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精神抑郁癥、焦慮癥的發病率有逐年上升的趨勢。此外，各種慢性疾病的過程中也常伴隨有抑郁癥、焦慮癥的發生。抑郁癥是一種最普通的精神疾病。世界衛生組織的公告顯示，抑郁癥目前已位居世界十大疾病之四。預計到2020年將躍至第二，排在心肌梗死之后、癌癥之前。據美國2003年的調查，難治性抑郁癥帶來的經濟負擔相當于心血管疾病、癌癥等。 抗抑郁藥有明顯的副作用，而且抗抑郁藥只是對那些病情極為嚴重的抑郁癥患者有效。近年來，中醫治療抑郁癥的臨床報導不少，探討中西醫結合治療本病顯然是一個樂觀的途徑，能減少西藥的用量，降低副反應的發生率，且在脅肋脹痛、腰酸背痛等軀體癥狀和睡眠障礙的改善上優于西藥。因此，中醫藥治療抑郁癥有其一定優勢，在社區衛生服務工作中能發揮其簡、便、廉、驗、副作用少的作用，應該努力發掘。 《傷寒論》、《金匱要略》有關精神癥狀及類似抑郁癥的描述。抑郁癥的臨床表現是復雜多變的，既有精神障礙，又有軀體功能障礙，其核心癥狀包括：①抑郁心境；②興趣喪失；③精力減退；④自我評價低；⑤精神運動遲滯；⑥自殺觀念和行為；⑦晝夜節律改變；⑧睡眠障礙；⑨食欲下降和性欲減退。 伴隨著核心癥狀出現還有一系列軀體癥狀，這些癥狀在不同的患者中表現不一，有些患者可能并不發生，但有些患者可能很嚴重，甚至掩蓋了核心癥狀，成為患者就診的主訴。有調查顯示，60%以上的患者以這些癥狀為第一主訴來就診的，稱之為周邊癥狀，包括：①消化系統癥狀；②心血管系統癥狀；③泌尿系統癥狀；④神經系統癥狀；⑤呼吸系統癥狀；⑥生殖系統癥狀；⑦身體各部位的疼痛。 從中醫的角度看，抑郁癥既是情志的疾患，也涉及五臟六腑、氣血陰陽，癥狀表現千變萬化，就以《傷寒論》、《金匱要略》的記載看，仲景已從多個章節中表述了此病的辨治。 1.百合病：《金匱要略》有“辨百合病脈證并治”專篇，概括了百合病的精神、飲食、睡眠、行為、語言、感覺的失調，與抑郁癥的主要癥狀頗為相似。同時也論述了百合病的治療原則，并且制定了百合地黃湯、百合知母湯為代表的6首方劑。 2.《金匱要略》中奔豚氣、驚悸、臟躁、梅核氣、肝著等均類似抑郁癥。 3.散在于仲景書各章節中有關的精神癥狀。此類癥狀有類似現代醫學各種急慢性疾病合并的抑郁癥狀，也有的是抑郁癥的軀體癥狀。 (1)胸腹部有明顯上沖感、搏動感，如氣上沖、心下悸、臍下悸、心動悸、奔豚、臍上筑等不同的描述?！秱摗分写祟惏Y狀涉及的條文有20多條，方劑近20首。 (2)另一類自覺心中煩亂、坐臥不安、失眠、睡眠障礙等精神情緒的表現，如：煩、煩躁、躁煩、怵惕、懊憹、心煩喜嘔、虛煩不得眠、郁郁微煩、心中煩不得臥、譫語等?！秱摗分袑Α盁贝祟惏Y狀，描述更廣、所及范圍更大，其中抑郁癥常見的如：桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、梔子豉湯證、黃連阿膠湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證。 (3)類似現代醫學的“有精神病性癥狀的抑郁癥”或“重性抑郁發作”，有幻覺、幻聽、妄想、緊張綜合征等精神病性癥狀的描述，例如：如有神靈(百合病)、象如神靈(臟躁)、獨語如見鬼狀(大承氣湯證，212條)、妄行、獨語不休(防己地黃湯證)、喜忘(抵當湯，237條)、其人發狂(桃核承氣湯，106條；抵當湯，124條)、驚狂(救逆湯)。 (4)抑郁癥常伴消化系統癥狀和軀體障礙癥狀，如：下利、腹痛、支節煩痛、一身盡重、不可轉側、眩暈、肢麻等。如：四逆散證，臨床所見緊張型體質的人，往往遇事手足冰涼，手心汗多，所謂“四逆”。條文中的“或然證”：“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重”可以認為都是神經精神癥狀。 綜觀上述方證，涉及精神抑郁癥狀的不下三四十條。臨床除辨證論治外，如何執簡馭繁是很有必要的。本人在臨床上以炙甘草湯和柴胡加龍骨牡蠣湯為主加減進退治療精神抑郁癥取得一定療效，且以此兩方為綱，仲景辨證用藥可窺一二矣。臨床上謹守病機，各司其屬，隨證治之。
此方原治“傷寒脈結代，心動悸”?，F代臨床多以之治各種原因的心律失常，療效甚佳?！督浄綄嶒炰洝方浄酱髱煵芊f甫的學生姜佐景說：“余用本方，無慮百數十次未有不效者，其證以心動悸為主。”茲從本方的組成看本方的功效。組成：生地、麥冬、人參、阿膠、麻仁、桂枝、炙甘草、大棗、生姜九味。 1.臨床用本方應以“心悸”為主證。如果只是陰虛舌紅無苔，失眠不寐，心悸不明顯者，可減去溫壯心陽之參、桂、大棗、生姜，加上白芍(即加減復脈湯)，加重鎮藥龍、牡等，養心安神之百合、知母、酸棗仁、柏子仁、五味子等。從本方可以得知，桂枝為治“悸”、“氣上沖”之要藥，臨床上如陰血不虛還可用苓桂劑：如苓桂甘棗、苓桂味甘、苓桂術甘，各方各有側重點。又應從桂枝加龍牡各方以互證(桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯)。 2.本方以炙甘草為名，實則重用生地。仲景方用地黃有兩種，生地黃即鮮生地，多取汁用，如防己地黃湯用生地黃二斤絞汁，百合地黃湯用生地黃汁一升，本方用生地一斤(入煎劑)，其余方如膠艾湯(六兩)、《千金》內補當歸建中湯(六兩)、腎氣丸(八兩)，都是用干地黃?！渡褶r本草經》載本品：“填骨髓，長肌肉”。經方中用地黃共十首方，其中三方用生地黃(鮮地黃)，而三首方都有“神”方面的癥狀，可知地黃是滋陰補液、養心安神的藥。 本方的另一組成部分為桂枝、炙甘草、生姜、大棗，即桂枝湯去芍藥。桂枝湯治什么？后世謂調和營衛。桂枝湯的治癥非常廣泛，也稱為仲景群方之魁，但有一個癥應注意的，第15條：“太陽病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”。“氣上沖”前曾述及是胸腹臍下一種上沖感、搏動感，與“悸”是有密切關系的，而經方中涉及“悸”、“氣上沖”等最基本的方證是哪一首？是桂枝甘草湯（64條)：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。本條原意是桂枝可消除麻黃導致心悸的副作用。原文顯然是大量用麻黃后出現的副作用，因此用桂枝甘草湯以消除其弊。由此觀之，桂枝配麻黃并非協同作用，而是監制作用了。通觀仲景方用麻黃者共約30首，約一半與桂枝合用。關鍵是桂枝可治悸，用麻黃而又怕出現心悸則加入桂枝。桂枝既可減少麻黃致心下悸的作用，因此經方多用桂枝治“悸”。桂枝甘草為治“悸”的基礎方，可能是“悸”的最輕癥，也是桂枝湯的基本組成。 仲景有“悸”的方證中，除奔豚湯和小柴胡湯無用桂枝外，所有方都用桂枝、甘草，如苓桂甘棗湯、苓桂術甘湯、茯苓甘草湯(苓桂甘姜湯)、桂枝加桂湯等；如果是奔豚(較重癥)，桂枝用五兩，此方后更明言：“今加桂滿五兩，所以加桂者，以能泄奔豚氣也”。 另一角度看，本方用“桂枝去芍藥湯”又是苓桂甘棗湯與茯苓甘草湯的合方，為什么去芍藥？《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。“胸滿”(悶)與“悸”有時是一個自覺癥狀的兩個不同的描述，有一定關聯。此處胸滿，后世解釋為“誤下后，胸陽受損，表證未解”，“用芍藥酸斂陰寒，非胸陽郁遏所宜”。不管如何理解，仲景于胸滿、心悸是甚少用芍藥的，炙甘草正是在桂枝去芍藥湯的基礎上變化過來的。 而治“傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”(112條)，亦是發汗損傷心陽，故去芍藥。 此外，如小柴胡湯、四逆散只是因腹痛才加芍藥，柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯證有“胸滿”都不用芍藥。 柴胡桂枝湯有芍藥，雖是小柴胡湯證，但條文上沒有“胸滿”的。146條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。“治心腹卒中痛者”?！督饏T要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》大柴胡湯有芍藥，但第103、136、165條及腹滿篇條文均無胸滿，只有“按之心下滿痛”。桂枝去桂加茯苓白術湯也有“心下滿微痛”，仍用芍藥，如第28條：“服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之”。用芍藥是“心下滿”而不是“胸滿”。“心下”即胃的范圍，此方又即真武湯去附子加大棗、炙甘草，都是水氣，都有小便不利，可與真武湯互看。 在此我要說的是：胸滿、心悸一般不用芍藥。 炙甘草湯余下的組成：麥冬、阿膠、人參、麻仁是滋陰養液之品。
第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者…”。組成：柴胡四兩，黃芩一兩半，半夏二合半，人參一兩半，大棗六個，生姜一兩半，大黃二兩，茯苓一兩半，桂枝一兩半，龍骨、牡蠣各一兩半，鉛丹一兩半。臨床可見，抑郁癥的諸多癥狀見于本方證，現代臨床多以此方治抑郁癥，效果很好。 1.本方以小柴胡湯為基礎。小柴胡湯主治：第96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”。107條“胸滿煩”，正好是小柴胡的主證，故以本方為基礎。 2.本方除小柴胡湯(去炙甘草)外，尚有用大黃，另一角度可視為大柴胡湯證。第103條：“太陽病…柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。第136條：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯”?？芍蟛窈鷾珵橛胁窈C又復有上證，為少陽兩解之法(吳謙語)。 大柴胡湯“心下急”故加白芍?！盁峤Y在里”故加枳實、大黃。而現看又非全是大柴胡湯證，屬實證之不甚者，故不用枳實，而白芍總非“胸滿”所宜(前已述及)，也去之，僅剩大黃。大黃的主治證很多，其中一點“除煩熱”是本方證所側重的，抑郁證患者，常有面部烘熱，胸中煩熱，煩的發展引申尚可為如狂、譫語等，也是大黃之適應證?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》苓甘五味加姜辛夏仁大黃湯，“若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之”。可作佐證。 《傷寒論》熱結膀胱、熱入血室、蓄血證等均有“發狂”、“如狂”之證，陽明腑實之發狂譫語也用大黃，所以狂躁型的精神病可考慮以活血下瘀之法。上海姜春華、徐聲漢等20世紀70年代曾把活血化瘀藥逐步篩選，精簡藥味，制訂一方“達營湯”(莪術60克、三棱60克、赤芍30克、生大黃30克)，治療周期性精神病44例，有效40例（90.9%），無效4例，我用之于臨床，也頗理想，也不局限于周期性精神病。 3.茯苓、桂枝：如上所述，仲景以“悸”“驚”“氣上沖”每用苓桂劑，本證“驚”正是此意。 4.龍、牡、鉛丹的用法很明顯就是重鎮安神。仲景方中如桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加龍牡湯、桂枝去芍加蜀漆龍牡救逆湯、風引湯等都是用作鎮驚。鉛丹有毒可改用磁石。本方也可視作乃小柴胡湯與桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯，或桂甘龍牡湯的合方。 5.本方分量僅小柴胡湯的一半，可視為病情穩定后減量以調之。 6.柴胡加龍牡湯證尚有“小便不利”、“一身盡重，不可轉側”?！靶”悴焕笨梢曌餍”泐l急，緊張型的人往往多見?！耙簧肀M重，不可轉側”可視為精神疲憊，反應遲鈍，甚至木僵型精神癥狀。 7.四逆散也是柴胡劑。第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。本證前面已述及，其實所有癥狀均是精神癥狀。 本方芍藥、甘草為芍藥甘草湯，芍藥、枳實則為枳實芍藥散，經方中芍藥是治“急痛”的要藥，凡“腳攣急”、“腹中急痛”、“虛勞里急腹滿時痛”都用芍藥。如芍藥甘草湯(四兩)、小建中湯(六兩)、桂枝加芍藥湯(三兩)均重用芍藥。小柴胡湯有胸滿，但腹痛者尚加芍藥?！皨D人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，所以曰“緩急止痛”。后世痛瀉要方可治腸應激綜合征、慢性結腸炎等，深得仲景要旨(芍藥、陳皮、白術、防風)。原名“白術芍藥散”，張景岳引用劉草窗方時稱之為“治痛瀉之要方”，故有今名。芍藥尚有通便的作用，第279條：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯之后一條，第280條：“太陰為病，脈弱，其人續自便利。設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。可證芍藥可通便，但要大量用。 枳實芍藥散：是仲景用芍藥的另一首基礎方，治“產后腹痛、煩滿不得臥”(本方如加桔梗便是“排膿散”，故本方后曰：“并主排膿”)，有理氣行滯的作用。三者與柴胡結合，即是四逆散，既有柴胡劑的作用，又有理氣行滯、緩急的作用，不失為一首好方，近人有合半夏厚樸湯稱為“八味解郁湯”，治抑郁癥、更年期綜合征等，見胸悶不舒、郁郁不樂、食欲不振，服后普遍感到心情舒暢，飲食睡眠均有改善。 總之辨治精神抑郁癥，其重點抓住兩端，一為炙甘草湯，一為柴胡加龍牡湯。 前者為陰陽氣血俱虛，以悸為切入點，輻射到氣上沖、臍下悸、心下悸、心動悸、驚恐不得眠、不得臥、虛煩等證，方劑涉及范圍又分陰虛、陽虛兩條脈絡，輻射到各方。陽虛者方如：桂枝甘草湯、桂枝湯、桂枝加桂湯、苓桂甘棗湯、苓桂術甘湯、苓桂味甘湯、小建中湯、桂枝甘草龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍牡救逆湯、桂枝加龍牡湯等。另一脈絡，陰虛者：以生地養陰之劑為切入點，輻射到百合地黃湯、防己地黃湯、甘麥大棗湯、酸棗仁湯、黃連阿膠湯等。 后者以氣郁為主，以“胸脅苦滿”為切入點，輻射到心煩、懊憹、譫語等，以柴胡加龍牡湯為主，涉及大小柴胡湯、四逆散、救逆湯、桂甘龍牡湯、半夏厚樸湯、旋覆花湯、旋覆代赭湯、梔子豉湯以至袪瘀等方。 精神抑郁癥之經方辨治，大概思過半矣。所以戴元禮《推求師意》在論述郁病治法時說：“大抵須得仲景治法之要，各守其經氣而勿違”。 病例一：倪某，男性，42歲。裝修工程公司老板，近日家變，生意又逢金融海嘯，急轉直下，2月來心悸怔忡，輾轉中西醫院反復檢查，未發現問題，自覺心悸不安，終疑自己是心臟病，經人介紹2006年11月5日來診，患者自訴彷徨不可終日，氣短乏力，失眠，心悸煩悶，脈細數。炙甘草湯加味：生龍牡各30克(先煎)、生地45克、麥冬24克、五味子15克、阿膠15克(烊)、黨參30克，桂枝12克、大棗15克、炙甘草15克、茯苓24克。3劑，以水七碗，煎至三碗加紹興花雕酒半瓶，再煎至一碗，去滓，納阿膠，更以清水三碗復渣再煎至一碗，日服兩次。 11月8日復診，自訴心悸已除，精神爽，唯仍有焦慮感，夜寐不安。上方去大棗加棗仁24克，4劑，煎服法如前。 11月13日復診云，前日往精神病院診治，醫生開賽樂特及黛力新，但服后腓腸肌痙攣，自停西藥，希望寄予中藥。生龍牡各30克(先煎)、白芍30克、生地30克、麥冬24克、阿膠15克(烊)、棗仁24克、柏子仁15克、黨參30克、大棗15克、桂枝15克、炙甘草24克。7劑，煎服如前法。 11月20日復診，諸癥若失，仍有間斷性失眠，囑繼續守法調治，煎藥可不放酒。 病例二：姜某，女性，51歲。10月7日來診，體形清瘦，焦慮，易怒，常覺胸滿，乳房脹痛，胃脘脹，食欲不振，心煩，每于生氣時癥狀加重，小便頻，背痛，面部烘熱，舌苔稍厚。此柴胡加龍牡湯證也。生龍牡各30克(先煎)、柴胡24克、茯苓24克、法夏24克、黃芩15克、桂枝6克、大棗12克、磁石30克(先煎)、大黃3克、黨參30克，7劑。 復診，胸悶已除，心情舒暢，已能打麻將，仍背痛，上方加葛根30克。7劑。自后癥情穩定，背痛加葛根，胃脘滿加厚樸，夜汗加五味子，繼續調治。
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