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大塚敬節論腹診 大塚敬節原著 王寧元譯 腹診是切診之一，也被稱為腹候、按腹、診腹等，是日本漢方的常用診法。 漢方醫學腹診的目的，在于判斷虛實、確定治療方針，與現代醫學利用腹部診察判斷臟器形態、腫瘤存在等不同。但是，在我們可能的范圍內，也進行各臟器形態及相互關系、甚至腫瘤等判斷，這些資料有助于治療方針的確立，所以，也必須掌握肝臟、脾臟、腎臟等觸診法及腫瘤診察法。但本文以闡述漢方醫學獨特腹診法為目的，便略去臟器及腫瘤診察法。 腹診也存在多種流派，此處以傷寒派腹診為主，對與方藥治療有關的腹診內容進行論述。 腹診法 腹診時，首先使患者仰臥，解開衣服充分暴露腹部，雙下肢伸直，上肢置于身體兩側或輕松地交叉在胸部。囑患者身體放松，無需用力。如果于腹部用力，有可能出現引起誤診的胸脅苦滿、腹皮拘急等，也可能妨礙腹部振水音的診察。所以，我的方法是，首先使患者伸展下肢進行腹診，然后使膝關節彎曲屈，使腹肌松弛，再做一次腹診。 一般醫師位于患者的左側，用右手進行診察，但位于患者的右側亦可。在診察小腹急結證時，位于患者右側比較方便。 醫生進行腹診時，如果手涼，應該使手暖和后再診察為好，如果手涼按壓腹部，腹壁會攣縮，可能會影響診察。另外，診察腹部時，如果醫生一開始就用手指用力按壓腹部，患者的腹壁會變硬，或者有被胳肢的癢感，會影響診察的順利進行。所以，開始時應當用手掌從胸下向腹部輕柔地安撫，此時便可得知腹壁的厚度、濕濡與干燥的程度以及有無悸動等，然后再逐個診察各腹征。 還有，腹診時需要詢問是餐后還是空腹，大小便是否通暢等。診察心下痞硬時要考慮是否剛剛進食等因素。 腹證及其臨床意義 腹證是由腹診來確認的，腹證具有哪些類型，其臨床意義如何，本章將論述這些問題。 腹壁的厚薄 腹壁薄，缺乏彈性，甚至用手指可以捏起皮膚，這種情況多為虛證，小建中湯、人參湯、真武湯等適應證患者可見此種腹證。 腹壁厚、皮下脂肪豐富、有彈性的腹部，可見于實證患者。此種類型的患者，如果具有胸脅苦滿，則可用大柴胡湯。 但是并非僅僅依據腹壁的厚薄來確定虛實，必須參酌其他癥狀進行綜合判斷。 圖2，圖3 ① 心下 ② 胸脅 ③ 小腹 ④ 脅下 ⑤ 臍下 ⑥ 臍上 心下痞鞕 鞕同硬，如圖4， 指心下部位有痞塞感、又具有抵抗的情況。 心下痞鞕為半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、人參湯等應用指征。 心下痞鞕有時與胸脅苦滿同時存在，此為使用小柴胡湯、大柴胡湯等方劑的指征。 診察心下痞鞕時，并攏拇指以外的四指，探按腹部即可，一般可以感覺到抵抗，但無壓痛。 心下痞堅 有一種近似于心下痞鞕，被稱為心下痞堅的腹證（圖5）。心下痞鞕為心下部位即使有抵抗感，也多為具有彈性的抵抗，但心下痞堅為心下部位堅硬如板狀且無彈性。心下痞堅腹證為木防己湯的應用指征。 還有一種類似心下痞鞕、心下痞堅，但也并不相同的腹證，該腹證可見于地黃劑適應證患者，從心下部位朝向小腹，具有相同程度的抵抗，上腹部膨隆如獅子的腹部，漸至下腹部則肌肉減少。在八味腎氣丸、滋腎明目湯適應證患者中，有表現為此種腹證者。 進行心下痞鞕的診察時，需要注意患者自己有無胃部或者鳩尾部的痞塞癥狀。另外，中年以上肥胖皮下脂肪多的女性，即使有心下痞鞕，也可能漏診。腹壁表面因皮下脂肪軟而無抵抗感，但至深部則可以感覺到抵抗，這也是心下痞鞕。需要注意的是，心下痞鞕會在剛進食后變得明顯，即使在無心下痞鞕者，也可能在剛進食后表現出類似心下痞鞕的情況。 心下痞 指心下部位痞塞的自覺癥狀，但他覺診察無抵抗、無壓痛。在主訴心下痞的患者中，多可觸及振水音。 腹滿 如圖6
心下滿·心下痞滿 心下滿指僅僅心下部位的膨滿，與腹滿不同。心下痞滿，指心下部位有痞塞感，同時又處于膨滿的狀態。有時心下滿與心下痞滿難以區別。此類腹證，多為茵陳蒿湯、苓桂術甘湯、茯苓澤瀉湯、五苓散、茯苓飲、半夏厚樸湯等方劑的應用指征。 胸脅苦滿 胸脅苦滿是指在胸脅部位，患者自覺脹滿感，他覺診察時，醫生的拇指從季肋下向胸腔內按押時，如果存在胸脅苦滿，手指會有抵抗感，患者會有窒息般感覺而主訴痛苦難受，如圖7所示。
胸脅苦滿會同時出現在左右兩側，或者僅僅出現在左側或右側，但多數的場合會呈現右側偏強的傾向。胸脅苦滿可見于肝臟腫大、膽囊炎等場合，但并非這些疾病時亦可見到。胸脅苦滿是使用柴胡劑的重要指征。如圖8 腹皮拘急（腹直肌緊張） 古人所說的腹皮拘急腹證，相當于腹直肌的緊張。吉益東洞流派的醫家稱其為“二根棒”。另外，古人稱之為“里急”的腹證中，也有指腹直肌緊張者。 腹直肌如果左右側同時緊張者，有時存在左或右的一側偏強而另一側偏弱的情況。另外，有上部緊張而下部不緊張者，或者與此相反者。如圖11 小腹拘急·小腹弦急 《金匱要略》中有“虛勞，腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”條文，所謂小腹拘急，指圖13 小腹不仁 小腹不仁指如圖15 小腹急結 小腹急結為瘀血之腹證，是桃核承氣湯的應用指征。如圖16 診察小腹急結的方法，使患者兩下肢伸直，醫生并攏食指、中指和無名指，將指頭觸及患者腹壁，從臍旁斜向左髂骨窩方向，迅速地按搓樣移動，如果患者存在小腹急結便會有疼痛的訴說，疼痛劇烈時則會屈膝呼痛。即使是意識不清的患者，也會有皺眉苦臉，甚至做出撥開醫生手的動作。 小腹急結多見于女性患者。 小腹滿·小腹鞕滿 小腹滿指下腹部的膨滿，小腹鞕滿指于下腹部可觸及抵抗物，同時具有膨滿感。小腹鞕滿為瘀血腹證，為大黃牡丹皮湯、桂枝茯苓丸等使用指征。 另外，并無他覺的下腹部膨滿，卻主訴自覺膨滿感者，為瘀血腹證。 小腹鞕滿亦有如圖17 心下悸·臍下悸 心臟的悸動為心悸，所謂心下悸、臍下悸、水分悸動、腎間悸動者，指腹部大動脈的搏動明顯，可以視見，或者他覺很容易觸及的悸動。 健康人的這些悸動，在腹底處于沉靜狀態，若觸診，則呈現為或有或無的程度，所以即使用手輕輕地按抵，也基本上無感覺。 俗稱的心口窩悸動為心下悸，臍下部位的悸動為臍下悸（圖19）。 對于這些悸動亢進證，可以使用炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術甘湯、苓桂甘棗湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯、五苓散等。 如圖20所示，從臍旁跨及心口窩，可觸及棒狀明顯悸動者，為使用抑肝散加陳皮半夏之應用指征。 心下部位的振水音 醫生用手指于心下部位施以沖擊時，可以聽見水聲，此為振水音或者拍水音。振水音屢屢出現于患有胃弛緩、胃下垂、胃擴張等疾病的患者。 振水音為使用人參湯、四君子湯、六君子湯、茯苓飲、真武湯、五苓散、茯苓澤瀉湯、苓桂術甘湯、半夏白術天麻湯等方劑指征。 蠕動不安 大建中湯腹證為“腹中寒，上沖，皮起出見，有頭足上下，痛而不可觸近”，這里所說的是腹部軟弱無力，可以經過腹壁看見腸管蠕動的情況。如圖21所示， 小建中湯有時以腹直肌緊張為應用指征，但有時也用于與大建中湯相同腹證者。 正中芯 如圖22 臍痛 該腹證為葛根湯適應指征，臍痛與正中芯均為作者（大塚敬節---譯者注）發現的腹征。如圖24所示， (譯自《漢方診療醫典》P45-54)
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