精彩解讀：葛根黃芩黃連湯并非表里同治！

葛根黃芩黃連湯（下簡稱“葛根芩連湯”），一般認為是表里同治之劑，沒有怎么爭論過。但是，葛根芩連湯中的解表藥只有葛根一味，值得提出一個疑問，單味葛根能否解表？假如葛根的作用不是發汗解表，為何學術界普遍認為葛根芩連湯能治里熱夾表邪下利？這要先從原文分析。

葛根芩連湯在《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”這條條文的句讀，稍作修改則更加明確：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”在患者出現桂枝湯證的時候，反而使用了攻下的方法，導致下利不止，這時候可能會出現兩種情況：一是出現脈促，這是表還未解的表現。二是如果出現喘而汗出的情況，說明邪熱熾盛，下利病勢嚴重，急當止利，用葛根芩連湯。后面“喘而汗出者”一句，是可以不包括前段“脈促者”一句的。

如此這種“某者；某者”的句法，并非連讀，而是反映不同證情。例如《傷寒論》第4條說：“脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”前后文兩個“者”是指兩種不同情況。又如23條說：“脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也。”這三段不同的“者”，顯然是三種不同的情況，故此34條的“脈促者……喘而汗出者”，是指兩種不同的病情轉歸。提出“脈促”屬于表未解，目的是與《傷寒論》21條的桂枝去芍藥湯證相鑒別，其證亦是太陽病被誤下，假如誤下而見脈促，反映正氣意欲抗邪于外。又如140條說：“太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。”這條同樣是誤下以后見脈促，卻沒有成結胸之證，反映病有欲解的趨勢。相反，假若不見“脈促”而見“喘而汗出”，反映邪氣內陷上焦胸中，故此未能欲解，要用葛根芩連湯治之。

不應堅持認為表還沒解而見喘而汗出。仲景重視經典，應會遵循《內經》“大小不利治其標”，“間者并行，甚者獨行”的法則。《傷寒論》364條說：“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。”遇到這樣“下利不止”的重證，必定會先急則治標而不表里同治。

方劑的解表功效，要通過方藥間的互相配伍，以及方后調攝配合才能達到，仲景似未曾有使用單味藥來解表的例子，如果單味葛根能夠代替桂枝湯來解表，那仲景為何設立桂枝湯。再者，在葛根芩連湯的方后注中沒有“溫覆微似汗”等句子，非仲景在一般解表劑中的表述。因此可以證明，葛根芩連湯只是治里之方，而非表里雙解之劑。

另外，如果葛根芩連湯真的能夠解表，為什么不用其他解表藥如桂枝、麻黃而選取葛根？一般解釋是因為這里的表證是表熱，所以不用辛溫解表，但《神農本草經》中說，葛根的性味是甘平，似乎也不是表熱時最好的選擇。

從上述分析可知，葛根芩連湯證條文兼有表證的論據并不充分，而即使其證情仍兼有表證，其方義目的亦不在于解表。

既然葛根芩連湯不能解表，其病機是什么？葛根芩連湯證是因為誤下，表邪內陷化熱，出現肺胃熱盛，津液外逼則汗出，肺熱壅盛則喘，逼津下行則下利。在《傷寒論》中，能夠治療下利的方子眾多，為什么這方子特別用葛根？而且這樣的熱利，為什么不用白頭翁湯的苦寒燥濕，或大承氣湯的通因通用？這是因為白頭翁湯的熱利，病本是在下焦大腸，因此宜苦寒燥濕，用黃柏走下焦厚腸止利；葛根芩連湯的熱利，病本在肺胃，因肺與大腸相表里，故病標在大腸，因其病位較高，故不用黃柏而用芩連。

本方與葛根湯比較，葛根在解表時是用四兩，而在葛根芩連湯中的葛根用八兩，可能提示兩方的葛根用途不同。在這里用葛根不是為了解表，而是因為葛根獨有的治利功能，患者下利情勢急逼，在高位的肺胃熱盛逼津下行，因而在這獨特的情況下，必須使用葛根來升津止利。重用葛根以升舉津液，屬于逆流挽舟的方法，亦即《神農本草經》云葛根能“起陰氣”的意思。

如果仔細分析葛根芩連湯的方藥，黃芩與黃連的配伍見于兩方。一是《傷寒論》359條干姜芩連人參湯：“傷寒本自寒下，醫反復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。”二是半夏瀉心湯，在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”兩條文相比較，即發現其共同證候表現是“嘔吐”，而且是“食入口即吐”，“食已即吐者，大黃甘草湯主之”，便知道這種嘔吐屬于胃熱嘔吐，因此可以推斷，葛根芩連湯證除了下利、汗出而喘，還應當包括嘔吐。據《神農本草經》載，“葛根甘平，主消渴，身大熱，嘔吐”，葛根芩連湯證重用葛根，除了因為下利，還因其可以治療嘔吐，這補充了葛根芩連湯的一個重要證候。

順帶指出，葛根芩連湯證應與《傷寒論》第33條葛根加半夏湯的嘔吐作鑒別，兩者一寒一熱，性質不同，又因為熱性嘔吐不能用半夏，因此重用葛根生津并止嘔，用于胃中燥熱而引起胃氣上逆的嘔吐。因此可見，葛根加半夏湯所治療的嘔吐并非單純是半夏之功，而是全方藥物配伍和重用葛根的結果。《神農本草經》中葛根甘平，雖然兩方寒熱不同，但皆可配伍用之。

據以上的討論，按照原文順序細察可看出原文的緊密關系：31條先討論表證用葛根湯，是承接太陽病篇（上）主要討論表證而來；32條指太陽與陽明合病則可出現下利，但仍可用葛根湯治之；33條是在第32條的基礎上討論利止而嘔的治療方法；34條再次討論表里先后的治則，并且病情出現下利和嘔的情況，病機卻與32、33條的不盡相同，應該用葛根芩連湯治療，目的是與32條的下利和33條的嘔進行鑒別診斷。這是仲景示范辨證論治的細致入微，同病異治。