漫談活血中藥治療血管病的意義

漫談活血中藥治療血管病的意義

大豐人民醫院

主任醫師任世銀

血管病除用西藥治療外，不少患者喜歡選擇中藥治療。但西藥都明確了各藥在治療血管病各個環節的作用，而中藥籠統以“活血”藥概括之。那么血管病主要由哪些因素形成？西藥作用在哪些環節、能解決哪些問題？中藥活血是什么概念？活血中藥能解決哪些問題？總體評價，在藥物治療血管病（堵塞性）方面，中西藥之間哪方面占優勢？下面將逐一談談自己的看法，不當之處歡迎同道及各位患者指正。

一、血管病的概念及形成因素

血管病多指心、腦、腎、下肢動脈血管因堵塞，造成供血障礙的一類疾病。引起血管堵塞的常見原因有：1、動脈粥樣硬化斑塊形成，2、易損斑塊脫落，3、血栓形成，4、陳舊性血栓脫落，5、血液粘稠，6、血管痙攣。

二、動脈硬化與斑塊形成的關系

動脈硬化有三種：粥樣硬化、玻璃樣變、鈣化，常見的心腦血管病都指“動脈粥樣硬化”。硬化與斑塊僅是量變與質變的關系，根據B超檢查動脈內中膜厚度（IMT）值，可以分為：（1）正常：IMT值小于1.0mm；（2）內膜增厚（硬化）：IMT值在1.0～1.2mm之間；（3）斑塊形成：IMT值1.2～1.4mm之間；（4）動脈狹窄：IMT值大于1.4mm。

三、導致斑塊形成的原因

動脈粥樣硬化斑塊（血管壁上的肉疙瘩）形成的直接原因是血脂（膽固醇、甘油三酯）在血管內膜下堆積、變質、炎癥、增生所致。導致血脂進入血管內膜下堆積的原因很多，大體分為：

1.高血壓：增加血液對管壁的壓力，使血管內皮間隙增大，同時增加血液向血管壁間隙的推動力，促進血脂擠進血管內膜下，加速血管硬化和斑塊形成。

2.高血脂：因血液中脂質濃度高，進入血管壁夾層的脂質自然增加。

3.糖尿病：通過高血糖影響血管壁的結構和影響血脂代謝等多途徑促進斑塊形成。

4.先天性血管結構異常：有的患者無“三高”，在30～40歲（甚至更年青）即有嚴重斑塊、狹窄，并已裝了支架。此類病人一般與“三高”無關，而主要是自身血管壁結構異常。

5.血管壁自身清理脂質能力差。這與先天性血管壁“自潔”酶系統功能較一般人差有關。

6.脂類代謝特殊：見于某些特殊類型的高血脂患者。

四、引起血栓形成原因和條件

血栓是在血小板聚集后，激活凝血系統，使纖維蛋白原轉化成纖維蛋白，捆綁血小板及其它血細胞形成的固體質塊（血塊）。其可以加重血管狹窄甚至堵塞。促進血栓形成的原因很多：血管內斑塊形成、血管壁因炎癥或理化損傷使內膜毛糙、感染、毒素等均誘發血小板聚集，起動“血凝”系統，進而形成血栓。簡言之，血栓必須有“血小板聚集”和“纖維蛋白形成”兩個因素全部具備才能形成。

五、引起血液粘稠原因

引起血液粘稠的主要原因有：水份少，血脂高，血凝亢進，血細胞增多四大方面。動脈粥樣硬化斑塊多發者，尤以血凝亢進為主要因素，其機理大致為斑塊表面毛糙，易激活凝血系統，導致纖維蛋白增多，血凝亢進（血液中象躺了許多細麻絲）。因此，在心腦血管病中，動脈硬化斑塊增多伴血液粘滯度升高者較多見。血液粘稠的程度常用檢查“血流變”表示輕重程度。西藥華法林可以降低血凝。

六、血栓形成與栓塞的區別

血栓形成是一動態過程，時間較短，僅幾個小時。栓塞是指血液中的某些物質在隨血流移動時，流到下游，被直徑小于栓子的血管卡住，稱為栓塞。引起栓塞的物質稱栓子，栓子有多種，如陳舊性血栓脫落、腫瘤細胞、蟲卵、空氣等。預防血栓常用“抗血小板聚集”藥或“抗凝”藥。

七、血管痙攣的病理意義

血管持續收縮則稱為血管痙攣。引起血管痙攣的常見原因有：寒冷，情緒波動（激動、悲傷）、應激因素（外界驚嚇、體內強烈刺激）等。正常情況下，血管腔有一定的“儲備量”，血管痙攣時對其所支配組織供血無明顯影響，但是如果某段血管已有斑塊和/或血栓導致血管狹窄時，再合并血管痙攣，則即可能出現明顯臨床癥狀。針對這種病理特點，臨床上常用單硝酸異山梨酯片預防痙攣，如已發生痙攣（如心絞痛等）則多用硝酸甘油治療（解除痙攣）。中藥速效救心丸也有一定的解痙作用。

八、他汀類藥對斑塊的治療作用

他汀類藥（辛伐他汀、阿他伐他汀、瑞舒伐他汀）是通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，而使肝細胞對膽固醇合成減少，促進低密度脂蛋白減少，有利于預防動脈粥樣硬化斑塊形成，并對已形成的動脈粥樣硬化軟斑塊有促進穩定的作用。但對消除斑塊和狹窄目前無理想的報導，加之其用量增加易出現肝損害，故在臨床上使用也受到一定限制。另外有些患者血脂本來就不高，使用他汀類藥治療的意義還有待進一步觀察。故總體評價：他汀類藥對斑塊的形成有一定預防作用，而治療作用有限。

九、阿司匹林在心腦血管病中的作用

前述的影響血液流動的六大因素中，血栓形成是重要因素之一。而血栓形成必須具備二個條件：其一是血小板聚集，其二是纖維蛋白形成。目前預防血栓形成主要是：抗血小板聚集藥、抗纖維蛋白形成（抗凝）藥。阿司匹林治療血管病的主要作用是減少前列腺素的合成，而抑制血小板聚集的作用。是預防血栓形成的常用藥，而對已形成的血栓治療意義不大。另由于阿司匹林對胃的影響很大，在所有藥物性胃炎中，阿司匹林的副作用要算第一。加之抗血小板聚集作用的有限性，所以其使用受到限制。

十、抗凝藥與抗血小板聚集藥的作用與區別

抗凝藥是阻止血液中纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，影響血栓最終形成，作用于“終止期”；而抗血小板聚集藥的作用是阻止血小板聚集，作用于“起動期”。從影響強度講，抗凝作用大于抗血小板聚集作用。常用的抗血小板聚集藥有阿司匹林、氫氯吡格雷等，常用的抗凝藥有肝素、華法林等。

十一、尿激酶的溶栓特點

尿激酶（UK），存在于正常血液中，由人尿中提取，可溶解血栓。但有效時間窗（即能有效溶栓的時間在血栓剛形成至用溶栓藥時有效的時間）在3小時內；因此，根據有關資料統計，在3小時內，能用上尿激酶于缺血性血管病（如腦梗、心梗）的患者占總發病率不到2%。僅管近年來開發了新型的基因重組的組織型纖溶酶，如：瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA），其有效時間窗仍在3～4.5小時，仍然嚴重制約臨床使用率。且此類藥物伴有程度不同的副作用，所以，至今無有效、理想的溶解血栓的西藥。

十二、中藥活血能有什么治療意義

活血一詞是中醫中藥的專用名詞，諸如活血化瘀、行氣活血，活血理氣疏筋通絡等。而西醫無論生理、病理、藥理均無活血一詞，其相近概念的有：改善微循環，擴張血管，促進血液流動，改善血凝狀態等。那么究竟活血能有哪些治療意義？此點從狹義上講：多指改善微循環，改善血凝狀態，但從廣義上看：除前述作用外，還包括擴張血管、溶解血栓、消除斑塊、減輕狹窄等作用。

十三、活血中藥包括哪些種類

具有前述作用的活血中藥，并不局限于丹參、川芎、桃仁、紅花之類的所謂狹義的活血中藥，它還包括具有補氣、行氣、軟堅、通絡、溫陽之煩勞藥物，因為將這些藥物組合后，才能更好地促進血液流通，起到“活血”作用。廣義地講，凡具有：改變出凝血時間，打開微循環，促進血管軟化、血管擴張、斑塊縮小，抗血小板聚集，促進血栓溶解、纖維蛋白分解、血凝下降的藥物，都視為具有活血作用的中藥。（具體藥物可查中藥學）。

十四、中藥配方治療血管病的優勢

各種與“活血”有關而功能不同的中藥，按一定比例巧妙的組合，使各自的功能得到恰當的發揮，可使整體“活血化瘀”功能達到最佳程度。根據臨床實踐證明：這樣組合的中藥復方，對于全面改善血流狀態（包括對血凝、血栓、斑塊、狹窄、血管痙攣的治療）遠遠優于現有所有治療血管病的西藥（如阿司匹林、氫氯吡格雷、華法林、他汀類、硝酸酯類、尿激酶等）的總和，且還具有副作用小、安全系數高、治療費用低、使用方便、預防治療雙重作用的優點。

（2017-2-5于大豐）