【指南】最新美國自發(fā)性腦出血診療指南-急診部分

成人自發(fā)性腦出血診療指南--急診診斷與評估

ICH是一種臨床急癥，迅速診斷和慎重處理十分重要， 因?yàn)镮CH發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)早期惡化很常見。約20%的ICH 患者在急救醫(yī)療服務(wù)（emergencymedicalservices,EMS)初步評估至醫(yī)院急診的過程中，格拉斯哥昏迷量表（GCS)評分下 降>2分，另有15%~23%的患者在到院后的最初幾小時(shí)內(nèi)病情繼續(xù)惡化。因此,早期的積極處理至關(guān)重要。

1  院前處置

ICH的院前處置推薦意見類似于缺血性卒中（見近期 AHA/ASA急性缺血性卒中早期診療指南)。EMS最主要 的任務(wù)是氣道管理及循環(huán)支持,并將患者就近轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件 處理急性卒中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)?。其次是采集簡要的病史，包 括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間（或最后1次正常的時(shí)間）、病史、所服用 的藥物以及患者家屬的聯(lián)系方式。EMS機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院急診預(yù)警以便迅速啟動綠色通道并通知相應(yīng)機(jī)構(gòu)人 員。已有研究證明，院前預(yù)警可顯著縮短急診人院至CT 檢查時(shí)間。兩項(xiàng)研究結(jié)果表明，通過對在急救車上裝 配CT及相應(yīng)設(shè)備，以在院前完成CT檢查是可行的，并且有利于將患者準(zhǔn)確分診到合適的醫(yī)院以接受進(jìn)一步ICH 專業(yè)治療。

2 急診處置

急診應(yīng)當(dāng)具備處理ICH患者的能力或具有迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至三級醫(yī)院的方案。處理ICH患者必須具備神經(jīng)科、神 經(jīng)放射科、神經(jīng)外科、急診等機(jī)構(gòu)及相應(yīng)的訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員。患者到達(dá)急診后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師與護(hù)士盡快接診或會 診，并進(jìn)行簡短而高效的臨床評估。對于無條件進(jìn)行院內(nèi)會 診的機(jī)構(gòu)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行會診也是一種有效的手段。

ICH評估應(yīng)當(dāng)包括標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)重程度評分，以利于連續(xù)的評估及醫(yī)務(wù)人員間的交流。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中，在ICH患者中也可能有效。但I(xiàn)CH患者就診時(shí)通常伴有意識障礙，可能使 NIHSS評分的準(zhǔn)確性受限。對于ICH的評估，也有很多專用的量表,但何種量表最為準(zhǔn)確，尚存爭議。ICH評分是 目前應(yīng)用最廣，有效性最高的評分方法。但有關(guān)嚴(yán)重程度的評分不應(yīng)作為對ICH預(yù)后的唯一判斷指標(biāo)。一旦診斷為ICH，應(yīng)當(dāng)立即安排患者進(jìn)人卒中單元或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neurologyintensive care unit,NICU),并在此過程中進(jìn)行早期處理，若院內(nèi)無相應(yīng)條件應(yīng)當(dāng)立即轉(zhuǎn)院。一項(xiàng) 單中心研究發(fā)現(xiàn),急診室內(nèi)停留時(shí)間延長可能導(dǎo)致患者預(yù)后 變差，而在急診室內(nèi)開始早期神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)可以改善這一狀況。雖然很多中心已經(jīng)建立急性缺血性卒中的綠色通 道，但I(xiàn)CH患者的處理流程設(shè)置尚不完善。綠色通道可 以使ICH患者的治療更有效、標(biāo)準(zhǔn)及綜合化，如神經(jīng)重癥護(hù) 理協(xié)會提出的流程。這些流程主要強(qiáng)調(diào)及時(shí)控制血壓， 及早減輕或逆轉(zhuǎn)凝血障礙，而不應(yīng)待患者進(jìn)人重癥監(jiān)護(hù)室或卒中單元或轉(zhuǎn)院后才啟動。

3   神經(jīng)影像

當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥候時(shí)，應(yīng)首先懷疑血管源性病變，但僅通過臨床表現(xiàn)往往難以判斷其性質(zhì)為出血或缺血。嘔吐、收縮壓>220mmHg、嚴(yán)重頭痛、昏迷或意識障 礙、癥狀在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展均提示ICH，但以上癥狀 的特異度不高，故有必要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查。CT和 MRI均可用于初步評估。CT對于急性出血十分敏感并被認(rèn)為是ICH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”；MR梯度回波序列及T2加權(quán)成 像對于急性出血的診斷與CT敏感性相當(dāng)，并對陳舊出血的 鑒別更勝一籌,但MR因檢查時(shí)間較長、費(fèi)用較高、設(shè)備可能離急診較遠(yuǎn)、患者不耐受或臨床狀態(tài)不允許、無相應(yīng)設(shè) 備等原因，往往限制了其在急診情況下的應(yīng)用。

ICH后早期神經(jīng)功能惡化往往與活動性出血相關(guān)，而活動性出血在ICH癥狀出現(xiàn)后通常仍持續(xù)數(shù)小時(shí)。血腫增大 出現(xiàn)時(shí)間較早并增加了遠(yuǎn)期預(yù)后不良和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 在對發(fā)病后3h內(nèi)進(jìn)行了頭部CT檢查的患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)， 血腫體積增大超過原體積1/3以上的患者比例高達(dá)28% ~ 38%。因此，血腫體積增大的危險(xiǎn)因素是研究熱點(diǎn)之一。進(jìn)行CT血管成像(CTA)及增強(qiáng)CT檢查時(shí)，在血腫內(nèi)發(fā)現(xiàn)高 密度對比劑（又被稱為“點(diǎn)狀征”）的患者，其血腫增大風(fēng)險(xiǎn)較高,且高密度“點(diǎn)”越多，血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

早期發(fā)現(xiàn)血管異常可以改變臨床決策并影響ICH患者 的預(yù)后。年齡<65歲、女性、不吸煙、腦葉出血、腦室擴(kuò)大、無 高血壓或凝血障礙性疾病史是存在潛在血管異常的危險(xiǎn)因素。MRI、MR血管成像（MRA)、MR靜脈成像（MR venogrnphy，MRV)、CTA、CT 靜脈成像（CT venography，CTV) 檢查有利于發(fā)現(xiàn)一些出血原因，包括顱內(nèi)動靜脈畸形、腫瘤、 煙霧病、腦靜脈系統(tǒng)血栓等。CTA的應(yīng)用較廣、研究較多，診斷血管異常具有較高的敏感度及特異度。當(dāng)臨 床上高度懷疑或非侵人性影像學(xué)檢查提示存在血管病變時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行DSA檢查。提示可能存在潛在血管病變的 影像學(xué)征象包括:伴隨蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管增粗、血腫邊緣存在鈣化、靜脈竇或相應(yīng)的皮質(zhì)引流靜脈內(nèi)高密度影、異常 血腫形態(tài)、異常血腫周圍水腫帶、異常出血位置及其他顱內(nèi) 病變的存在(如占位等）。對于腦葉出血、年齡<55歲、無高血壓的患者，在CT平掃后進(jìn)行MRI檢查更有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā) 性出血的病因,而血腫位置、相應(yīng)的水腫帶異常或靜脈竇內(nèi)異常信號通常提示靜脈竇血栓,應(yīng)進(jìn)行MRV或CTV檢查。

總之，ICH是醫(yī)學(xué)急癥，應(yīng)當(dāng)及時(shí)準(zhǔn)確診斷并妥善處理。 血腫增大及早期病情惡化在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)較為常見。

急診診斷評估推薦意見

⑴患者就診時(shí)應(yīng)對其進(jìn)行基線嚴(yán)重程度評分,并作為 ICH患者初次評估的一部分(I類推薦，證據(jù)等級B;新推薦）。

⑵應(yīng)進(jìn)行快速的神經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI)，以 鑒別出血或缺血性卒中（I類推薦，證據(jù)等級A;與上版 指南相同）。

(3) CTA及CT增強(qiáng)檢查可能有助于確定易發(fā)生早期血 腫擴(kuò)大的患者（Ib類推薦，證據(jù)等級B)，而CTA、CTV、增強(qiáng) CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV及DSA可用于發(fā)現(xiàn)潛在血管病 變，卩顱內(nèi)動靜脈畸形、腫瘤等,當(dāng)臨床表現(xiàn)或影像學(xué)特征提 示血管病變時(shí)，以上檢查可能有用（Ia類推薦，證據(jù)等級B; 與上版指南相同）。