥力而祛邪欲出之表，故必自汗出而解也。”這里的戰汗意在祛邪達表，與前文所述發汗以解表邪類似，在此就不過多論述。第230條云:“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！睂τ诒緱l，張令韶在《傷寒論直解》中言:“小柴胡湯調和三焦之氣…三焦通暢，氣機旋轉，身濈然汗出而解也。”錢天來在《傷寒溯源集》中也有類似論述，其云:“邪在半里則不可汗，邪在半表則不可下，故可與小柴胡湯以和解之，少陽之經邪得解，則胸邪去而其嘔自止。脅邪平而硬滿自消。無邪其間隔于中，則上焦之氣得以通行無滯，故胃中之津液得以下流，而大便自通。胃氣因此而和利，遂得表里暢，通身濈然汗出而解?！眱杉易⒀噪m小異而大同，都意在說明小柴胡湯此方可通行三焦氣機，和解表里，使三焦之氣暢達周身而見濈然汗出，疾病得解。柴胡桂枝干姜湯是據小柴胡湯加減化裁而來，屬于柴胡湯類方。此方和解少陽，溫化水飲。方后注言“初服微煩，復服，汗出便愈”，筆者之見，此處的“微煩”與“汗出”，分別為邪解和三焦水道通利，水飲得化之象，與前所述小柴胡湯藥后汗出同義。

2. 3.2 桂枝湯 桂枝湯作為《傷寒論》群方之首，其發小汗之效，除了能夠解除表邪外，更能調和營衛，進而調和陰陽。《傷寒論》中有原文第53條云:“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈。宜桂枝湯?！钡?4條云:“患者藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯?！笨梢娨怨鹬l汗有調和營衛之效。《醫宗金鑒》更譽之為“仲景群方之冠，乃解肌發汗，調和營衛之第一方也”。

2. 3.3 枳實梔子豉湯 枳實梔子豉湯用于治療“大病差后，勞復”之發熱之證，張林韶《傷寒論直解》注曰: “夫無病之人營衛氣血，陰陽水火，上下交合，運行不息，病則營衛不行，氣血不調，陰陽不和，水火不交矣。大病者，傷寒病也，差后則營衛氣血，陰陽水火始相調和而交會，若勞傷之，則形體新虛，其病發作，故名曰勞復，宜梔子香豉，交濟水火陰陽之氣。營衛氣血俱由中焦，故以枳實炙香，宣通中焦脾胃之氣?！庇滞鯐x三《絳雪園古方選注》對本方注言: “枳實梔子豉湯，微汗方，微下方也。大都差后必虛相兼，故汗之不欲其大汗，下之不欲其大下。梔豉上焦藥也，復以枳實宣通中焦，再用清漿水空煮，減三升，以水性熟而沉，梔、豉輕而清，不吐不下，必發于表，故覆之必有微汗。若欲微下，再加大黃圍棋子大，佐枳實下泄，助熟水下沉，則梔、豉從上瀉下，三焦得暢，營衛的和，而勞復愈，故云微下?！庇蓛勺⒓抑?，可見，枳實梔子豉湯取微汗以調中焦、和營衛、理氣血而解熱。

2. 3.4 麻黃升麻湯 麻黃升麻湯，仲景用治大下后，邪陷陽郁，寒熱錯雜之證。原方藥味繁瑣，柯琴也提出: “其方位數多而分量輕，重汗散而畏溫補，乃后世粗工之伎，必非仲景方也?！痹S多醫家亦附和其說，然考《傷寒論》別本 《金匱玉函經》，與唐孫思邈《千金翼方》均載此方，王熹 《外臺秘要》第一卷不僅載方，并引《小品注》“此仲景《傷寒論》方”，皆足以證明柯說并不確切。王樸莊析其“君以麻黃，取其捷于得汗也。升麻解毒，當歸和血，故以為臣。然后以知母、黃芩清肺熱，葳蕤、麥冬保肺陰，姜甘三白治瀉利。復以桂枝、石膏辛涼化汗，入營出衛，從肺氣以達四末，紀律森嚴，孰識良工心苦哉”，張令韶亦云: “石膏性重，引麻黃、升麻、桂枝直從里陰而透達于肌表，則陽氣下行，陰氣上升，陰陽和而汗出矣。”更贊“藥雖駁雜，意義深長”。

可見麻黃升麻湯藥雖繁雜，但組方嚴謹，入里出表、調通上下，令陰陽和而汗出，用治上熱下寒、正虛陽郁之手足厥逆、咽喉不利、咳吐膿血、瀉痢不止諸證。

3 藥后汗出方劑的組方及用藥特點

藥后汗出顧名思義，用藥以麻黃、桂枝、葛根、柴胡這類解表藥為主，處方亦多見桂枝、麻黃、柴胡這三大類方，其中以桂枝類方劑數量為最多，且以桂枝湯最具代表性。麻黃湯方后注就言明“余如桂枝法將息”；葛根湯方后更言“余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此”。諸如此類的還有桂枝二麻黃一湯后的“將息如前法”等。足可見桂枝湯的發汗法度在仲景 《傷寒論》中已經成為標準。此外，桂枝一味藥在發汗方中應用次數也是最多的，十五首方劑，用到桂枝的方劑多達十一首，桂枝與麻黃共用的方劑達六首。

桂枝一味，通陽解肌、化氣行水，攻補兼具，為眾多發汗方中最為關鍵的一味藥，缺之不可。桂枝配麻黃，相須為用，辛溫發汗，解表驅寒之力更強; 桂枝配葛根，發汗解肌又兼升津舒筋; 桂枝配白術，通陽化氣行水，又兼發汗解表，通利三焦水道; 桂枝配柴胡，助戰汗，條暢三焦氣機，和解少陽之半表半里。

4 小結

《傷寒論》中發汗方雖然為數不多，但仲景都言明其嚴格的汗出法度，更著意列出發汗不當的處理方法，且就筆者發現及粗略整理，這些方劑也有各自藥后汗出的獨特功用，足見仲景的藥后汗出之法，是有其重要治療意義的。而今臨床應用這些經方時，常常容易忽略條文或方后注中藥后取汗之言，而令療效不甚滿意，希望筆者的粗略歸納能夠提醒各位臨床同道，在應用經方的同時，還應仔細研讀包括方后注的經文，以更好地服務于臨床。