腎小球濾過率標記物能判斷慢性腎臟病預后

腎小球濾過率（GFR）作為國際腎臟疾病分類的一項基本指標，廣泛應用于臨床。定期檢測 GFR 有助于發現慢性腎病（CKD）及判斷 CKD 患者的預后。但僅憑 GFR 并不能預測患者，特別是沒有發生蛋白尿的患者治療后發生不良反應的風險大小，因為不是所有 GFR 下降的 CKD 患者都會預后不佳，所以只看 GFR 會引起一些患者不必要的恐慌和醫療資源的浪費。

GFR 主要是通過計算腎臟對所攝入外源性物質（如菊粉）的清除能力得到，此類方法費用高、操作復雜，不可能廣泛使用。選擇不同的公式計算 eGFR 不僅準確度不同，也與預后息息相關。鑒于目前估測 eGFR 的公式很多，來自東肯特大學醫院的臨床咨詢科學家 E J Lambt 在 2015 年 1 月的 BMJ 雜志發表文章，重點比較了哪項公式或指標在預測疾病進展和不良預后上效果較好。

預測腎衰和慢性腎病死亡率的最佳試驗

最精準的 eGFR 是否也是最佳的預后風險預測值尚未達成共識。如果能事先知道哪些 CKD 患者預后不良，就能對癥下藥，也有助于早期確診尚處于低風險期的患者。目前為止，這類預測主要還是依賴于實驗室檢測估算出 eGFR 以及蛋白尿水平。

一項納入 110 萬成年人的 meta 分析顯示，CKD-EPI- 肌酐公式相比于 MDRD 公式能更好地預測患者以后發生腎衰或死亡的可能性。三項大型前瞻性隊列研究所得數據也證明了這一結論，并發現 CKD-EPI- 肌酐公式預測并發心血管疾病風險的能力也更好。該結論已受到了國際社會的廣泛認可。

另一篇納入 16 項臨床研究，病例數達 9 萬以上的 meta 分析發現，用胱抑素 C 比用肌酐估算 GFR 預測腎衰和死亡率更精確。由于血清胱抑素 C 并不是由 GFR 決定的。因此不論 GFR 的多少，胱抑素 C 濃度上升就意味著預后不良的風險上升。這一結論得到了其他大規模普查研究的支持。

現推薦用胱抑素 C 預測 GFR 作為確診 CKD 的一種方法，用于最易發現 CKD 的人群（即腎小球濾過率在 45 ～59 ml/min/1.73 m² 且沒有蛋白尿）。

發現腎病進展的最好方法

GFR 下降往往意味著腎功能的減退。腎功能減退速度又與發病率、死亡率以及是否需要腎臟替代治療（透析和腎移植）直接相關。一項大型回顧性研究評估了 eGFR 的準確性，并與持續監測所得的腎病患者的 GFR 相比較，結果發現 GFR 估算公式可以準確反映持續監測時的各種變化。但不乏其他實驗結果與之相悖。

長遠來看，腎臟病學家們認為必須考慮到生物學和統計學上的差異，因為它們會大大影響 GFR 基線值。因此造成 eGFR 敏感度不足的因素包括血肌酐濃度和 GFR 兩者的生物學差異。另外并非所有 CKD 進展都是呈線性變化的。

在一頭霧水時我們應當怎么做？

沒有一種估算 GFR 的方法是適用于任何水平的腎功能或任意疾病的。尚無數據是有關長期評估各 GFR 公式在每個病人身上應用的效果。為達最佳估算效果可能需要不止一個公式。

臨床醫生應該在用肌酐估算 GFR 的同時，檢測尿中白蛋白和肌酐的比值，這樣一來才能全面地診斷或監測 CKD 的進展。2013 年的 KDIGO 指南推薦對沒有蛋白尿的輕中度 CKD 患者（GFR 在 45～59 ml/min/1.73 m² 范圍內，且至少經過了兩次檢測確認，兩次檢測的時間差應超過 90 天）使用日益受到重視的胱抑素 C 測 eGFR。一旦發現這類病人，要測一次胱抑素 C，才能進行風險分層。

若用胱抑素 C 估算出的 GFR<60 ml/min/1.73 m²，就可以診斷 CKD，相反如果 ≥ 60 ml/min/1.73 m² 就不能診斷 CKD。但上述前提以外的情況下，尤其是需要反復檢測時，并不推薦使用胱抑素 C，有部分原因是花費太高。英國國家衛生與保健研究所（NICE）指南推薦根據比如像 CKD 的病因、合并癥、治療方案的改變以及是否選擇保守治療等因素決定監測 GFR 的頻率。