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類風濕關節炎是以關 節滑膜損害為主的慢性系統性自身免疫病，其多累 及雙側手足小關節，反復的關節炎癥導致關節結構 的破壞、畸形，甚或功能喪失。自《黃帝內經》起中 醫學雖無RA對應名稱，但總結歷代醫家對疾病發 病特點的描述，本病屬 “痹證”范疇，在文獻中又被稱 為“尪痹”“頑痹”“歷節”“骨槌風”等。 每一個病名 都從不同側面或者說是從一個方面對疾病進行了描 述，但都有一定的局限性。對RA病因病機的研究 是一個不斷發展的過程，臨床中不斷認識到該病的 病因不只拘泥于風、寒、濕，還與痰、瘀、虛相關。同 時經過臨床上不斷摸索，目前針對RA病因病機的 中醫治療手段取得了長足的進展，形成了一整套系 統的規范。更多臨床證據提示在辨證前提下進行多 種手段的序貫及聯合治療，療效明顯優于使用單一 方法的治療，可使患者的疾苦得到了最大限度的解 除，為臨床提供了有益的幫助。 中醫辨證內治策略綜合各醫家的臨床經驗，目前臨床上存在多種 痹證證型分類標準，這些分類標準在病變的一段時 期內可能都體現了疾病的特點，但由于缺少大宗的 循證醫學依據，對疾病的認識還缺少一種系統、完備 的思路體系，因此對臨床的指導意義受到了一定的 限制。依據《22個專業95個病種中醫臨床路徑（合 訂本）》 ，結合筆者的臨床經驗，根據病機將該病分 為6型，根據不同的證型進行辨證治療。 風濕痹阻證 風為百病之長，易與濕邪相合，風濕之邪是致病 的外在因素。《金匱要略》云：“風濕相搏，一身盡疼 痛，法當汗出而解”；“風令脈浮……濕流關節”。提 出了風濕之邪致人關節疼痛。歷代醫家多認為痹證 是由于風寒濕相合，病變之初，風邪襲表，腠理不固， 濕邪浸淫，風與濕邪合，停留于筋骨間，阻滯氣血， 不 通則痛。風邪由表侵淫血脈，邪正搏結，以致筋脈攣 急，滋養受限，不榮則痛，見關節拘急、疼痛，不能屈 伸。歷代文獻及現代臨床觀察都發現該病發病大多 離不開濕邪。治療當以祛風除濕、通絡止痛為主。 方如羌活勝濕湯類。 寒濕痹阻證 《素問·痹論篇》指出“：痛者寒氣多也，有寒故痛 也。”寒為陰邪，主凝滯收引，易傷陽氣，痹痛多以寒 邪為主因。患者外感寒邪，導致肌腠、毛竅收縮，衛 陽受損，陽氣不振，氣血運行不暢，氣血凝滯，脈絡不 通，出現疼痛；寒邪客于經絡關節，經脈收引，出現筋肉拘急痙攣、關節屈伸不利等。該病發病部位在肢 體經絡，病機為寒濕痹阻、氣血不通，治療以溫經散 寒、祛濕通絡為主。中藥治療常選用清風藤、海風藤 等以祛風散寒、引經通絡。 濕熱痹阻證 正如《溫病條辨》指出痹證 “因于寒者固多，痹之 兼乎熱者亦復不少”，急性發作期患者大多以濕熱痹 證的形式出現。《金匱要略·中風歷節病脈證并治第 五》云：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短 氣，溫溫欲吐。”提出了濕熱侵蝕關節、流注筋脈，氣 血運行不暢，則肢節疼痛腫大；病久正氣日衰，邪氣 日盛，則身體逐漸消瘦；濕阻中焦，則氣短嘔惡；濕邪 流注下肢，則腳腫如脫。臨床上常選用桂枝芍藥知 母湯合四妙丸治療。熱甚痛劇者，可酌量加用忍冬 藤、虎杖、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等清熱通絡藥 物。 痰瘀痹阻證 《靈樞·周痹》云：“風寒濕氣，客于外分肉之間， 迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分 裂則痛。”風寒濕侵襲，經久不愈，循經入骨，久則血 凝滯，痰濕內生，經絡閉塞，或氣機郁滯，血行不暢， 不通則痛，或痰沫聚分肉而痛。久則痰瘀互阻，膠結 難解，則關節畸形，腫脹疼痛，此之謂 “頑痹”，病情纏 綿難愈。在RA的治療過程中，即使早期無痰瘀舌 脈可辨，仍可依據本病必有“痰瘀”的病機，辨病施 治，適當地加入化痰通絡藥以提高療效。病變晚期， 即所謂的 “頑痹”的階段，痰瘀閉阻經絡，非草木之品 所能搜剔，必予蟲蟻之類方能開濁通滌，此謂“風邪 深入骨骱，如油入面，非用蟲蟻搜剔不克為功” 。 常用藥物有丹參、當歸、赤芍、紅花、乳香、沒藥、姜 黃、三棱、莪術、全蝎、地龍、蜈蚣等。實踐證明，祛 痰通絡應用得當，對改善關節功能療效確切。 氣血兩虛證 陳自明《婦人良方·調經門》云“：人之生，以氣血 為本；人之病，未有不先傷其氣血者。”外邪侵襲或臟 腑功能失調可使氣血運行失調而發生病變，反之， 氣 血失和又可進一步誘發和加重機體生理功能異常。 在RA發病演變的過程中，氣血病變也是誘發其發 生、發展的基本病機。患者素體羸弱、氣血不足、腠 理稀松，故外邪易于侵入，氣血痹阻不通，筋脈關節 失于濡養導致肢體關節疼痛、重著；既病以后，氣血 不能充盈，外邪乘虛而入，正氣無力驅邪，經絡阻滯； 又或痰濁瘀血，阻于經絡，深入關節筋脈，導致疾病 的發生。因此，氣血充盛、通調則百病不生，即《素問·本臟篇》所謂“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨 勁強，關節清利矣”。治療宜在臟腑辨證的基礎上調 和氣血，《靈樞·邪客》云“補其不足，瀉其有余，調其 虛實”，一方面使人體氣血陰陽之虛得補，另一方面 又能使瘀滯之氣得行、痰瘀通暢，從而使機體病理因 素得以清除，氣血和順，陰平陽秘。 肝腎不足證 《素問·評熱病論篇》指出：“邪之所湊，其氣必 虛。”痹證的發生與素體稟賦不足、氣血虧虛，尤其是 肝腎虧虛相關。腎為先天之本，藏精主骨生髓。肝 為罷極之本，藏血主筋疏通氣機，統司筋骨關節。腎 虛精虧則骨節不利、骨髓不充；精血同源，精虧則氣 血生化不足、肝體不得用；肝腎不足，則骨節筋脈失 榮、氣血運行滯澀，發為肢體廢萎不用、疼痛不已； 肝 失疏泄，易聚濕生痰，痰凝血瘀，結于皮下，則形成皮 下結節，結于關節，不通則痛。臨床資料顯示RA在 女性中發病率明顯高于男性，其發病每與經、胎、產 相關。蓋“女子以肝為先天”（《臨證指南醫案》）， 經、胎、產每易耗損陰血，陰損及陽，陰陽皆不足則發 病，進一步佐證了肝腎不足在痹證發病過程中扮演 了重要的角色。臨床常選用獨活寄生湯加減。此謂 風濕得除，肝腎得補，則痹痛自除。 |
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