消化客| 聊聊結(jié)直腸癌及癌前病變篩查那些事兒

試想，清晨7點(diǎn)，肚子空空的你踏入門(mén)診室，一手拿咖啡、一手啃面包，換來(lái)了病人怒視的目光……

細(xì)細(xì)想來(lái)，其實(shí)醫(yī)患雙方都沒(méi)錯(cuò)：醫(yī)生為了填飽肚子，更高效地替病人看病，而患者飽受身心之苦，希望醫(yī)生盡快為其醫(yī)治。因此，有時(shí)為了避免醫(yī)患沖突，我們需要從小細(xì)節(jié)做起，比如，盡量不要在病人面前大搖大擺地吃早飯。到此，小編終于明白了為啥主任不許我們?cè)谵k公室里吃早飯的良苦用心。

好了，言歸正傳，假設(shè)，今日你的診室來(lái)了一位病人：

若要回答以上問(wèn)題，首先，我們必須了解結(jié)直腸癌篩查的策略有哪些。近期的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）為我們總結(jié)了各種結(jié)直腸癌篩查的方法及相應(yīng)的利弊：

（1）糞便檢測(cè)篩查（Fecal Screening Test）

糞便篩查可以分兩大類(lèi)：糞便隱血試驗(yàn)與糞便DNA檢測(cè)。其中，糞便隱血試驗(yàn)包括基于愈創(chuàng)樹(shù)脂的大便隱血試驗(yàn)（Guaiac FOBT）和糞便免疫生化檢查（FIT）。

先聊聊愈創(chuàng)樹(shù)脂法,由于一些食物（如：蘿卜、花椰菜、生辣根等）會(huì)與愈創(chuàng)樹(shù)脂發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，因此飲食因素可造成FOBT試驗(yàn)假陽(yáng)性結(jié)果。

相比而下，FIT法對(duì)飲食的限制較少，不易出現(xiàn)假陽(yáng)性。FIT法要求病人在家中連續(xù)排便，因?yàn)殚T(mén)診直腸指診不能提供足夠檢測(cè)樣本量。單次FIT法的靈敏度為79% (95%CI, 69-86)，特異性為94% (95%CI, 92-95)。多樣本檢測(cè)，其準(zhǔn)確度并不優(yōu)于單樣本。

高質(zhì)量研究證據(jù)表明，大便潛血試驗(yàn)應(yīng)每年或隔年進(jìn)行1次，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則需進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查。幾項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明：在至多30年的隨訪中，大便隱血測(cè)試能使結(jié)直腸癌患者的死亡率降低32%。其中，所有病例均推薦使用FIT法，因其準(zhǔn)確性較高，且受飲食因素的影響少。

糞便DNA檢測(cè),包括：血漿甲基化SEPT9基因檢測(cè)等。如今FIT聯(lián)合糞便DNA檢測(cè)（FIT-DNA）已被FDA批準(zhǔn)用于普危、年齡≥50者結(jié)直腸癌篩查。有項(xiàng)研究表明，相比于單次FIT法，單次聯(lián)合FIT-DNA法敏感性較高(92.3% vs. 73.8%)，但特異性較低 (86.6% vs. 94.9%)。

然而，FIT-DNA法也有局限性，比如其檢測(cè)周期尚未明確（美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組USPSTF推薦1~3年檢測(cè)一次）。此外，該法是否能降低結(jié)直腸癌死亡率尚缺乏相關(guān)證據(jù)。

（2）內(nèi)鏡篩查（Endoscopic Screening）

內(nèi)鏡檢查包括：可屈性乙狀結(jié)腸鏡（Flexible Sigmoidoscopy）和結(jié)腸鏡（colonscopy）檢查。

幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，可屈性乙狀結(jié)腸鏡可使結(jié)直腸癌患者的死亡率降低26-31%，但是這些優(yōu)勢(shì)僅限于遠(yuǎn)端的結(jié)腸腫瘤（如降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腫瘤等）。

對(duì)于結(jié)腸鏡而言，病例對(duì)照與前瞻性隊(duì)列研究表明，結(jié)腸鏡可使得結(jié)腸癌死亡率降低68%-88%。然而結(jié)腸鏡篩查的質(zhì)量卻受很多因素影響，如：結(jié)腸鏡檢查不完全，腸道準(zhǔn)備不充分，或者近端結(jié)腸難切除性息肉數(shù)量繁多等情況，這些都會(huì)影響篩查的結(jié)果。

多數(shù)結(jié)腸癌的發(fā)病機(jī)制遵循染色體不穩(wěn)定通路（chromosomal instability pathway），在這個(gè)通路下APC、KRAS、P53基因相繼發(fā)生突變。

而鋸齒狀息肉較特殊，一般早期有KRAS或BRAF基因突變，可通過(guò)染色體不穩(wěn)定性或微衛(wèi)星不穩(wěn)定通路致癌，一般的鋸齒狀息肉小而扁平，且近端直腸發(fā)生率較高，在內(nèi)鏡下很容易被漏診，可能有更高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡醫(yī)師需要重視。

（2）影像學(xué)檢查（Radiographic Tests）

影像學(xué)檢查主要指CT結(jié)腸成像技術(shù)（CT colonography）。但目前尚缺乏數(shù)據(jù)證實(shí)CT結(jié)腸成像技術(shù)可以影響結(jié)腸癌的發(fā)生和死亡率。

目前文獻(xiàn)中，CT結(jié)腸成像技術(shù)對(duì)于≥1cm腺瘤的敏感性為66.7-93.5%，特異性為86.0-97.9%。由于鋸齒狀息肉較扁平，CT結(jié)腸成像技術(shù)不及結(jié)腸鏡準(zhǔn)確。通常來(lái)說(shuō)，≥6mm（此臨界值尚有爭(zhēng)議）的息肉優(yōu)先選擇結(jié)腸鏡檢查。

Q1：大夫，我家里沒(méi)有結(jié)腸癌家族史，有必要篩查嗎，一般幾歲開(kāi)始篩查合適呢？

A1：根據(jù)美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）公布的數(shù)據(jù)，45歲開(kāi)始行結(jié)直腸癌篩查能減少結(jié)腸癌死亡率，但也會(huì)增加結(jié)腸鏡檢查次數(shù)而增加相應(yīng)不良事件的發(fā)生率。因此，對(duì)于一般人群而言，50歲始行篩查是最合適的。

Q2：大夫，那我一直要篩查到幾歲呢，啥時(shí)候終止篩查呢?

A2：對(duì)于一般人群而言，年齡在76-85歲者，篩查策略應(yīng)遵循個(gè)體化，到85歲以后，篩查可終止。

Q3:大夫，我家里有結(jié)腸癌家族史，篩查需要特別注意什么嗎？

A3：對(duì)于結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議更早開(kāi)始行篩查，且篩查的頻率也需增加。若你家中有1位一級(jí)親屬<>

Q4：大夫，我們每個(gè)人都存在個(gè)體差異，包括用藥史、飲食習(xí)慣等等，需要早期個(gè)體化制定篩查策略嗎？

A4：確實(shí)，一些個(gè)體的因素會(huì)影響結(jié)直腸癌的篩查策略，這些個(gè)體因素包括：種族、生活方式、藥物史等。此外，肥胖、吸煙、低運(yùn)動(dòng)量、高脂肪飲食、大量飲酒、低纖維攝食者其結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。而規(guī)律服用阿司匹林者，其結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)反而會(huì)降低。然而，這些個(gè)體因素尚且沒(méi)有用與區(qū)分不同的篩查策略。

Q5：大夫，聽(tīng)了以上介紹，覺(jué)得結(jié)直腸癌的篩查是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)啊，那么，臨床醫(yī)師如何提高病人參與大腸癌篩查的依從性呢?

A5：目前，尚且沒(méi)有結(jié)腸癌篩查的“最優(yōu)”策略，因此，患者的依從性是有效預(yù)防結(jié)腸癌的關(guān)鍵。在一些國(guó)外的大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，醫(yī)師通過(guò)向患者發(fā)送篩查邀請(qǐng)函、電話提醒或郵寄大便潛血結(jié)果到患者家中等，提高了病人癌前篩查的意識(shí)及依從性。這對(duì)我們而言，有一定的借鑒意義。

已經(jīng)聊了這么多了，還記得文章開(kāi)頭的79歲老太太嗎：

最后，總結(jié)關(guān)鍵點(diǎn)如下：

【參考文獻(xiàn)】

Inadomi JM. Screening for Colorectal Neoplasia. N Engl J Med. 2017 Jan 12;376(2):149-156. 

在上篇中，小編收到了幾位老師的留言，深感榮幸，真心希望同行們能在此多多指導(dǎo)、交流寶貴經(jīng)驗(yàn)，讓我們?cè)诨ハ鄬W(xué)習(xí)中更好地進(jìn)步吧，謝謝大家的支持，快過(guò)年啦，提前祝大家新年快樂(lè)！咱們下期見(jiàn)吧~~

編輯 | 張偉鋒