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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹病、歷節(jié)、頑擦、抵痹等范疇，以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理變化，是一種病程長(zhǎng)、易反復(fù)、難治愈的慢性全身性自身免疫性疾病。其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)胖脹、疼痛、晨僵、屈伸不利為主，并伴有明顯的骨質(zhì)破壞，晚期可見關(guān)節(jié)僵直、時(shí)形，最終喪失關(guān)節(jié)功能。導(dǎo)師馮興華教授認(rèn)為，的臨床表現(xiàn)可概括為邪實(shí)、正虛，發(fā)病原因無外乎內(nèi)外二因。內(nèi)因即正氣不足，既包括先天素體虛弱，亦有后天勞逸過度、情志失調(diào)、久病致虛等等，外因以感受風(fēng)、寒、濕、熱或“內(nèi)生五邪”為主，痰濕、疲血作為疾病的原因和病理產(chǎn)物，在病程中具有重要的作用，因此也是治療的重點(diǎn)。 疾病的發(fā)生發(fā)展是正邪交爭(zhēng)的結(jié)果，正如《素問通評(píng)虛實(shí)論》所說：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，因此導(dǎo)師指出的治療應(yīng)重視扶正與祛邪的關(guān)系，辨病辯證相互結(jié)合，提出祛邪為治療基本方法，兼顧補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)腎壯骨、溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾益腎等扶正之法，促進(jìn)正氣恢復(fù)，并產(chǎn)生更好的袪邪作用。一般情況下，早期邪氣尤盛，治療多以祛邪為主，中晚期正氣漸耗，邪正斗爭(zhēng)程度減弱，以扶正為先。但是，祛邪與扶正不可局限于病情的早晚之期。若疾病早期即出現(xiàn)明顯的正虛表現(xiàn)，應(yīng)以扶正為主， 若晚期巳有關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)破壞，但仍表現(xiàn)邪實(shí)之象，則應(yīng)注重祛邪之法，如腰椎間盤突出癥http://wenku.baidu.com/view/b9d406d6760bf78a6529647d27284b73f342364c。 根據(jù)辨病辯證相結(jié)合的原則，導(dǎo)師以補(bǔ)腎活血法治療多應(yīng)用于疾病中晚期。腎主骨生髓，肝藏血主筋，腎氣充盛，肝血充足，筋骨關(guān)節(jié)得精血的滋養(yǎng)而柔韌，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能正常。若肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則骨松筋攣，關(guān)節(jié)變形，屈伸不利，骨質(zhì)破壞。同時(shí)腎虛那侵，久病入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不行，瘀血阻絡(luò)。另外，病程日久，正氣耗傷，導(dǎo)致氣血失調(diào)，亦可以影響臟腑功能，導(dǎo)致肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)，呈虛實(shí)夾雜之象。導(dǎo)師認(rèn)為，中晚期病情活動(dòng)趨于穩(wěn)定，四肢多關(guān)節(jié)以疼痛為主兼有腫脹，且關(guān)節(jié)畸形、屈伸不利，伴有明顯的骨質(zhì)破壞，病機(jī)以肝腎不足為主，而腎虛多表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛，可見關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，喜暖畏寒，關(guān)節(jié)局部膚色晦暗，神疲乏力，面色無華，腰膝酸軟，脫發(fā)，耳鳴，舌質(zhì)淡暗，可有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)或細(xì)澀等。 因此治療上主要以補(bǔ)益肝腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，活血通絡(luò)為基本治法。另外，久病及腎，亦可累及肝腎之陰。肝腎陰虛證臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，口渴咽干，頭暈?zāi)垦?，眼千耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等，治則以滋補(bǔ)肝腎，祛邪痛痹為主。導(dǎo)師在臨證之時(shí)，無論證屬腎陽(yáng)不足，或肝腎陰虛，皆強(qiáng)調(diào)“痹病有瘀血”，如《素問痹論》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，在治療中重視活血化瘀的作用。此外，關(guān)節(jié)腫脹是較為特異的臨床表現(xiàn)。的基本病理變化為滑膜炎癥，導(dǎo)致滑膜增厚，滲出增多，因此出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，按之如泥。從中醫(yī)辨病辯證的角度分析，關(guān)節(jié)腫脹是由邪氣痹阻所致，無論外感或內(nèi)生之邪，沒有風(fēng)、寒、濕、熱、瘐、瘀痹阻關(guān)節(jié)筋脈，就不會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。正氣不足亦可因虛致實(shí)，如脾虛濕盛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，或陽(yáng)虧虛，水濕不化，或氣虛血滯，瘀血內(nèi)阻等等。正虛邪戀，邪氣流注筋骨關(guān)節(jié)，可見胂脹、疼痛甚至畸形。因此在的各個(gè)階段，均應(yīng)以祛邪為基本治法。中晚期邪氣漸弱，正氣已虛，治療雖以補(bǔ)腎活血為主，但扶正的根本目的是為了更好的祛邪，因此應(yīng)根據(jù)臨床辨證情況靈活配伍祛風(fēng)勝濕、清熱利濕、化痰散結(jié)等袪邪治法。如導(dǎo)師之言，“治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不祛邪，是不得其法，非其治也?！?/span>組方用藥方面，導(dǎo)師針對(duì)中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)的基本病機(jī)，以補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)為治則，常用獨(dú)活寄生湯加減，常用補(bǔ)腎活血中藥為：牛膝、杜仲、續(xù)斷、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、熟地黃、附子、當(dāng)歸、丹參、紅花、莪術(shù)、赤芍等。 導(dǎo)師常用的補(bǔ)腎活血藥往往兼有祛風(fēng)散寒除濕功效，如牛膝補(bǔ)腎壯骨，活血通經(jīng)，強(qiáng)腰膝，主治寒濕痿痹；附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎，又能散寒燥濕；淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎，又可祛風(fēng)散寒。同時(shí)，根據(jù)患者病情變化，兼夾風(fēng)邪者，加祛風(fēng)散邪、偏于上行之品，如防風(fēng)、姜黃、桑枝、葛根等；兼夾濕邪偏盛者，加清熱祛濕或散寒化濕之品，如蒼術(shù)、豬苓、澤瀉、茵陳、車前子等；兼夾寒邪者，加桂枝、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒；痰瘀互結(jié)者，加遠(yuǎn)志、白芥子、皂角剌、夏枯草、山慈菇、僵蠶等化痰散結(jié)；氣血不足者，加黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等益氣養(yǎng)血。根據(jù)第一部分用藥特點(diǎn)的研究結(jié)果，表顯示治療用藥方面，以生薏苡仁、黃 柏、蒼術(shù)、牛膝、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、莪術(shù)、金銀花、連翹、羌活、秦艽、防風(fēng)等清熱藥、袪風(fēng)藥、活血藥比例較高，原因是臨床上患者以炎癥活動(dòng)為多欸，癥見關(guān)節(jié)紅腫掀熱、疼痛劇烈不可觸及，皮下多有風(fēng)濕結(jié)節(jié)，或伴發(fā)熱，口干，顱躁，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)等，證屬濕熱痹阻，故多以清利濕熱、袪風(fēng)勝濕、活血祛瘀為法組方用藥。 |
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