病證提要
水腫是以眼瞼、頭面、四肢甚至全身浮腫為特徵，嚴重時可出現腹水、胸水的疾病。病因有外感、內傷兩個方面。外感風邪、濕毒、水濕、濕熱之邪，內傷為飲食失調、勞欲體虛。水腫的主要病機是肺脾腎三臟功能失調，病變以腎為本。
臨床辨證以陰陽為綱，首辨陰水陽水。陽水祛邪為主，陰水扶正祛邪。治水常用發汗、利尿、攻逐之法，結合調理肺脾腎三臟。陽水區分風水泛濫、濕毒浸淫、水濕浸漬、濕熱壅盛證辨治，陰水區分脾陽虛衰、腎陽衰微證辨治。要注意陽水、陰水之間的轉化，重視水腫后期的調治。
名詞解釋
風水 為水腫病的一種，多由風邪侵襲，肺失宣降，不能通調水道，水液停聚，泛溢肌膚而致。起病急驟，進展迅速，眼瞼、頭面、四肢及全身浮腫，小便不利，伴有惡風，發熱惡寒，肢節酸痛，咳喘，脈浮等癥?！端貑?· 水熱穴論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風……客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之曰腎，名曰風水”。由是可見，風水雖因風邪傷肺而發生，但本之于腎虛。
石水 出自《素問 · 陰陽別論》等篇，為水腫病的一種。多由陰寒過盛，水氣凝聚下焦所致，出現少腹腫大，堅如石，脅下脹痛，腹滿不喘，脈沉等癥。《金匱要略 · 水氣病》指出：“石水其脈自沉，外證腹滿不喘?！?/span>
皮水 為水腫病之一，為水邪泛溢，水行留于皮中，按之凹陷為特徵，與肺、脾病變關系密切?！督饏T要略 · 水氣病》曰：“皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗?！被颉翱识粣汉撸藶槠に??！?/span>
正水 為水腫病的一種，多因脾腎陽虛，水停于里，上迫于肺而致，癥見全身水腫，腹滿，喘急，脈沉遲?！督饏T要略 · 水氣病》曰：“正水其脈沉遲，外證自喘?！?/span>
腎水 本章“水腫”病中所言“腎水”為水腫分類之一。《金匱要略 · 水氣病》篇從五臟病候分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水?！澳I水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦?！敝饕怯赡I陽虛不能化氣而致。
水分 《金匱要略 · 水氣病》提出水腫有水分與血分之別。“先病水，后經水斷，名曰水分?！苯蜓?，由于水液停聚為腫，導致血瘀經水不通，由水病而及于血，故稱水分。
血分 《金匱要略 · 水氣病》：“經為血,血不利則為水,名曰血分?！薄敖浰?/font>前斷，后病水，名曰血分，此病難治?！毕劝l生經閉而后出現水腫，說明血瘀可致水腫，由血病而致水病，故稱血分。
陽水 水腫兩大分類之一《濟生方 , · 水腫門》指出：“陽水為病，脈來沉數，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大腑多閉?！标査蚋惺茱L邪、水濕、濕毒、濕熱之邪，多由肺、脾功能失調而致；證屬表、熱、實證。起病較急，病程較短，病勢較急；水腫多起自眼瞼、頭面，發展到全身，浮腫以頭面部或上半身顯著，皮膚鮮澤光亮，凹陷易于復起，小便短少或黃赤；伴惡風,發熱，咳嗽，咽痛，便秘，舌苔黃膩，脈浮或數等癥。
陰水 水腫兩大分類之一《濟生方 , ·水腫門 》指出：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腑多泄?！标幩嘤娠嬍呈д{，勞倦體虛所致，由于脾、腎陽虛而水液停聚為腫；證屬里、虛、寒證。起病較緩，病程較長，病勢一般較緩,反復發作；水腫多起自下肢，以腰以下為甚，皮色晦暗萎黃，按之如泥，凹陷不易復起，小便短少而清或小便清長量多而腫；伴畏寒肢冷，倦怠乏力，腰酸，納差，便溏，舌淡胖嫩，脈沉弱或沉細無力。
鬼門 即汗孔，或稱玄府，開鬼門即發汗，使水邪從汗而散，為治水方法之一。
凈府 即膀胱，潔凈府即利尿，為常用治水方法。
去宛陳莝 包括逐水與祛瘀治法。宛同郁，積也；莝，斬也。張景岳解釋：“謂去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也。”后世多認為此為逐水之法?！鹅`樞 ·小針解 》曰：“宛陳則除之者，去血脈也?！币虼?，本治法尚應包括祛瘀之法。
水氣病 即水腫病，《金匱要略》稱為“水氣病”。
逐水 屬下法范疇，是用峻烈的瀉水藥物攻逐水飲的方法，適用于水飲壅盛，停聚于胸脅、腹部之實證。
濁陰 濁陰是與清陽相對的概念，既指二便排泄的污濁之物，又指與功能相對的水谷精微物質?！端貑?·陰陽應象大論 》曰：“清陽上出竅，濁陰出下竅?！?/span>本章所說“濁陰”主要是指應隨二便排泄的對人體有害的代謝廢物，若不能正常排泄，謂之“濁陰不降”，則成為對人體有害的致病因素。
1.對水腫的病因、病機與病變臟腑的認識。
水腫的病因分外感、內傷二個方面。外感主要是感受風邪（風熱、風寒）、濕毒、水濕、濕熱之邪；風邪侵襲傷肺，濕邪內困傷脾而發水腫。內傷主要是飲食失調，勞欲體虛，損傷脾腎，脾腎陽虛而發水腫。
水腫的病機主要是肺、脾、腎三臟功能失調而致。肺失通調，脾失轉輸，腎失蒸化，膀胱氣化無權，三焦水道失暢，水液停聚，泛溢肌膚，發生水腫。病變以肺、脾、腎三臟為主，且三臟相互影響，以腎為本，影響及于膀胱、三焦。《素問 ·水熱穴論 》早就提出“其本在腎”的著名觀點。《景岳全書 ·腫脹 》則概要總結了三臟對水腫發病的影響：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。”
2.對水腫以腎為本的認識。
腎為水臟，是調節水液的重要臟器。水腫為病，雖與肺、脾、腎三臟相關，但“其本在腎”。腎氣從陽則開，從陰則闔，主司膀胱氣化。腎陽虛衰，蒸化失職，關門不利,闔多開少，則小便不利，水邪內聚，泛溢為腫；或腎虛下元不固，精微下泄而虧虛，精虧而影響氣化失常，雖小便量多亦致水腫。腎虛在水腫發病方面起著重要的影響，如陽水為病，雖多因于外邪,但往往與腎氣內虛相關。《素問 ·水熱穴論 》在闡述風水為病時就指出“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風”，已認識到腎虛是發病的重要內因。正因為如此，在水腫的治療過程中，要重視治腎。陽水后期，腫勢漸消,調理宜補腎。風水風熱證、濕毒證、濕熱證，后期多傷陰，宜滋養腎陰；風水風寒證、水濕證,宜傷氣傷陽，宜益氣溫腎。陰水腎陽衰微證，自當溫腎利水；若陽損及陰，尚有滋腎利水之法。陰水無明顯腰酸，四肢逆冷等腎陽虛候，若用其他療法效果不明顯時，常結合溫陽益腎之法。水腫病變后期，多致腎陰虧虛,肝陽上亢；或因腎氣虛極，水毒潴留，都離不開補腎治本之法?！捌浔驹谀I”對于水腫的治療也是具有指導性的。
3.陽水與陰水的區別與轉化。
水腫為病,有陽水、陰水之分。陽水為病,多由外感風邪、濕毒、水濕、濕熱所致；病變多在肺、脾；屬于表、熱、實證。起病較急，病程較短，病勢較急；水腫多起自眼瞼、頭面，發展到四肢、全身，浮腫以頭面及上半身顯著；水腫部位皮膚鮮澤光亮，按之凹陷,易于復起；小便短少不利或短赤；伴惡風，發熱，咳嗽，咽痛，便秘，舌苔黃膩，脈浮或數。
陰水為病，多由飲食失調，勞欲體虛而致；病變多在脾、腎；屬于里、虛、寒證。起病較緩，病程較長，病勢一般較緩，反復發作；水腫多起自下肢，腰以下腫甚；皮膚晦暗、萎黃，無光澤，按之如泥，凹陷不易復起；小便短少色白，或小便清長量多而水腫難消；伴畏寒肢冷，倦怠乏力，納差便溏，腰膝酸軟，舌淡胖嫩，舌苔白，脈沉弱或沉細無力。
陽水與陰水在一定條件下可以相互轉化。陽水遷延失治或治療失誤，傷及脾腎陽氣，可轉為陰水。陰水若復感外邪，往往使水腫加重，兼見陽水證候，且多以標證為急，虛實兼見。
4.水腫各證之間的轉化與相兼。
一是陽水各證之間的轉化。如風水泛濫、濕毒浸淫證，演變發展，或經治之后，風去熱退，可轉為水濕浸漬證；風水泛濫以風熱為主的證候，濕毒浸淫證，經治風熱表證及皮膚病變消失，濕蘊化熱，可呈現出濕熱壅盛的證候；水濕浸漬證蘊久化熱，導致濕熱壅盛證；濕熱壅盛證若過用苦寒，亦可寒化轉為水濕浸漬證。水濕浸漬證、濕熱壅盛證在病變過程中，均可因感受外邪而加重病情，兼有風水泛濫的證候特徵，或出現風熱表證，或出現風寒表證。
二是陽水轉為陰水。陰水為脾、腎陽虛之證，多由水濕浸漬證演變，寒化傷陽而致。且多與體質因素相關，即平素脾陽不足或腎陽虛弱，易轉陰水。水濕浸漬證導致脾陽虛衰證，脾陽虛衰證可進一步導致腎陽衰微證，或脾腎陽虛兼見。
5.陽水風水泛濫證的辨治。
陽水風水泛濫證是由風邪犯肺，肺失宣降，不能通調水道而致。辨析本證一要注意其發病特點。因風邪輕揚向上，風水相搏，腫起于陽位，由眼瞼腫起，而及于頭面、四肢、全身；因風善行數變，故水腫發病迅速。二要注意小便不利的特點。三是要注意衛表及肺失宣肅的癥狀，即惡風，發熱，肢節酸楚，以及咳喘等癥。四是要分析表證的性質，屬風熱、風寒還是表虛。風熱證：發熱微惡風寒，咽喉紅腫疼痛，小便短赤，舌紅，舌苔黃，脈浮數；風寒證：惡寒，微熱，無汗，舌苔薄白，脈浮緊；表虛證：汗出，惡風，脈緩。臨床上尤以風熱證多見。
在治療方面，風熱證應疏風清熱，宣肺行水；用越婢加術東加減施治；要重視解表及宣降肺氣用藥，及時治療咽喉紅腫疼痛，加用清熱利咽之品，增強清熱利水消腫作用。風寒證應解表散寒，宣肺行水；以越婢加術湯去石膏，合用五苓散增強利水作用。表虛證則應助衛行水，以防已黃芪東加味。
6.水腫風水泛濫的風熱證與濕毒浸淫證的區別。
二者都具有陽水的典型特徵。起病急，病程短；腫起自眼瞼，迅速發展，延及頭面、四肢、全身，小便短赤不利；伴有惡風,發熱，舌苔黃，脈浮數等癥。但二者的病因機理不同。風水風熱證因外感風熱，邪襲犯肺,肺失宣降，不能通調水道而致；伴有風熱表證，以及邪熱蘊于咽喉所致咽喉紅腫疼痛，肺失宣降出現的咳喘癥狀。濕毒浸淫證是由濕毒郁于肌表，內歸肺脾，肺失通調，脾失轉輸，水液停聚而致；雖然病初有風邪在表癥狀，但主要是有皮膚瘡痍、濕疹等病變特點。
7.水腫的水濕浸漬證與脾陽虛衰證的區別與聯系。
二證發病皆與脾相關，癥狀上亦有相同之處，容易發生混淆，應注意其區別。
一是病機不同。水濕浸漬證是因水濕困脾，失于轉輸，導致膀胱氣化不利，水液停聚而腫；脾陽虛衰證是由脾陽虛衰，無力溫化，失于健運，水邪停聚為腫。
二是癥狀表現不同。水濕浸漬證全身水腫，按之凹陷沒指易于復起，小便短少；因水濕過盛，濕邪困重，內困脾胃，阻滯氣機的癥狀顯著，故身體困重，納呆，泛惡，腹脹胸悶；具有濕盛的舌、脈特徵，舌苔白膩，脈沉緩或濡。脾陽虛衰證病程長，全身水腫但以腰以下為甚，按之凹陷不易復起，小便短少；陽虛失于溫養，脾虛不運，氣血生化不足，故神倦肢冷，納減便溏，面色萎黃；并具有舌淡胖、邊有齒痕，脈沉弱等陽虛的舌脈特徵；因陽虛水停，也具有脘腹脹悶等水阻
氣機之癥，舌苔白膩、水滑，脈沉緩等水濕舌脈之征。
三是病性不同。水濕浸漬證雖不具有表證、熱的特點，但水濕偏盛，以實為主，故屬于陽水范圍。脾陽虛衰證因陽氣虛衰，雖兼水停標證，但以虛為主，屬于陰水范圍。
8.攻逐法治療水腫的應用。
攻逐法為治療陽水腫甚之法，出現腹水、胸水，且腫勢較甚，正氣尚旺，可暫用此法，使水邪從二便外泄。水腫減退，則應及時調補以善其后。攻逐法易傷正氣，不宜輕率使用，應盡量采用利水、發汗等法,若腫勢仍未能控制，再考慮逐水治療。若屬陰水，腫勢雖盛，因正氣虛衰，不宜逐水，若強行攻逐，雖可暫退水邪，但不能持久，脾腎虛衰更甚，若水邪復聚，病情加重，往往束手無策。
應用本法，一般二劑即可，副作用較小，如用蘆氏腎炎丸，由黑白丑 120g ，紅糖 120g ，大棗泥 120g ，生姜 250g 搗汁，以上共拌一起，置鍋內蒸半小時，攪動后再蒸半小時，分 8 次， 3 日服完，有較好的瀉水作用。重證可考慮用甘遂、芫花、大戟配伍，但副作用大，更應慎之，具體應用可參第五章“肝膽病證”
“四、難點釋疑”有關攻下逐水法治療鼓脹的說明。
9.治療水腫要重視護陰。
水腫為病，雖表現為水邪潴留過盛之候，但同時要注意到影響正常的津液化生，津液邪變為水，就其實質而言，陰津已傷。在治療過程中，因發汗、利尿、攻逐，或過用溫陽之劑，都容易耗傷陰津。水腫后期，水腫雖然消退，但陰虛證候往往顯露出來，尤其是腎之陰精虧損，且難以恢復，并由此而引起其他病理演變，如陰虛陽亢，肝風內動等。因此，在水腫的治療過程中，應始終注意護陰，減少陰液的耗傷。如風水風熱證、濕毒證、濕熱證后期有傷陰表現時，應適助養陰之品。濕熱久羈，熱化傷陰，水腫與陰虛并見時，利水易于傷陰，養陰滋膩助水，可采用滋陰利水之法。如治腎陽衰微之陰水，應用濟生腎氣丸，重視陰中求陽；應用真武湯，方中白芍可以護陰，都體現了重視護陰的指導思想。至于出現以陰精虧虛為主的水腫，則應養陰填精為主治療。
10.氣滯、血瘀對水腫發病有何影響，各如何治療？
氣滯、血瘀是水腫發病的重要病理因素。水液的運行有賴于氣機的暢達，《血證論 · 陰陽水火氣血論》指出：“膀胱腎中之水陰，即隨氣升騰，而為津液，是氣載水陰而行于上也，氣化于下，則水道通而為溺，是氣行水亦行也?！痹谏?/span>理情況下，氣行則水行；在病理情況下，氣滯則水停。如邪犯于肺，宣降失司，肺氣郁閉則水道不通；濕困中焦，升降受阻，脾氣滯而不運則水停。水之既停，潴留于內，亦能病氣，壅阻氣機，脹滿愈甚。因此，治氣即是治水，臨床常采用行氣利水法。本法主要用于胸腹停水而脹滿者，通過調暢氣機，通達三焦，起到利水的作用。如脾失健運，水停腹中而脹滿，在健脾燥濕利水的基礎上，加行氣之品，能更好地起到運脾利水的作用；水停胸中而迫肺，在瀉肺利水時，酌加宣降肺氣之品以助行水。行氣不是直接退腫的治法,而是協助治療，但可以間接增強利水作用，促使里水的消失。津血同源,血與水相依而行,血瘀則阻礙水運,以致水停為腫。《靈樞 ·百病始生 》曰：“凝血蘊里而不散,津液澀滲”?！督饏T要略 · 水氣病》指出“血不利則為水”?！堆C論 ·腫脹論 》指出瘀血“亦發腫脹，乃血變成水之證”。都說明瘀血內停而病及于水,水停又礙于血運，水腫病久多兼瘀。瘀阻水停，水阻血瘀，相互影響。凡水腫出現瘀候，應重視活血利水法的應用?！秲冉洝啡ネ痍惽s已包含活血化瘀之法?！夺t學入門 ·水腫 》用四物湯治療瘀血腫。活血化瘀法治療水腫，近代應用較廣，如用當歸芍藥散（當歸、赤芍、川芎、白術、茯苓、澤瀉），桂枝茯苓丸等方加益母草、白茅根等活血利水，應辨證運用。
11.治療水腫為什么要重視從肺論治，臨床如何應用？
水腫的發生與肺關系密切，肺主宣發，通調水道，為水之上源，是水液代謝的重要臟器。肺失通調是導致水腫發生的重要機理，且可影響脾、腎而為病。如風邪外襲，內犯于肺，皮膚濕毒，內舍犯肺，均致肺失宣降，水道不通，發生水腫。
臨床上,凡陽水出現面浮肢腫，小便不利，且面部及上身水腫明顯；兼有肺經癥狀，如咳嗽、氣喘、胸悶等；伴有表證，如寒熱、惡風、頭身疼痛、脈浮等；陰水患者，復感外邪，水腫加重，并出現上述肺經及在表證候，均需從肺論治，采用宣肺利水法。由于肺失宣通多因外邪侵襲而致，應用時多配伍解表法施治。即使外無表證，而水腫伴見肺經癥狀者，應配用此法。通過宣通肺氣，使上焦得暢，源暢流自通，小便通利增多，水腫得以消退。
應用宣肺利水法時，若屬陰水復感外邪，應適當結合健脾、溫腎以扶正，但以解表宣肺為主。應用本法，要注意掌握病機的轉化，藥后若尿量增多，肺經及外感癥狀消失，表證已解，肺氣已宣，則應改用他法繼續調治，單用宣肺利水法若不能使水腫完全消退，須從脾、從腎進一步調治，以求根除。
12.治療水腫應用麻黃劑時應注意什么？
治療水腫，常用麻黃宣肺利水,如陽水之風水泛濫證用越婢加術湯,濕毒浸淫證用麻黃連翹赤小豆湯，陰水復感外邪之用越婢加術湯結合健脾、溫腎的用法。配伍應用得當,常能取得較好的療效；用之不當，也會引起某些副作用，使用麻黃應予注意。
一是注意配伍關系。配伍應依病情而定。風水風熱證，越婢加術湯以麻黃配石膏清熱；風水表寒證，可與蘇葉、桂枝配伍以解風寒；濕毒浸淫證麻黃配連翹解毒；陰水復感外邪，須配黨參健脾、菟絲子溫腎以扶正。麻黃配生石膏，其間的用量關系也是提高療效的關鍵，凡浮腫甚而兼咳喘時，應加大麻黃的用量；如咳喘輕而里熱較重時，口渴、脈數，則應加大生石膏的用量；若內熱不甚而小便黃赤不利，亦可以滑石易石膏而用。陰水腎陽衰微，感受風寒，導致水腫加劇，麻黃與溫陽藥物并用，如《金匱要略 ·水氣病 》用麻黃附子湯，也要注意用藥的主次關系。《吳鞠通醫案》記載某醫用麻黃附子甘草湯治療水腫，其用法是附子量大于麻黃，甘草量又大于附子，這樣的配伍，使麻黃的辛散宣通之力受到過度的制約，不能有效地發揮作用，因而起不到利水的作用，用之而無效。吳鞠通治療時，仍用上述三藥，但改為麻黃用量大于附子，讓麻黃出頭；附子的用量又大于甘草；如是，麻黃的宣通作用得以發揮，藥味未變而藥量變更，用后起到明顯的消腫效果。應用麻黃時，不僅要辨證配伍用藥，而且要注意藥物用量之輕重關系，以體現用藥的主次。
二是要注意炮炙用法。應用麻黃時，體強者，可以生用，宣通之力較強；體弱者用炙麻黃或麻黃絨，發散作用較弱。再是要注意煎服方法。陽水屬西醫診為急性腎炎者，在出現水腫的同時，往往伴有血壓升高，而麻黃有升壓作用，故應慎之。但并不是說麻黃不可以用，從臨床應用來看，在水腫為甚的情況下，使用麻黃劑后，并末引起血壓升高，隨著尿量的增多，水腫的消退，血壓也隨之下降。但要注意煎服方法，按照《傷寒論》中提出的要求，先煎麻黃，去上沫。先煎麻黃去上沫，可減輕或避免麻黃升壓的副作用。但對于血壓較高者，麻黃用量宜輕，或用浮萍發汗利水之品代之。若水腫而出現明顯陰虛肝旺證候時，麻黃須禁忌，或加用清肝平肝之品。
13.疏鑿飲子如何體現分消濕熱法的運用？
疏鑿飲子常用以治療陽水的濕熱壅盛證。濕熱內盛，阻于中焦，升降失常，三焦水道壅滯而為水腫；治當清利濕熱，分消通泄，以退其腫。所謂分消是使水邪通過多途徑排泄消退。疏鑿飲子用秦艽、羌活、生姜皮疏風透表，可使在表之水氣從汗疏解；用椒目、木通、赤小豆、澤瀉、大腹皮、茯苓皮、生姜皮清熱利尿，使水邪從小便得以排泄，兼有行氣之功；用檳榔、商陸可通利二便，使水邪從二便排泄而去。如是，本方既可向外發散水氣，又可通利二便走下走里以祛水邪，疏表通里，上下表里分消走泄，且疏表有助于通里，通里有助于解表，相互配合,使濕熱之邪通過多途徑排泄而去，從而增強消腫作用。
14.治療陰水如何處理健脾、溫腎與利水的關系？
陰水為病，或脾陽虛衰，或腎陽衰微，治療必須溫運脾陽或溫腎助陽以治本。由于陰水屬本虛標實，雖有脾、腎陽虛，但水邪停聚為腫，在治療時，如何處理治本與治標的關系，即在健脾、溫腎時要不要加用利水藥物，對此，應有明確的認識。
《丹溪心法 ·水腫 》認為：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行，非五苓神佑之行水也，宜補中、行濕、利小便，切不可下?！币蚱⑻摬贿\而水腫，應以健脾為主，不宜單行利水之法，尤其不可用逐水法，但凡小便不利短少而腫者,應配合化濕、利小便之法，標本兼顧，若僅健脾補虛，不加利水之品，恐愈補愈澀，導致小便更趨短少，對病情不宜。對于腎陽衰微所致水腫，若小便短少不利者，亦應溫補與通利并進?！毒霸廊珪?·腫脹 》認為：“馀之治此,凡屬中年積損者，必以溫補而愈，皆終身絕無后患，蓋氣虛者不可復行氣，腎虛者不可復利水，且溫補即所以化氣，氣化而痊瘉者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈由勉強?！敝委熌I陽虛水腫，溫補治本，助其氣化，必須重視，但其又強調“本屬脾腎大虛，而今兼以滲利，未免減去補力”，認為不宜加利水之品。從臨床實際來看，對于小便短少不利之腎虛水腫，尤其是水腫較重者，單純溫腎助陽，并無明顯的利水作用，亦有“不能受補”者。有報導認為，單純溫陽，可使腎小管重吸收的作用加強，故利尿作用不明顯；配用了利水藥，可使腎小球的濾過率增加，則出現利尿效果。
但是，也要注意到，對于脾腎虧虛之水腫，也有的僅健脾、溫腎，不須加用利水藥物。臨床上，雖見脾腎虛候，但表現為小便清長或量多而水腫不消者，不宜加用分利水濕之品。此類水腫，多為病久，陰精不足,影響氣化而致。如長期飲食不調,營養不良，化源不足，以致脾胃虛弱，全身浮腫，小便反多，伴有面色萎黃，疲乏無力，便溏，舌苔薄白，舌淡脈細弱；治用參苓白術散加黃芪、當
歸等，健脾為主，不宜分利。腎陽虛衰水腫，腎精虧虛，影響氣化，水腫而小便量多者，應用濟生腎氣丸時，應去澤瀉、車前子通利之品，加用菟絲子、補骨脂等溫固下元之品，以助氣化，皆屬于此類。
淋證
病證提要
淋證是以小便頻數，尿急短澀，尿道疼痛，淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹為主要特徵的疾病。其發病與多種因素相關，主要是感受濕熱，飲食不當，情志失調，勞欲久病等因而致。淋證的主要病機為膀胱濕熱，脾腎虧虛，肝郁氣滯，導致膀胱氣化失常。病變主要在于膀胱和腎，與肝脾相關。病性有虛實，辨證既要區分各類淋證，又要辨明虛實性質。實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。
臨床區分熱淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋、勞淋等六類進行辨治，其中，熱淋、石淋以實為主，勞淋以虛為主，而氣淋、血淋、膏淋各有虛實之證。要注意淋證的虛實轉化及各類淋證之間的轉化與治療。
名詞解釋
淋證 又稱淋病，是指腎與膀胱氣化失常，排尿不暢，以小便頻數，尿急短澀，尿道疼痛，淋漓不盡，小腹拘急，痛引腰腹為主要特徵的疾病。
熱淋 淋證之一,是由濕熱蘊結下焦,膀胱氣化不利而致，小便頻數短澀，以灼熱刺痛為主要特徵。
石淋 淋證之一，由于濕熱蘊結，煎熬尿液，雜質結為砂石而致病，具有淋證的臨床表現，以尿中排出砂石為主要特徵，或雖未排出砂石，但具有砂石移動引起的腰部劇痛，突然尿閉，尿道窘迫，尿中帶血等癥狀。
氣淋 淋證之一,有虛實之分，實證由肝郁氣滯，氣火郁于下焦，膀胱氣化不利而致，以少腹脹滿，尿痛澀滯為特徵；虛證由脾虛中氣下陷，膀胱氣化無力而致，以小腹墜脹，尿有馀瀝為特徵。
血淋 淋證之一,以尿血而痛為主要特徵，病有虛實，實證為濕熱蘊結，熱盛傷絡，迫血妄行而致；虛證因于腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火傷絡動血而致。
膏淋 淋證之一，以尿痛澀滯，混濁如泔漿，滑膩如脂膏為主要特徵。亦有虛實之分，濕熱蘊結下焦，失于分清泌濁，脂液下泄者屬實；腎氣虧虛，下元不固，脂液失于制約而下泄者屬虛。
勞淋 淋證之一，淋證病久，脾腎兩虛，具有遇勞即發，反復發作，淋漓不已等特徵。
尿濁 以小便混濁，白如泔漿，排尿時并無疼痛為主癥，因濕熱所致者屬實，因脾腎虧虛所致者屬虛。
分清泄濁是治療膏淋、尿濁實證的方法。小腸受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入于前，糟粕由此而歸于后。濕熱蘊結，膀胱氣化失常，排尿不暢，可影響分清泌濁功能，以致清濁不分。通過清熱利濕，排尿通暢，則清濁得以分別，濁陰得以排泄。
1.淋證的主要病機與各類淋證的病機。
淋證的病機主要是膀胱濕熱，脾腎虧虛，肝郁氣滯，導致膀胱氣化失 .常。濕熱蘊結、肝郁氣滯導致膀胱氣化不利；脾腎虧虛則致膀胱氣化無權。
濕熱蘊結，熱郁膀胱，氣化不利,發為熱淋。
濕熱蘊結，煎熬尿液，尿中雜質結為砂石，發生石淋。
濕熱蘊結下焦，氣化不利，失于分清泌濁，脂液下泄，發為膏淋實證；或腎氣虧虛，下元不固，脂液失于約制而下泄，發為膏淋虛證。
濕熱蘊結膀胱，熱盛傷絡動血，迫血妄行，導致血淋實證；腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火傷絡動血，導致血淋虛證。
肝郁氣滯，氣火郁于下焦，膀胱氣化不利，導致氣淋實證；脾虛中氣下陷，膀胱氣化無力，導致氣淋虛證。
久淋脾腎兩虛，反復發作，遇勞即發，淋漓不已，是為勞淋。
2.各類淋證的特徵及轉化關系。
各類淋證都具有淋證的共同特徵，即小便頻數，尿急短澀，尿道疼痛，淋漓不盡，或小腹拘急，痛引腰腹。同時又各具其特點，熱淋小便灼熱刺痛；石淋尿中有砂石排出，或雖未排出砂石，但具有砂石移動所引起的腰部劇痛，突然尿閉，尿道窘迫,尿中帶血；血淋尿血而痛；氣淋或少腹脹滿，尿痛澀滯，或小腹墜脹，尿有馀瀝；膏淋小便混濁如泔漿，或如脂膏而痛；勞淋病久，反復發作，淋漓不已，澀痛較輕，遇勞即發。
諸淋之間，又可轉化或相兼。一是由實轉虛，如血淋、氣淋、膏淋實證病久，可各向其虛證轉化；熱淋、石淋病久均可傷正而兼虛。二是淋證類型之間的轉化，如熱淋可轉為石淋、血淋或膏淋；或先患某類淋證,繼而兼患其他淋證而并見，如石淋可繼發熱淋、血淋；膏淋可繼發熱淋、血淋等；諸淋日久，皆可轉為勞淋；勞淋發作，又可表現出諸淋的特徵，應暫按相關淋證辨治，但應結合扶正。
3.淋證虛實證的辨析。
淋證病變有虛實，在區分各類淋證的基礎上，應進一步分辨其虛實性質。熱淋、石淋以實為主；氣淋、血淋、膏淋各有虛實之證；勞淋以虛為主。就癥狀而言，要注意分析小便的痛、澀、灼、脹感覺，結合舌、脈及伴見癥狀加以判斷。
實證尿痛較甚，或刺痛難忍，澀、灼、脹感較為明顯；舌質紅，舌苔黃膩而厚，尤以舌根為著，脈數或弦而有力；伴有寒熱，腹脹，腰痛拒按，便秘，口苦等癥。
虛證一般尿痛、澀、灼、脹感較輕或不甚顯著；舌質淡紅，舌苔薄，或舌紅少苔，脈沉細弱或細數無力；伴倦怠乏力，腰膝酸軟等脾腎虧虛證候。
4.辨析淋證應注意濕熱的輕重主次。
濕熱是淋證的主要病理因素，由于體質不同，感邪有異，在病變過程中濕熱有輕重主次之分。熱重者，發熱，小便灼痛，尿赤，便秘，口渴，苔黃，脈數等癥顯著，易于傷陰，后期出現腎陰虧虛。濕重者，尿少，納差，腹脹，便溏，苔膩，脈濡等癥顯著，易于傷脾，多致脾虛不運。在治療過程中，應注意辨其演變，隨機用藥。已兼虛象時，結合養陰益腎或補氣健脾。在運用清利濕熱治法時，對于熱重于濕者，應加強清熱作用；對于濕邪偏盛者，用藥不可苦寒太過，應配合運脾化濕施治。虛淋多有兼濕熱者,在相應扶正補虛的同時，應兼治濕熱。
5.熱淋治療。
熱淋因濕熱蘊結，熱郁膀胱，氣化不利而致。起病較急，具有小便灼熱刺痛的特點，且頻急短澀，溺色黃赤，小腹脹痛，腰痛拒按，或大便秘結，或伴寒熱，口苦，嘔逆，舌苔黃膩，脈濡數。治當清熱利濕通淋；方用八正散加減。
熱淋雖以實為主，但要注意熱重、濕重之分，熱淋病久，亦兼虛象。熱偏重者，用八正散時，應適加黃柏、車前草、白花蛇舌草、蒲公英等品增強清熱之力，兼以化濕利濕，亦注重大黃的應用；濕偏重者,加土茯苓、生薏米等，增強利濕作用，兼以清熱。病久,熱重傷陰，口干，午后低熱，舌紅，脈細者，酌減大黃，加生地、知母等品滋陰清熱；若濕熱轉輕，陰虛為甚，亦可改用知柏地黃
湯，滋陰為主，酌加清利之品。病久濕重傷氣、傷脾，倦怠乏力，納差便溏，舌淡，脈弱者，酌加蒼術、白術、黃芪、黨參等品，燥濕健脾益氣。
6.石淋的診斷與治療。
石淋為患，有的尿中可有砂石排出，是臨床診斷的重要依據，尚有未見砂石排出，而有結石存在或移動引起的其他癥狀表現，需引起注意。比如突然出現的腰腹絞痛難忍，輾轉不寧，痛甚冷汗出，尿中帶血；或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛難忍，小腹拘急等。在這種情況下，應及時結合 B 超、 X 線腹部平片等項檢查予以確診。
對于石淋的治療應注意兩個方面。一是辨析結石的現狀。要對結石所處位置、個數、大小、形狀等情況進行詳細的瞭解。結石在腎及膀胱，一般處于靜止狀態；結石移動由腎進入輸尿管，或由膀胱進入尿道，因移動而疼痛，因結石損傷血絡而尿血，因結石阻塞尿道而排尿中斷，尿道窘迫難忍。二是整體辨證。在分析砂石存在狀況的同時，對機體狀況進行辨證分析。若小便澀痛,舌苔黃膩,脈弦數或濡數，為濕熱內蘊；若面色少華，精神萎頓，少氣乏力，舌淡邊有齒痕，脈細弱者，為氣血虧虛；若小腹墜脹，氣短，脈弱者，為中氣下陷；若腰酸膝軟，手足心熱，舌紅少苔,脈細數者，為腎陰虧虛；伴畏寒肢冷，腰酸，舌淡，脈沉尺弱者，屬腎陽不足；若舌質暗，脈澀者兼瘀。
分析上述情況，應將整體辨證治療與針對砂石所施治法相結合。就辨證而言，濕熱蘊結者清利濕熱，可選用石韋散；氣血虧虛者補益氣血，可用八珍湯；中氣下陷者益氣升清，可用補中益氣湯；腎陰虧虛者，滋腎養陰，可用六味地黃丸；腎陽不足者，溫補腎陽，可加用鹿角片、核桃仁、菟絲子、肉桂等，或用金匱腎氣丸；兼瘀者活血化瘀，酌加桃仁、川牛膝、當歸、丹參等。
針對結石進行治療時，若結石處于靜止狀態，或雖移動而結石較大，或形狀不規則，表面不光滑，難以排出者，應以軟堅消石為主，選用金錢草、海金砂、雞內金、郁金等品；若砂石移動，且砂石較小、光滑而易于排出者，應因勢利導，通利排石，重用滑石、冬葵子、王不留行等品，結合行氣疏導、化瘀止血、緩急止痛等法進行。在臨床治療時，軟堅消石與通利排石有主有次，但常配合應用，須結合病情酌定。在排石治療期間，注意多飲水，適當進行跳躍活動，以助結石排出。
7.淋證虛則補益原則的應用。
淋證病變有虛實，虛則補益是治療淋證的基本原則之一。虛證主要從脾、腎論治，健脾益氣，補虛益腎。
氣淋虛證，病久體弱，小腹墜脹，尿馀瀝不盡，面色＊白，舌質淡，脈細無力；治當補中益氣；方用補中益氣東加減。
血淋虛證，腎虛火旺動血，病久而尿痛不著，尿色淡紅，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅，脈細數；治當滋陰降火,涼血止血；方用知柏地黃丸加減；若兼氣虛者，酌加黃芪、黨參益氣補虛。
膏淋虛證，脾腎兩虛，偶有尿濁，尿痛減輕，夜間尿頻，腰膝酸軟，消瘦乏力，舌紅，舌苔薄，脈細弱無力；用膏淋湯補虛固澀；若兼中氣下陷者，合用補中益氣湯；若腎陰虧虛甚者，合用七味都氣丸。勞淋脾腎兩虛，遇勞即發，淋漓不已，小便不甚赤澀，神疲乏力，腰酸膝軟，舌淡，脈虛弱；以無比山藥丸健脾益腎治療。
對于熱淋、石淋，凡出現虛象者，均應注意結合扶正補虛。如熱淋病久，熱甚傷陰，結合滋腎；濕盛傷脾，結合健脾益氣。石淋病久，兼腎陰虛者合用六味地黃丸，兼腎陽虛者合用金匱腎氣丸；兼中氣下陷者，合用補中益氣湯等，都體現了虛則補益原則的應用。
8.淋證出現尿血癥狀的診治。
淋證出現尿血癥狀，多發生于血淋病變過程中,或因濕熱蘊結，熱盛傷絡動血而致，或因腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火傷絡動血而致，臨床以尿血而痛為主要表現。其與血證尿血的區別在于有無尿痛。血證之尿血一般無痛，或微痛而不顯著，而血淋具有淋證的特徵，有明顯的尿痛癥狀。血淋分虛實論治，實證因于濕熱，尿血量多，血色深紅，或夾血塊，小便熱澀刺痛，小腹滿急或痛,心煩，
舌紅，苔黃或膩，脈滑數；治當清熱通淋，涼血止血；方用小薊飲子加減。虛證一般尿血量少，血色淡紅，尿痛不著，腰酸膝軟，手足心熱，舌紅，脈細數；治當滋陰降火，涼血止血；方用知柏地黃丸加減，注意加用養陰止血及涼血止血藥物。
另外，在石淋病變過程中，因砂石移動，損傷血絡，亦可發生尿中帶血，一般多發生于腰腹劇烈疼痛之后，亦有腰腹疼痛不明顯而反復出現尿血者，若經證實有砂石存在者，應按石淋診治，尿血僅是石淋癥狀之一。在膏淋實證病變過程中，因濕熱蘊結，亦可因熱傷脈絡而動血，在出現尿痛尿濁的同時，有時尿中混有血液，因患者具有膏淋的主癥特徵，一般按膏淋診治，適加涼血止血藥物則可；若尿血持續時間長，尿血量多，亦可考慮膏淋兼血淋的診斷。
9.治療淋證古代禁忌
淋證的治療，古有忌汗、忌補之說。《金匱要略 ·消渴小便不利淋病 》篇提出“淋家不可發汗”，而有淋證忌汗之說?！兜は姆?·淋 》認為“最不可用補氣之藥，氣得補而愈脹，血得補而愈澀，熱得補而愈盛?！倍辛茏C忌補之說。對此，均應具體分析認識。
提出淋證忌汗，是因淋證可出現寒熱癥狀,但其寒熱并非外邪襲表，是由濕熱薰蒸，正邪交爭而致，病在膀胱之腑而非太陽經證，因此，應清利濕熱，非發汗解表所宜，若發其汗，尤其是誤用辛溫，不僅不能退熱，反而助熱傷陰，故當忌用。若淋家新感外邪,出現寒熱表證，是淋證兼有表證，當配合解表，但非治療淋證之法。
提出淋證忌補，是因淋證初起，濕熱內蘊，由于濕性困重而有倦怠之象，容易誤認為虛，若施以補法，補而戀邪，易致濕熱留而不去，病情遷延生變，對此，自當忌補。但淋證有虛實，初病實證，濕熱內盛，非補所宜；對于久淋虛證，脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，氣血陰陽虧虛，自當用補，則不應禁忌。因此，淋證忌補之說是有片面性的。實則清利，虛則補益為淋證基本治則，并非不可用補。
癃閉
病證提要
癃閉是以小便量少，點滴而出，甚至小便塞不通為主癥的病變。其發病亦與多種原因相關，有感受外邪，飲食偏嗜，情志失調，勞欲體虛,他病轉化等方面。
癃閉的病機主要是濕熱蘊結，肺熱氣壅，脾氣不升，腎元虧虛，肝郁氣滯，尿路阻塞，膀胱氣化失常，或尿液排出受阻而致。病變主要在于膀胱，與肺、脾、肝、腎及三焦有關，尤與腎的關系密切。病性有虛實，辨證當分虛實及緩急輕重。治療應著重于通。實證常見膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、尿路阻塞,虛證常見脾氣不升、腎陽衰憊。除辨證治療外，應及時采用相應外治法以緩其急。
名詞解釋
癃閉 是指腎與膀胱氣化失常，導致小便量少，點滴而出，甚至小便閉塞不通為主癥的病變。以小便不利，點滴短少，病勢較緩者為癃；小便閉塞，點滴不通，病勢危急者為閉。
關格 是指脾腎衰敗，氣化失司，濕濁毒邪內蘊，以小便不通與嘔吐并見為主要特徵，多繼發于水腫、淋證、癃閉的晚期。臨床出現小便不通，惡心嘔吐,口泛尿味，神倦欲寐，頭暈心悸，視物不清，胸悶喘促，甚至抽搐，昏迷等危重證候。在下腎關不開,尿少不通為關；濁毒上泛，胃失和降而嘔逆，在上為格，故稱關格。
1 ．癃閉病變的相關臟腑及其導致癃閉的機理。
癃閉的病機主要是濕熱蘊結，肺熱氣壅，脾氣不升，腎元虧虛，肝郁氣滯，尿路阻塞，膀胱氣化失常，或尿液排出受阻而致。
病變主要在膀胱，與肺、脾、肝、腎及三焦有關，尤與腎關系密切。病變涉及三焦，上焦之氣不化，主要責之于肺；中焦之氣不化，主要責之于脾；下焦氣化不行，責之肝、腎、膀胱，尚有尿路阻塞不通而致。
在膀胱，主要是濕熱蘊結，氣化不利而致。在肺熱盛氣壅，失于肅降，上源不通，下流失暢，水道不得通調，水液不能下輸膀胱而致；或肺熱下移膀胱，熱郁氣閉，發生癃閉。在脾為虛，氣虛不升，濁陰難以下降，氣虛下陷，水液失于轉輸而致。
在肝氣機郁滯，三焦水道不暢，膀胱氣化不利而致。在腎為虛，腎元虧虛，或腎陽不足，命門火衰，膀胱氣化無力，“無陽則陰無以生”，不能化生尿液，或尿液潴留而溺不得出；或腎陰虧虛，“無陰則陽無以化”，氣化不行，或陰竭而少尿、無尿，發生癃閉。
在尿路，可因瘀血腫塊、敗精砂石阻塞，或外傷手術而致尿路窄狹，尿液難以排出。
2.癃閉與其他疾病的轉化關系。
癃閉可由其他疾病轉化而致，主要與水腫、淋證相關。水腫后期，脾腎衰敗，氣化不行，小便點滴短少或尿閉不通，可發生癃閉。淋證中的熱淋，若濕熱壅遏，加重膀胱氣化不利；石淋砂石較大，導致尿路突然阻塞不通；膏淋日久，可致濁瘀阻塞，使尿道狹窄或不通；勞淋脾腎兩虛，久則衰敗；上述諸多淋證，皆可導致癃閉。其他疾病，如咳喘病久，氣陰耗傷，或痰熱、痰濁壅肺，失于肅降；腹腔手術及腹部外傷，損傷尿道；劇痛病變而致氣機閉滯等，皆可發生癃閉。 癃閉若不能及時緩解，持續少尿或無尿，可發展導致關格危證，出現惡心嘔吐，水腫腹脹，喘促胸悶，頭暈目糊，甚至抽搐、昏迷，預后兇險，可致死亡。
3.癃閉虛實、緩急的辨別。
辨析癃閉，首應分辨虛實。膀胱濕熱、肺熱氣壅、肝郁氣滯、尿路阻塞所致者屬實；脾氣不升、腎元虧虛者屬虛。實證多起病急驟，小腹脹痛或滿急，小便短赤灼熱，舌紅或暗紫，舌苔黃或黃膩，脈數或弦、澀。虛證起病一般較緩，病程較長，面色少華，小便排解無力，神疲倦怠,氣短聲低，小腹墜脹，腰酸肢冷，舌淡，脈沉細弱。
分辨緩急，是相對而言，因為癃閉皆屬危急病變，但閉而無尿者更急，癃而少尿點滴，相對較緩。癃閉為病，有兩種情況，一是膀胱有尿，尿液蓄積不泄,小腹脹滿膨隆；二是氣化嚴重衰竭，陰津枯涸，以致膀胱內無尿液，小腹并不脹滿，二者皆急，尤以后者更急更重。
4.癃閉的治療應著重于通。
癃閉以排尿點滴量少，或閉塞不通為特徵。癃閉病位主要在于膀胱，膀胱屬腑，六腑以通為用，故治療應著重于通。但通是目的，并非皆用分利通導之法，應分辨虛實及緩急輕重,區別膀胱內有尿無尿，辨證施治，而不可濫用通利。
癃閉實證，采用清利濕熱、疏調氣機、行瘀散結等法而通水道；虛證采用補益脾腎、升清降濁之法，助其氣化，則小便可通。脾腎虛證，若膀胱尿液潴留而不通，屬本虛標實，補虛應結合通利；若腎虛而膀胱無尿或少尿，則非通利所宜，屬陰津枯涸者，養陰增液，屬陽衰氣化不行者，溫補腎陽，陰液復，氣化行，小便自通，若單行通利，反而傷正，加重病變，甚至導致嚴重的后果。
5.治療癃閉要重視外治法的應用。
《素問 · 標本病傳論》指出：“大小不利治其標”。癃閉病情危急，根據其病變部位及特點，常采用外治法以緩其急。應用外治法，首先要掌握其適應證，根據腹部有無脹滿膨隆，判斷膀胱內有尿無尿，凡膀胱尿液潴留不泄者，則應及時采用外治療法，若腎功衰竭，導致少尿無尿，則非外治所宜，難以取效。
常用外治法有取嚏、探吐，藥物外敷，導尿及針灸按摩等。取嚏、探吐是根據滴水之器，閉其上竅則下竅不通，開其上竅則下竅必利的自然現象，采用下病上治之法。取嚏是通過開肺氣以暢下焦，探吐通過升舉中氣以暢下焦。藥物外敷是選用辛香之品，敷于小腹膀胱部位，刺激膀胱而引起排尿的方法，多選用蔥、蒜、麝香等品，或將某些藥物炒熱外敷，使熱氣透達膀胱而起到治療作用。導尿法是緩解癥狀的有效方法，是臨床常用方法，有條件者應及時采用，應注意消毒，防止感染為患。
針灸按摩法方便易行，應用針法主要采用遠端取穴，使針感上傳至小腹，盡量避免局部取穴，以防刺傷膀胱；灸法主要用于虛證的治療；按摩要注意手法，輕重適宜，防止忽輕忽重對膀胱造成損傷。
6.治療癃閉下病上治法的應用。
癃閉病變表現于下焦，膀胱闔多開少，尿少或尿閉，由于臟腑整體相關，水道上下貫通，有病在上而影響及下者，常取下病上治之法，主要是從肺、脾調治。如肺熱氣壅，清肅不行，上源不通，治當清泄肺熱治其上，使源通流暢，可用清肺飲加減。
根據“上竅開則下竅自通”的道理，治療癃閉，在辨證論治的基礎上，常加用桔梗、杏仁、紫菀等宣降肺氣，或配用取嚏法以開肺氣，有助于水道之通暢。病在中焦，脾氣不升而濁陰不降者，當補益中氣，欲降先升，升清降濁，可用補中益氣湯?；蚺溆锰酵路?，“以提其氣，氣升則水自降”。凡此諸法，又喻之為“提壺揭蓋”法,其機理在于調整肺的通調和脾的轉輸功能，以助腎與
膀胱氣化。
《古今醫案按 · 溺閉》記載朱丹溪治一人，小便不通,醫用利藥益甚，脈右寸頗弦滑，此痰積在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。以藥大吐之，病如失。
《古今醫案按 ·溺閉 》還記載李士材治郡守王鏡如，痰火喘嗽正甚時，忽然小便不通，自服車前、木通、茯苓、澤瀉等藥，小便脹悶點滴不通。李曰：“右寸數大，是金燥不能生水之故?！蔽ㄓ米陷?15g ，麥冬 9g ，北五味 10 粒，人參 9g 。 1 劑而小便涌出如泉。若淡滲之藥愈多，反致燥急之苦，不可不察也。
7.對關格病機的認識。
關格屬危重病變，多由水腫、淋證、癃閉病久,反復加重而致。其病機復雜，主要是寒熱錯雜，脾、腎、肝、心同病，氣化失司，濕濁毒邪內蘊，易發內閉外脫、陰竭陽亡之變。所謂寒熱錯雜，或濕熱、寒濕內蘊而標實，或脾腎陽虛、肝腎陰虧而正虛；虛實相兼，如陽虛兼濕熱、濁毒，則寒熱錯雜。
病變涉及臟腑范圍廣，在脾氣虛陽衰，失于升清降濁，濁毒上泛，累及于胃，使胃失和降，以
致上格。在腎或腎陽虛衰，氣化失常，開闔失司，累及膀胱，陽微則闔多開少，腎關不開，尿少不通，在下為關；或腎陰虧損，水不涵木，肝腎陰虧，肝陽上亢，以致肝風內動。下關上格，濁毒內蘊，上犯于心，則嗜睡、昏迷。因此，本病涉及脾、腎、肝、心同病，且累及胃與膀胱。脾腎陽衰，肝腎陰虧，濁毒內閉，正氣欲脫，病情發展，則致陰竭陽亡。
8.對關格治療原則的認識。
關格以脾腎陰陽衰憊為本，濕濁毒邪內蘊為標，本虛標實，治療以“治主當緩，治客當急”為原則。所謂主是指關格病變之本，因久虛衰憊，由虛至損，恢復較難，故應從長計議，緩緩補之，堅持調補。客指關格病變之標，濕濁毒邪蘊積為客，上泛外溢,或致惡心嘔吐、不能進食，或致眩暈、抽搐、喘促，甚至導致嗜睡、昏迷，呈現諸多險候，因此，須盡快祛除，減輕毒害，緩解癥狀。在治療過程中，治標與治本常結合進行，標本兼治。如陽虛兼寒濕者，溫補脾腎合以化濕降濁；陰虛風動，滋補肝腎結合平肝熄風。治標不忘治本，治本多兼治標，但應分清主次緩急，治有側重。因濁毒蘊積貫穿于整個病變過程中，故應經常注意治濁。當出現嘔惡不止，抽搐瘛疭,神昧昏迷，標實為急，應急先治標，標證緩解，則結合治本。
9.關格治療中降濁法的應用。
降濁是關格祛邪治標的重要方法，降濁可采用通利二便的方法，使濁毒下泄排出。由于關格小便不通，臨床上多用大黃通腑以降濁，有一定效果?？蓡?/span>用大黃粉口服，或在辨證用方時配伍之，口服或采用灌腸療法。用大黃通腑降濁，以較早期應用為好，晚期則無明顯效果，反而損傷正氣，使氣血虧虛，全身情況加速惡化，即使較早期應用，亦應配合扶正，或配合解毒、化瘀等其他療法。
10.塞因塞用法在癃閉治療中如何運用？
癃閉以小便量少，點滴而出，甚至小便閉塞不通為主要特徵，根據“六腑以通為用”的原則，癃閉的治療應著重于通。但是，病變有虛實，對其虛證，不可濫用通利之法，應通過補益脾腎，溫陽滋陰，升清降濁，以助氣化。因虛為病之本，小便點滴短少或不通之塞象為標，治病必求其本而用補法，此即塞因塞用之法。
如脾虛氣陷，清陽不升，濁陰不降而致癃閉者，小便難以排出而量少，或時欲小便而不得出，伴小腹墜脹，精神疲乏，食欲不振，氣短聲低，舌淡，舌苔薄，脈虛弱；治當補益中氣，升清降濁；方用補中益氣湯合春澤東加減。腎陽虛弱，命門火衰，失于蒸化，膀胱氣化無力而致癃閉者，小便點滴量少，排出無力，或小便不通，伴神氣怯弱，畏寒肢冷，小腹陰冷，腰膝酸軟無力，舌淡胖嫩，舌苔白，脈沉細尺弱；治當溫補腎陽，化氣利水；方用濟生腎氣丸加減。若屬腎陰虧虛，出現午后低熱，咽干口渴，舌紅少苔，脈沉細數，用上方去附子，加生地、麥冬等品以養陰。
用補虛法治療癃閉，應注意分析膀胱中有尿無尿。若膀胱中有尿而不能排泄者，證屬本虛標實，應在健脾、補腎的基礎上，酌加通利之品，不宜單純用補。若屬膀胱內無尿，或滋陰助其化源，或溫陽助其氣化，以補為主。
11.水腫、淋證、癃閉與關格有何區別和聯系
水腫以眼瞼、頭面、四肢，甚至全身浮腫為特徵，嚴重時可出現腹水、胸水。主要是由肺、脾、腎三臟功能失調而致，肺失通調，脾失轉輸，腎失蒸化，膀胱氣化無權，三焦水道失暢，水液停聚，泛溢肌膚，病變以腎為本。若水腫嚴重，尿量極少，以至尿閉，或水腫后期，脾腎衰敗，濁陰不降，蘊毒內蓄，出現尿少尿閉，并見嘔惡欲吐，口泛尿臭，神倦欲睡，頭暈乏力，甚至神志昏昧，導致關格危證。
淋證以小便頻數，尿急短澀，尿道疼痛，淋瀝不盡，小腹拘急，痛引腰腹為主要特徵。主要是由膀胱濕熱，脾腎虧虛，肝郁氣滯,導致膀胱氣化失常而致。病變主要在膀胱、腎，與肝脾相關。諸淋病久，由實轉虛，或反復發作，導致勞淋，進而脾腎衰敗，濁陰不降，腎虧肝旺，肝風內動，亦致關格危證。
癃閉以小便量少，點滴而出，甚至小便閉塞不通為主要特徵。主要是由濕熱蘊結，肺熱氣壅，脾氣不升，腎元虧虛，肝郁氣滯，尿路阻塞，膀胱氣化失常或尿液排出受阻而致。病變主要在膀胱，與肺、脾、肝、腎、三焦相關，尤與腎關系密切。癃閉若不能及時緩解，由癃轉閉，逐漸加重，持續少尿、無尿，可直接導致關格。
關格以小便不通與嘔吐并見為主要特徵。多由水腫、淋證、癃閉反復發作，遷延加重，發展而致，涉及脾、腎、肝、心同病，以脾腎為主，累及膀胱與胃。凡小便量少或不通，惡心嘔吐，口中穢臭，或有尿味，伴有眩暈，視物模糊，喘促，胸悶，心悸，皮膚搔癢，筋惕肉瞤或抽搐，以至嗜睡、昏迷者，屬于關格病變表現。
陽痿
病證提要
陽痿是指青壯年男子以陰莖萎軟不舉，或臨房舉而不堅為主要特徵的病變。多因縱欲手淫，情志失調，內傷飲食，他病損及而致。其病機主要為命門火衰，心脾兩虛，恐懼傷腎，肝郁不疏，濕熱下注，以致宗筋馳縱，陰莖萎軟不舉。病變與心、脾、肝、腎相關，病性有虛實。陽痿的治療，虛者當補，實者宜泄。臨床上虛證主要區分命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎辨治，實證主要區分肝郁不疏、濕熱下注辨治。
名詞解釋
陽痿 亦稱陰痿，指青壯年男子因宗筋馳縱，陰莖萎軟不舉，或臨房舉而不堅的病變。
1.遺精與陽痿的區別與聯系。
遺精與陽痿都是常見男性病變，發病均與情志、縱欲、手淫、飲食等因素相關，病變均涉及心、脾、肝、腎。但遺精是不因性生活而出現以精液遺泄頻多為特徵的疾病，陽痿是青壯年男子因宗筋馳縱，引起以陰莖萎軟不舉或臨房舉而不堅為特徵的疾病，二者的臨床主要特徵不同。
遺精的發生，或君相火動、心腎不交，或濕熱下注、熱擾精室，或心脾兩虛、氣不攝精，或腎虛滑脫、精關不足，總由腎氣不能固攝，而致精液遺泄；陽痿的發生則由命門火衰，心脾兩虛，
恐懼傷腎，肝郁不疏，濕熱下注，以致宗筋馳縱，陰莖萎軟不舉，二者的病機不同。
二者在病變上有一定的聯系，遺精各證病久，陰精耗損，腎陽虛衰，可發展導致陽痿；遺精因于濕熱下注者，因濕熱蘊結，經脈氣血運行受阻，筋脈失養，宗筋馳縱可致陽痿；遺精因于心脾兩虛者，由于氣血兩虛，宗筋失養而發陽痿。因此，臨床上多有遺精、陽痿相兼出現者。
2.治療陽痿壯陽不可過用溫燥。
陽痿之病，由于命門火衰，精氣虛寒所致者，臨床較為多見，《景岳全書 · 陽痿》曾指出因于“火衰者十居七八。”但應注意，辨治陽痿，不可拘泥于此，應具體分析，尚有心脾兩虛、肝郁不疏、濕熱下注等多種證候屬性，即使腎虛，亦有陰精虧損與陽氣虛衰之別，亦當分清，不可僅以陽虛概之。
陽痿因于腎虛者,常用補腎壯陽之法。但應注意到命門火衰之陽痿,是由于房勞、手淫、久遺傷腎，精氣已虛，陰精虧損，無以化氣，陰損及陽而致。因此，治療不可單行溫腎壯陽之品，不可過用溫燥藥物。若過用溫燥，雖可興陽于一時，但反而耗傷腎精，陽事復萎，如油盡焰滅。故應注意陰中求陽，填補腎精以固本，對于青壯年患者，尤須重視。
3.治療陽痿要重視心理疏導。
情志失調是導致陽痿的重要因素，抑郁、焦慮、恐懼、緊張等都可以引起陽痿。陽痿為病，因妨礙正常的性生活，影響夫妻感情，常導致家庭失睦，患者心情抑郁，苦悶難言，悲觀擔憂，以致病情加重。若不改變患者的精神狀態，僅靠藥物治療，恐難獲效。因此，要重視心理疏導，從精神上給患者以鼓勵，解除其思想顧慮，家屬應積極配合，不應因暫時的病變給患者帶來過重的精神壓力和思想負擔。只有正確對待，樂觀而有信心，氣機得以暢達，配合治療，這是康復痊瘉的重要前提。
遺精
病證提要
遺精是指男子不因性生活而精液遺泄頻多的疾患，分夢遺、滑精兩種。遺精的發生與情志過用，房勞手淫，飲食偏嗜等因相關。病機包括君相火動，心腎不交；濕熱下注，熱擾精室；心脾兩虛，氣不攝精；腎虛滑脫，精關不固；總由腎氣不能固攝而致。病變與心、脾、肝、腎功能失調相關，尤與心、腎關系最密切。實證清泄，虛證補澀，是治療遺精的基本原則。臨床根據上述病機的不同，
主要分相應四證論治。
名詞解釋
夢遺 又稱夢失精，遺精病的一種，男子不因性生活而精液遺泄頻多，其中有夢而遺者為夢遺。
滑精遺精病的一種，男子不因性生活而精液遺泄頻多，其中無夢而遺，或清醒時精液遺出者為滑精。
相火妄動 相火是相對于君火而言，肝、腎、膽、三焦內寄相火，屬生理范圍，如朱丹溪《格致馀論 · 相火論》中所說：“人非此火不能有生”。但“相火易起”，妄動則為害。一般多言肝腎陰虛火旺，引起病變。如腎陰虧虛，腎中相火妄動，擾動精室，可致遺精。
溢精未婚男子,二八之后，腎氣充盛，精以時泄，或已婚夫妻分居，男子精滿而遺者，稱為溢精，屬生理范圍，一般不伴有明顯的自覺癥狀。《景岳全書 ·遺精 》曰：“有壯年氣盛，久節房欲而遺者，此滿而溢者也。”
1.生理性遺精與病理性遺精的區別。
遺精有生理病理之分。生理性遺精是指男子二八之后，成年未婚男子，由于腎氣充盛，出現的精液遺泄，或已婚男子夫妻分居時出現的遺精，次數少，每月一、二次，且無明顯癥狀，屬精滿自溢，為生理性遺精。若不因性生活而遺泄次數頻多，每周二次以上，或在清醒時精液遺泄，伴有頭暈，目眩，耳鳴，精神萎靡，腰酸腿軟，失眠、心悸，乏力，記憶力下降等癥，則屬于病理性遺精。
2.君相火動、心腎不交遺精的病機演變與治療。
君相火動、心腎不交所致遺精，其發生多因思慕色欲，未遂其愿，由于情欲過動，心神過用，以致心神動于上，相火妄動于下，擾動精室,應夢而遺泄；繼則神搖而火動，君火動越于上，相火妄動于下；君火久動，火耗心陰，傷及腎陰，以致腎中陰虛火旺，相火妄動。其病變發展經歷了心神動搖、君火動越、腎虛火旺的過程，均致相火妄動，擾動精室而遺泄。
在治療方面，應隨其病機演變，隨證施治。神動引動相火者，少寐多夢，夢則遺精，尚未出現火熱之象，可用煆龍骨、煆牡蠣、蓮須、金櫻子、山萸肉等安神澀精之品配伍治之。
若君火動越，少寐多夢而遺泄，心中煩熱，心悸，面紅，口干，口舌生瘡，溲黃赤熱，舌紅，脈數；治應清心安神為主，酌加收澀益精之品；方用黃連清心飲加減；
若心陰已傷，心悸，口干，脈細數，酌加麥冬、柏子仁等滋陰養心，或合用天王補心丹。若腎陰已傷，陰虛火旺而夢遺，頭暈目眩，耳鳴，腰酸，手足心熱，舌紅，脈細數；治應滋陰降火為主，酌加益精收澀之品；
陰虛火旺之輕證，可用三才封髓丹加減施治；陰虛火旺較著者，則用知柏地黃丸加減。腎之陰虛火旺兼心火尚盛者，酌加清心瀉火之品，如黃連、梔子等，或合用黃連清心飲。治療陰虛火旺遺精，尤以知柏地黃丸加減常用。
因青少年陰常不足，陽常有馀，心有所動，易致遺精。且初發夢遺，或不以為意，或難以啟齒，及至遺泄稍久，陰精受傷，多致此證。對于君相火動、心腎不交遺精，除藥物調治外，要特別注意調攝心神。《景岳全書 · 遺精》指出：“既病而求治，則尤當以持心為先，然后隨證調理，自無不愈，使不知求本之道，全特藥餌，而欲望成功者，蓋亦幾希矣?！?/span>
3.腎虛遺精的辨治。
腎虛遺精，由精關不固而遺泄，或腎陰虧虛，相火妄動，擾精而泄；或腎陽虛衰，陽虛不固，封藏失職，精關不固而遺。多因房勞縱欲，頻犯手淫,或其他各證遺精，久遺傷腎而致。臨床出現無夢而遺，甚則滑脫不禁，由君相火動發展而來者，或有夢遺；伴有腰膝酸軟,形體消瘦，發落齒搖，眩暈，耳鳴，健忘等癥。
偏于陰虛者，精液粘稠，心煩，失眠，低熱顴赤,盜汗，咽干，舌紅，少苔，脈沉細數；偏于陽虛者，精液稀薄清冷，面色少華，夜尿頻多，尿色清白，舌質淡嫩有齒痕，舌苔白滑，脈沉尺弱。
腎虛遺精的治療以補腎益精，固澀止遺為主；偏于陰虛者，用左歸飲或左歸丸加減；偏于陽虛者，用右歸飲或右歸丸加減，以上兩方均可合用金鎖固精丸、水陸二仙丹加減，增強固澀止遺作用。若有夢遺者，應配合寧心安神法，酌加柏子仁、酸棗仁、遠志等品。
治療腎虛遺精應注意以下幾方面的問題
一是注意本證的主要特點在于腎虛滑脫，治重補腎益精，以復其本；同時要固澀止遺，秘固下元，杜其流失；還要注意到本證多由他證發展而來，兼夢遺而具有心腎不交證候時，結合寧心安神，以交通心腎，伴有濕熱證候時，要兼清濕熱，伴氣虛不攝證候者，結合益氣升清之法。
二是注意本證病久，精虧而陰陽俱虛，在補益腎精時，結合滋陰、溫陽之法；既不宜單純滋陰，要重視陽中求陰，稍加溫陽之品以助生化；也不宜純用溫陽，對偏于陽虛之患，要認識到并非純屬陽虛，實為陰陽兩虛，僅陽虛偏重而已，治應陰中求陽，在補陰基礎上溫陽，或用溫潤之劑，以免過用溫燥而耗陰。
三是要健脾封髓，補后天以養先天，腎精既傷，補益腎精應結合健運脾胃，以助生化之源。
4.遺精的發生與心腎關系最密切。
遺精的發生，與情志失調密切相關?！毒霸廊珪?· 遺精》指出：“遺精之始，無不病由乎心，正以心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應之。”故凡情動于中，心有所慕，心有妄思，心動神搖，均可擾精妄泄為患。另有思慮過度，勞傷心脾，脾氣虛陷，氣不攝精，也與勞神傷心有關。
腎主藏精，腎對陰精有封藏作用，《素問 ·六節臟象論 》指出：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！币虼?，遺精的發生，總由腎氣不能固攝而致?；蚓?/span>火動越，或濕熱下注，或脾不攝精，均影響及腎而發生遺精。而久遺無不耗精傷腎，或傷腎陰，陰虛火旺而擾精妄泄，或傷腎陽，陽虛不固，失于封藏而遺泄。所以，遺精的發生無不與腎相關，尤其遺精病久，與腎的關系更為密切。
5.遺精辨證對有夢屬“心火”、無夢屬“腎虛”之說應如何認識？
對于遺精的辨證，前人認為有夢屬“心火”，無夢屬“腎虛”，以有夢無夢，來判斷病變臟腑在心、在腎。對此，應具體分析對待。
一般來說，遺精之由于心者，因心主神，情志失調，情欲所動，則致心動神搖，或致心火動越，使相火妄動于下而遺泄，多應夢而遺，有夢屬“心火”，主要是由此而言，夢遺與
心的病變關系密切。
房勞縱欲，過度手淫，久遺傷腎,腎虛精關不固而遺精，多無夢而遺，甚至滑泄不禁，因此，無夢屬“腎虛”反映了一定的臨床現象，但又不絕對如此。
腎虛遺精可由他證轉化而來，若由君相火動，心腎不交發展而來，導致腎陰虧虛之候，亦可出現夢遺。另外，由于濕熱下注、熱擾精室以及勞傷心脾、氣不攝精所致遺精，也多無夢而遺，因此，也不能說無夢遺精皆腎虛，無夢屬“腎虛”之說是不全面的。
總之，若將有夢屬“心火”，無夢屬“腎虛”作為遺精辨證的綱領是不合適的，臨床辨證，應審察臟腑，分清虛實，辨別陰陽。審察臟腑應結合遺精伴見的其他癥狀，全面分析。
伴多夢，心煩，心悸，怔忡等癥者在心；
伴腰酸腿軟，善恐健忘，眩暈耳鳴,發落齒搖等癥者在腎。
不能僅以有夢、無夢而判斷在心、在腎，依據不足，容易發生判斷的失誤。
