人工氣道的管理，從這幾方面入手！

經氣管插管行機械通氣是搶救呼吸衰竭最常用的手段。經口氣管插管由于患者耐受性差、口腔護理較困難，故僅適用于神志不輕或昏迷患者急救，插管留置時間一般不超過3天。經鼻氣管插管因不通過咽后三角區，不刺激吞咽反射，患者較易接受，可在清醒狀態下進行，且容易固定，口腔護理方便。

房間準備：在無ICU的情況下，最好準備單人房間，便于管理、搶救和治療。室內給予通風，清除表面塵埃。

患者的準備：病情允許應于插管前4h停止進食，取出假牙，男性患者應剃胡須。緊急狀態下進行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護理。

物品準備：ICU應備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準備負壓吸引器、中心負壓吸引及氧療設施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。

如患者煩躁，應給予適當鎮靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢

選擇型號合適的氣管插管，石蠟油潤滑氣管插管，氣管插管過聲門后協助拔出導引鋼絲，放置牙墊，固定氣管插管。給予導管吸氧或呼吸機輔助呼吸。

氣管插管的固定方法有兩種，一是用一根小紗帶先在導管上打死結，經雙側面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結固定，固定時不能壓住耳根；二是用兩根膠布在導管上交叉固定在口唇周圍。經口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。應避免氣管插管隨呼吸運動而損傷氣管、鼻腔粘膜。

口腔氣管插管應選用適當的牙墊，牙墊比氣管導管略粗些，避免患者咬扁導管，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，便于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。

氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2-3cm，可經x線或纖維支氣管鏡證實位置。導管插入氣道固定后，應定時檢查并記錄深度－即外留長度，每班交接。若以后外留部分變長說明導管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應及時復位。調整氣管插管深度時先抽出氣囊內氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。

氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創傷性的，故患者或家屬會對插管后導致的一系列問題，如不能發音和說話、無法自行咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼，護士應在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將恢復。在插管期間，做好患者的心理護理，采用一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達其感受，護士應及時滿足其要求。

經鼻氣管插管患者的口腔護理較容易進行。經口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。口腔內合適的溫度和濕度，有利于細菌生長繁殖。經口氣管插管時難以用棉球進行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側，注入口腔護理液，用負壓在下方吸出，反復數次，直到口腔清潔無異味。口腔護理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。

拔管前應消除患者的心理負擔，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管插入人工氣道內，一邊抽吸一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立即給予合適氧療。拔管前30min給予地塞米松5mg靜脈注射，預防喉頭水腫。床邊備急救設備，拔管后清潔口腔，協助排痰，密切觀察患者生命體征。一旦出現缺氧，應立即處理，必要時可再次插管。

當需要較長時間行機械通氣或短時間內不能拔除氣管插管時，應選擇氣管切開

房間的準備：同氣管插管。

患者的準備：清醒的患者應心理護理，取得患者的配合，告知患者氣管切開較氣管插管舒適，易于耐受，可以吞咽、進食。

物品的準備：應準備氣管切開專用包，負壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。

準備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側，將長的一根繞過頸后，在頸部左側或右側打一死結，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導致患者不適，嚴重時壓迫頸部靜脈、動脈，導致血液回流不暢。注意一定要打死結，以免自行松開，導致套管固定不牢脫出。

氣管切口應保持清潔干燥，尤其是導管與周圍皮膚的皺褶處應仔細清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率應視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。

注意切口及套管內有無出血，有無皮下氣腫、血腫。密切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標本做細菌培養，觀察感染的變化，用以指導用藥。不進行機械通氣時，氣管切開管口應蓋雙層濕生理鹽水紗布，防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，根據病情給予霧化吸入。

病情穩定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩，無憋氣感、血氣分析中PaO2和Sao2滿意等，一般先行堵管20-48h。若堵管期間呼吸平穩，能自行咳痰，動脈血氣分析滿意，即可拔除氣管切開管。

拔管前應先做好心理護理，消除患者的心理負擔。拔管時先提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備，徹底清除氣道包括口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管放入氣管切開管中，一邊抽吸同時快速拔管，立即給予合適的氧療措施。拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創面。每日局部換藥1-2次，避免感染，直到愈合。拔管后密切觀察患者生命體征變化。

正常的上呼吸道粘膜有加溫、加濕、濾過和清除呼吸道內異物的功能。呼吸道只有保持濕潤，維持分泌物的適當粘度，才能保持呼吸道粘液－纖毛系統的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。

室內保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80％。

氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護理人員，應用人工的方法，定時或間斷地向氣道內滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠呼吸機的加溫濕化裝置。

呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態。因此，機械通氣時，液體入量必須保持2500-3000ml／d。

現代多功能呼吸機上都有電熱恒溫蒸汽發生器。呼吸機的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產生蒸汽的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達到使呼吸道濕化的目的。機械通氣時，濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜           

即直接向氣管內滴（注）入0.45％的鹽水，可以采用間斷注入或持續滴入兩種方法。間斷注入，一般每隔15－20min向氣道內注入2-3ml。持續滴注方法為將安裝好的輸液裝置掛在床旁，并連接靜脈用頭皮針，將頭皮針刺入吸氧管內，通過氧氣的吹散作用濕化氣道；或在氣管套管口覆蓋兩層紗布并固定，將滴注針頭別在紗布上，其滴速為每分鐘4-6滴。此法適用于脫機的病人。

有時為協助控制肺部感染，可在濕化液中加適量抗生素。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內滴入，也可作為預防和控制肺部真菌感染的一項措施。

應用2％碳酸氫鈉或0.45％生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時注入氣道。行機械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應給予吸痰或扣背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后利于吸出。對于痰液粘稠者，可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。

可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據病情還可加入化痰和抗菌藥物。

經人工氣道口進行霧化吸入，在吸入過程中，可能會出現氧濃度下降、藥物刺激導致氣管痙攣、分泌物濕化后膨脹使氣道管腔變窄等導致患者氣道阻力增加。這些因素可使病人出現憋氣、咳嗽、呼吸困難、紫紺、煩躁等臨床表現，因此在霧化操作前及操作中，應注意及時吸出氣道分泌物，氧分壓低的患者霧化應與吸氧同時進行。霧化液宜現用現配。

人工氣道患者為濕化氣道所滴入的量應根據氣道濕化的情況來調整。判斷氣道濕化的標準為：

濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢

濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應加強濕化，如適當增加濕化液的量或增加滴入次數

濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數應適當減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標。

吸痰通常是指吸出人工氣道內的痰液，但完整的吸痰應包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢的一個有效的方法，可以清除呼吸道及套管內分泌物，以免痰液形成結痂阻塞氣道

人工氣道患者多見于機械通氣治療者，因此，一旦發生痰阻塞，就會直接影響機械通氣的治療效果。由于機械通氣患者多數病情重，神志不清，反應遲鈍，并且聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因而不能達到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤積阻塞而出現氣道阻力增高、通氣不足，進而導致呼吸功能障礙，加重缺氧和二氧化碳潴留，所以必須積極清除呼吸道內的分泌物，保證呼吸道的通暢，因此，吸痰在人工氣道的護理中非常重要。

根據氣管導管的內徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的1/2。成人一般選用12F-14F號一次性硅膠管。若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，患者感到憋氣。若過細則吸痰不暢。氣管切開者長度約30cm，氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應比氣管導管長4-5cm，保證能吸出氣管、支氣管中的分泌物。

采用非定時性吸痰技術：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內、口腔或鼻腔內，可聽到痰鳴音、干羅音、濕羅音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，患者要求吸痰或呼吸機的吸氣峰壓增高，出現峰壓報警、咳嗽、血氧飽和度下降等情況時應及時吸痰

尤其在體位改變、霧化治療、氣管導管或套管護理、更換呼吸機管道、調節呼吸機參數時應判斷是否需要吸痰。采用非定時性吸痰技術可以減少定時吸痰的并發癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦

吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項，如吸痰時會有憋氣等非常短暫的不適感，向患者講明吸痰時需咳嗽配合，以利于下呼吸道痰液的清除

檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓不超過-50mmHg(-6.7kPa),以免負壓過大損傷粘膜

嚴格執行無菌技術操作。生理情況下，通過呼吸道的過濾和清潔作用，進入肺泡的氣體幾乎清潔無菌。建立人工氣道后，吸痰時吸痰管直接進入隆突前，因此，吸痰管、濕化注入的生理鹽水都必須無菌。吸痰前洗手，帶無菌手套。吸痰管應一次性使用。如果需多次使用，在吸痰后應立即將吸痰管浸泡入消毒液中，并經嚴格消毒后當可使用

阻斷吸痰管的負壓，將吸痰管插入氣管導管直到有阻力感或估計吸痰管接近氣管導管末端，此時應將吸痰管后退1-2cm，開放負壓邊吸引邊鼓勵患者咳嗽，然后向上提拉進行左右旋轉式吸引。吸痰動作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損傷粘膜，以免引起病人氣管粘膜出血；每次吸痰時間不超過15s，以免發生低氧血癥。行機械通氣的患者，吸痰前后應給予100%的氧氣吸入2min

危重病人和痰量較多的患者，吸痰時不宜一次吸凈，必要時間隔3min以上再吸引；對于痰液粘稠不易吸出者，吸痰前向氣道內注入3-5ml生理鹽水后再吸引，必要時可重復2-3次。

對氣管插管的患者，應先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內的分泌物，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發生感染。絕對禁止用抽吸過口鼻腔的吸痰管抽吸人工氣道，避免將細菌植入下呼吸道；每個患者的吸痰裝置及用物應個人專用，并做好消毒隔離。

吸痰期間應密切觀察生命體征的變化：如在吸痰過程中出現頻繁嚴重的心律失常，或出現氣道痙攣、紫紺、煩躁不安等異常情況，應停止吸痰，立即行機械通氣，并提高吸氧濃度

低氧血癥：因負壓吸引常需停止供氧；在吸除痰液的同時，也帶走了部分氣道和肺泡內的氣體。如果吸痰前、中、后未能及時、有效充分給氧，使用的吸痰管太粗，負壓過高，吸痰時間過長，吸痰過于頻繁更容易發生低氧血癥。低氧血癥的預防應針對以上可能的原因，給予相應處理

如吸痰前后均應給予100%氧氣吸入，可由兩人共同完成吸痰操作，對能配合的患者可指導其吸痰前深呼吸3-4次，吸痰時密切監測Sa02、脈搏及低氧血癥的癥狀和體征，當Sa02低于90%時，提示低氧血癥，應停止吸痰，并100%氧氣吸入；應選擇合適的吸痰管，以達到有效地吸引，不導致缺氧

氣道粘膜損傷：因氣道粘膜脆弱，若吸痰管太粗，負壓太高，吸痰在某個部位停留時間太長，吸痰時未能旋轉吸痰管等易造成粘膜損傷出血

繼發感染：因未嚴格執行無菌操作，各種物品消毒不嚴格等均可引起下呼吸道繼發感染

支氣管痙攣

迷走神經興奮導致心律失常和低血壓等

痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過程中應認真觀察痰液的形狀，根據痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：

Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當減少滴入量和次數，同時應注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈

Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關，必須加強霧化吸入或氣管內滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道

Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現象，必須及時采取措施

可嚴重影響通氣的效果，而氣道濕化不足或吸引不充分是引起氣道阻塞的主要原因。氣道阻塞可導致通氣不足和二氧化碳潴留，患者表現為煩躁不安、出汗、呼吸困難、紫紺甚至意識喪失等。護理中應注意：

痰液粘稠時，需反復濕化，反復徹底吸引直至痰液變稀薄。但要注意防止濕化過度

吸痰管要插到有效深度，以便將氣管內導管口以下的痰液吸凈。吸引時，如導管下端有阻力不易插入，則提示氣道有阻塞，可能為痰痂，也可能為充氣氣囊脫落到氣管導管末端

是機械通氣護理不當的嚴重并發癥，可使患者窒息死亡，要引起高度重視

氣管切開者,如改用金屬套管,要注意定時清洗消毒內套管，最好采用流水沖洗內套管以防止異物存留在套管內

給氣管切開患者翻身時，能脫離呼吸機的，盡量暫時脫機后翻身；不能脫機的患者，要在移動患者頭頸部與氣管導管的同時，將呼吸機連接管一起移動，避免氣管導管因過度牽拉扭曲或脫出而導致氣道阻塞

氣道阻塞除以上原因外，還有其他因素，如氣道大出血、嘔吐物誤吸，或有氣管食管瘺引起的誤吸、針頭或玻璃接頭的墜入等，在護理過程中，應注意避免發生。

氣管導管和氣囊壓迫氣管粘膜造成氣管粘膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄，是機械通氣的嚴重并發癥。為減輕氣囊對局部粘膜的壓迫，應盡量使用高容低壓形氣囊，避免過度充氣，或采用帶有雙氣囊的導管，交替使用以減少氣管粘膜局部壓迫。氣囊充氣時，最好能用氣囊壓力表測量其內壓力，把壓力控制在2.45kpa（25mmHg）以下為宜。研究證明氣囊壓力在4.0Kpa（40mmHg）時，可導致粘膜的缺血性損傷，超過6.7kPa(50mmHg)時，可導致柱狀上皮的壞死。尤其在低血壓時，對患者的危害更大。

沒有條件測量氣囊內壓時，臨床上通常用最小閉合容量技術，即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。也有人主張用最小漏氣技術，即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕

氣管插管和氣管切開前，應先檢查氣囊是否漏氣，了解氣囊充氣量和壓力。在不使用呼吸機時，氣囊不要充氣，有利于呼吸。使用機械通氣時，氣囊必須充氣，以保證潮氣量。患者進食時，氣囊要充氣，并床頭抬高15-30℃，以防吞咽的食物或液體誤入氣管引起阻塞或吸入性肺炎

對所有人工氣道行機械通氣的患者，無論其意識清醒與否，均應受到尊重。治療和護理過程中，要主動親近患者，細致地解釋、鼓勵的語言和精神安慰可增強患者的自信心和通氣效果。教會患者用非語言方式表達需求和進行交流。護士服務態度應和藹，動作輕柔、穩重，與患者交流時保持語調正常，利于增加患者的安全感和自信心。多與患者家屬溝通，安排家屬及關系密切者探視，以滿足雙方對安全、愛、歸屬等層次的需求，緩解患者的焦慮、恐懼等心理負擔。