|
小編導讀 《傷寒論》的脈法，是《傷寒論》研究的重點和難點，尤其是在脈理、脈義、主病等方面頗具獨到之處，與后世脈法比較，具有較大的差異。現討論關于平脈辨證的幾個特殊的問題。 雖然六經病脈象主病有主次常變之分，一脈可主數病，一病亦可見數脈，但其中自有一定規律可循。這說明了脈象主病的必然性與偶然性，所謂必然性，是指每一脈都必然有一定的主病意義，如浮主表、沉主里、數主熱、遲主寒等，這是以一脈對某一病來說，我們稱作常脈。所謂偶然性，是指一脈在特殊情況下可反映多種不同的疾病，亦即每一經病在其復雜的病理變化中可出現多種常脈以外的脈象，這就是變脈。 因此，常脈對某一經病來說，具有必然性的主病意義，這是因為常脈直接反映疾病的主要病機，即病之本質。在六經病中，除了厥陰病寒熱錯雜、虛實并見而脈無定體外，其他病皆有主脈、常脈，如太陽病脈浮、陽明病脈大、少陽病脈弦、太陰病脈緩、少陰病脈微細等。而變脈則未必盡然，它是在復雜特殊病理情況下，對病證的一種偶然的特殊反應。如遲脈主寒證是其常脈，仲師亦云“脈遲為寒”。然而，在六經病中遲脈又可見于陽熱郁證（208、234）、血虛證（50、62）、熱入血室證（143），此為變脈?！端脑\抉微》指出：“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也；若論其變，又有主熱之證治，不可不知?！?/p> 無論常脈或變脈，均是病證形之于外的表現，其病機是一致的，只不過反映的形式不同罷了。如浮脈，陽氣趨表即是浮脈的基本病機，衛陽抗邪于表又是太陽病的主要病機，故浮脈是太陽病之主脈、常脈。而在其他經陽氣趨表僅是可能出現的一種病機，故浮脈對其他經病說來，則屬變脈。 變脈，因為它不符合脈象反映病證的一般規律，因此在臨床辨證中造成一定困難，易導致誤診。從這個角度講，變脈在辨證上反而具有更為重要的意義，這就是強調在平脈辨證中要知常達變、審脈求本的原因所在。 脈與癥是臨床辨證的依據。然而，脈的臨床表現是復雜的?！峨y經》就有“人形病，脈不病”“脈病，形不病”的說法?！秱摗穭t設癥論脈詳略不同，或詳脈略癥，或詳癥略脈。因此，在平脈辨證中要重視脈癥互測，脈癥合參。只有這樣，才能全面了解病情，洞徹病機。 《傷寒論》在要強調、突出某脈主病的某種特定的意義時，常詳脈略癥，此時需要注重在辨證中以脈測癥。以浮脈主病為例，51條云“脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯”，此是強調浮脈主表的意義。42條云“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”，此是突出太陽表虛證主脈之特點。52條云“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯”，此是提示太陽傷寒證不必拘于脈浮緊，即便兼有浮數，病機在表，即可用麻黃湯。276條云“太陽病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，此屬太陰表證，提示不管三陽病、三陰病，只要表邪尚在，則脈多呈浮象，從而強調浮脈主表的意義。上述四條均是詳脈略癥，我們既要領會仲師詳脈略癥的用意所在，又要在辨證中注重以脈測癥。而且42條明確指出“外癥未解”，故以脈測癥當有發熱惡寒、頭痛身痛、無汗或汗出等癥。 《傷寒論》在要強調、突出某癥的特定辨證意義時，常詳癥略脈，此時需要注重在辨證中以癥測脈。如桂枝加葛根湯證與葛根湯證，前者云“太陽病，項背強，反汗出惡風”。后者云“太陽病，項背強，無汗惡風”。在這里首先突出“項背強”一癥，說明邪氣已入太陽經腧。這是二方之所以用葛根，并強調了“反汗出”與“無汗”二癥以鑒別桂枝加葛根湯證與葛根湯證的辨證依據。可見，為了突出癥狀的辨證意義，故略述脈象。若以癥測脈，前者脈同桂枝湯證，后者脈同麻黃湯證。 脈癥互測，體現了平脈辨證的整體觀，闡明了六經辨證會通全書、脈癥合參的重要性，是辨證應該引為重視的問題。 脈癥有時由于反映病證形式的不同，而出現脈癥不符，甚至脈癥相逆的情況。此時，平脈辨證法宜隨機應變，從舍得當。否則，恐有毫厘千里之失。因此，張景岳一再強調“當舍當從，孰知其要，醫有迷途，莫此為甚”。脈癥從舍是針對逆脈、逆癥而平脈辨證的一種方法。從舍，包括從脈舍癥與從癥舍脈。在主脈主病或難從癥辨的情況下，當從脈舍癥而辨。正如羅國綱所云：“凡癥即難辨，當參之脈理?！比?00條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”?！案怪屑蓖础币话Y，并非少陽病主癥，之所以“不差者”能用小柴胡湯，顯然是從脈而辨，以“陰脈弦”故也。正如《傷寒論類方》所云：“治太陰不愈變而治少陽，所以疏土中之木也，以脈弦故用此法?！庇秩?2條“病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方”?！夺t宗必讀》指出：“表證汗之，此其常也。仲景曰：病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當救其里，用四逆湯，此從脈之沉也?！?br> 在癥顯脈變的情況下，又常從癥舍脈而辨。如陽明病195條與208條均是“脈遲”。然而195條以“食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難”諸癥，可辨知此屬陽明中寒證，故此“脈遲”是“遲則為寒”，脈癥相符，病機顯見。208條以“腹滿而喘”“潮熱”“手足濈然汗出”諸癥，可辨知此屬陽明實證，故此“脈遲”是燥實內結，腑氣不通，氣血阻滯所致，屬變脈，脈癥不符，所以，當注意從癥而辨。 必須明了，脈癥從舍并不是不要脈癥合參。從舍，只不過是針對復雜脈癥表現的一種辨證方法與審脈審癥思維。它的意義就在于：在復雜的脈癥中抓住直接反映病機的方面（或脈或癥）進行辨證，亦即抓住脈癥表現與病機相吻合的方面，這是揭示病機最有利的方面，是辨證的主要方面，只有抓住了這個，辨證求本的問題就會迎刃而解。因此，所謂脈癥從舍僅是辨證有所偏重而已。被舍之脈癥并不是舍之不察，亦當合參之。如208條的“腹滿”“潮熱”“手足濈然汗出”等陽明實證，只有在這些癥狀的基礎上而脈見“遲”象，才進一步證明了燥熱之結已到了很嚴重的地步，當放心用大承氣湯以攻之，因為若非燥熱結之太甚是絕不會出現遲脈的。所以，我們不能將脈癥從舍與脈癥合參對立起來，我們強調脈癥合參而不應否定脈癥從舍，反之，重視脈癥從舍又不應忽視脈癥合參。因為脈癥從舍是辨證方法，脈癥合參是辨證原則，而任何辨證方法，都不能脫離脈癥合參這一原則。 |
|
|
