《傷寒論》顧護脾胃思想之探析

脾胃為后天之本，是人體氣血生化之源。《素問·五藏別論》曰：“胃者，水谷之海，六府之大源也。”胃主受納，脾主運化，通過脾胃的腐熟運化，水谷精微才得以滋養周身。《素問·經脈別論》也云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”在《素問·六微旨大論》中也提到：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”可見脾胃的吸收、輸布功能對人體的升降出入機能影響重大，甚至直接影響了疾病的預后 。張仲景繼承《內經》等前人醫學理論，其顧護脾胃，祛邪而不傷脾胃正氣的思想貫穿于《傷寒論》始終。筆者結合《傷寒論》相關湯證，對仲景顧護脾胃思想分述如下：

1 健運脾胃，調和營衛

中風表虛證雖為太陽表證，但在治療上緊密圍繞顧護脾胃以達調和營衛、疏風透表之功。本證的病機為外感風寒導致營衛失調，使衛氣浮盛于外，營陰不固而外泄造成營陰不足。因此，本證治療之根本在于調營衛，調和衛氣使風寒之邪外透，補益營陰以救營陰不足之勢。要補營氣之不足則應溯營氣之源而調之。在《素問·痹論》中提到：“榮者，水谷精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑。”可見脾胃為營陰生成之源。故仲景在調和營衛時，除疏風透邪外，還注重調理中焦脾胃以補營陰。從方藥來看，桂枝湯中桂枝以辛散透表寒，芍藥酸收補營陰，余下三味藥生姜、甘草、大棗則通過調補脾胃以助調補營陰。除此之外，在桂枝湯證的調護法中“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”，也是通過啜粥調護脾胃，以助胃氣，益津液，補營陰，使汗出表和，去邪而不傷正。由此可見，桂枝湯雖為治療中風表虛證的代表方，但其用藥和方后調護都以脾胃為中心。所以后世醫家也把桂枝湯做為調治脾胃之要方。曹穎甫在《經方實驗錄》中就指出“蓋桂枝一方，外證治太陽，內證治太陰”。因此，桂枝湯治表和治里的作用機制都是從調治脾胃出發。

2 寒溫并用，健脾祛邪

仲景對脾胃虛寒又兼有熱邪病證的治療常施以寒溫并用、健脾祛邪之法。其中以寒熱錯雜痞證的治療尤為典型，開創了辛開苦降法臨床運用之先河。寒熱錯雜痞證是因熱邪阻滯于中焦而致痞，但中焦脾胃虛寒，故治療上仲景在補中焦虛寒的同時兼清熱邪，其代表湯證為半夏瀉心湯證。該證所用方半夏瀉心湯以黃芩、黃連清中焦熱邪，因脾胃虛寒較甚，故用干姜溫里守中，半夏以消痞散結，同時用人參、甘草、大棗補益中氣。其中干姜一藥是仲景溫里守中散寒，調中焦脾胃之要藥，在其他寒熱錯雜病中也常用到。而參、草、棗之組合在調補脾胃扶正之時也常可見到。另半夏瀉心湯的煎煮法是去滓再煎，這是仲景顧護脾胃思想的又一體現。因為去滓再煎之法能使方中苦、辛、溫、甘藥味更醇和，更有利于和合，有利于藥物的寒熱并行，攻補兼施。

另在其他脾胃虛寒兼有邪熱的病證中，溫中健脾依然為扶正調中的重要治法。如肝熱脾寒的烏梅丸證，治以附子、干姜、人參等溫健脾胃，配合他藥共達清上溫下，安蛔止痛之目的；胃熱脾寒的干姜黃芩黃連人參湯證，治以人參、干姜溫中健脾胃，黃芩、黃連清瀉胃熱，全方寒溫并施以調脾胃；肺熱脾寒的麻黃升麻湯，在清宣肺熱養血和陰的同時，用桂枝、白術、干姜、茯苓、甘草以溫健脾胃，以達發越郁陽，清肺溫脾之效。以上寒熱錯雜證的治療中，仲景寒溫并用，祛邪而不忘扶正的顧護脾胃之法，也成為了后世醫家臨床治療的重要法則之一。

3 祛邪護脾，免傷正氣

在一些危重證中，須用峻下之法以祛邪。而這些峻下之法常易傷脾胃正氣，故仲景在治療方中常配以護脾健胃的藥物，有些在方后調護法中還強調了須中病即止，以免傷脾胃正氣，不利于康復。飲停胸脅一證為水飲內積之實證，病重勢急，仲景治以攻逐水飲，方用十棗湯。方中所用芫花、甘遂、大戟均為攻逐水飲之峻藥，易傷脾胃正氣。為防傷正，仲景以大棗甘緩調中之品煎煮為湯，送服芫花、甘遂、大戟藥末。盡管方中巧用大棗湯送服峻藥，但仍恐攻逐太過而損傷脾胃，仲景在方后煎服調護法原文中還提到“得快下利后，糜粥自養”。由此可見，十棗湯的用藥、煎煮、調護都體現了仲景祛邪護脾胃之思想。

承氣湯類方也為攻下腑實之峻劑，是用攻下釜底抽薪之法而除陽明燥結、熱盛津傷之勢，以達清熱保津護脾胃之目的。這類方中雖是以苦寒峻下之法祛邪護脾胃，但若攻逐太過又易傷脾胃。因此，在運用承氣湯方時，仲景在 213 條提出：“初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。”體現了其有是證時用是方，但應慎用，中病即止，以免矯枉過正反傷脾胃之觀點。

另在清陽明胃熱的代表方———白虎湯中，雖無承氣湯類方之峻猛，但清熱苦寒若是太過亦恐傷胃。在白虎湯中為防石膏、知母過于寒涼傷脾胃，仲景除了配伍甘草甘緩調中之品外，還用了具有補脾和胃功效的粳米。柯琴云：“粳米稼穡作甘，氣味溫和，稟容平之德，為后天養命之資，得此為佐，陰寒之物則無傷損脾胃之慮也。”在《傷寒論》中也多處使用粳米，由此我們對仲景顧護脾胃思想也可見一斑。

4 肝病實脾，助正達邪

仲景在《金匱要略》提到“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。這是他在肝膽病治療中提出的以“實脾”之法防肝木乘土，體現了未病防治、既病防變的治未病思想。肝病實脾之法也成為了后世醫家治療肝膽疾病的重要治法。肝膽病但脾胃正氣尚可者，仲景治以人參、甘草、大棗、生姜等扶正護脾，其中小柴胡湯為經典代表名方。小柴胡湯為邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利證之用方。方中用大劑量柴胡、伍以黃芩清熱苦降以瀉內郁之肝膽火，合以半夏、生姜辛散透達，辛開苦降調暢少陽樞機。本方雖為和解少陽樞機之代表方，但亦以清膽熱為主，為防木乘脾土，仲景在方中加入扶正調中的人參、甘草、大棗，一則治肝病實脾胃，二則扶正氣以祛邪。《張氏醫通》云：“其用人參，甘草補中者，以少陽氣血皆薄，全賴土膏滋養，則木氣始得發榮，即是胃和則愈之意。用姜棗和胃者，不過使半表之邪，仍從肌表而散也。”這類用藥特點在少陽病變證治療中也可見到。其用方也常以小柴胡湯進行加減，即便在治療少陽樞機不利、膽火內郁兼陽明里熱較盛之大柴胡湯證時，方中仍可見到大棗、生姜以顧護脾胃。

在治療肝膽病兼有脾胃虛寒的虛實夾雜證中，仲景則在祛邪中輔以補中實脾，既病防變，其方以柴胡桂干姜湯為代表。柴胡桂干姜湯證既有少陽樞機不利，又有水飲內停之象。其水飲內生當責于脾，為脾胃虛寒，運化失職所致。此時脾土已虛，更應補土實脾，以防生變。因此方中仲景以溫脾胃之要藥———干姜溫運脾陽，合以桂枝溫化水飲，以補脾胃之不足。而本方的肝病溫脾胃之法也常被后世醫家用于治療肝膽病中兼有脾胃虛寒的虛實夾雜、本虛標實之證。

5 溫健脾胃，調中補虛

脾胃不足，則生化之源受束，易導致氣血、津液等不足，還可致寒濕、痰飲叢生。而脾胃不足又多見于脾胃虛寒或是腎陽不足火不暖土。因此在《傷寒論》中溫中散寒健運脾胃為仲景調護脾胃之大法。在太陰病篇中，對于脾胃虛寒，仲景明確提出：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜服四逆輩。”溫法所用之四逆輩是指溫中散寒的一類方。若僅為脾胃中焦虛寒，則可考慮用理中湯之類。若是里寒更甚，脾腎陽虛，當以四逆湯一類回陽救逆方以補腎溫陽暖土。

脾胃虛氣血不足者，其脾胃輸布運化能力不足，補益之品又多滋膩礙胃，若是用大補之法，吸收運化不力，壅滯于里，反使脾胃受累，適得其反。因此仲景從顧護脾胃出發，溫中健脾，恢復運化之功能，使脾胃健運則氣血生化有源，其虛證得平，虛熱自除。其代表方是甘溫除熱法的小建中湯。小建中湯是在桂枝湯調脾胃補營陰的基礎上變化而來。方中用藥與桂枝湯相似，加大芍藥用量，既能緩急止痛，又能補營血，還加了一味飴糖以緩中、補虛、生津。虛證非以大補而從健脾健中入手，清代尤怡在《金匱要略心典》中對小建湯之用法云：“中者四運之軸，而陰陽之機也。故中氣立，則陰陽相循，如環無端，而不極于偏。是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立。是故求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也。”從小建中湯的甘溫除熱法中我們可見仲景溫健脾胃以治虛的思路之精妙。

仲景的學術思想對中醫的發展影響深遠。仲景祛邪勿忘護脾，顧護后天脾胃之思想，也是中醫治病求本精神的體現，不僅對臨床治療還對養生保健都具有重要的指導意義。在臨床治療中，學習和借鑒仲景顧護脾胃之法使病邪得祛、氣血得充，正氣不衰，方為療病之上策。