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姚某，女，31歲。2008年6月6日初診。 主訴足跟痛三年，病起于產后，呈脹痛、掣痛，晨起較甚。余無不適。舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弦。 證屬腎氣不足，濕滯瘀阻。治以補腎祛濕，活血通經。四妙散和桃紅四物湯加減。 處方：蒼術9g 黃柏9g 生苡仁15g 懷牛膝15g 當歸12g 白芍12g 川芎9g 桃仁12g 細辛3g 骨碎補15g 3劑水煎服。 2008年6月9日二診：藥后癥狀稍輕，上方繼服4劑。 2008年6月13日三診：足跟痛明顯減輕，舌脈同前。治以補腎為主。 處方：生白術30g 生苡仁30g 骨碎補15g 杜仲15g 懷牛膝15g 3劑水煎服. 2008年6月16日四診：足跟痛已無，運動后足跟部稍有痠困感。上方加枸杞子15g、菟絲子15g。4劑水煎服。 按：本案患者年輕，除主訴足跟痛外，別無任何伴隨癥狀，并且從形色形態方面也無法捕捉到明顯的體質偏性。舌淡紅，苔薄白為常舌，脈細弦也為女子常脈。也就是說面對患者幾乎無證可辨。但沒有證也就談不到治法、處方，處方的前提是必須有證。從理論推測，足跟屬腎經所絡，病起于產后，久立久行加重，且病變已歷三年，考慮有潛在腎虛；足跟痛晨起較甚，且呈脹痛、掣痛，考慮與邪實阻滯，經絡不暢有關；病在下焦足跟，濕邪趨下，宜走下焦，考慮邪實當有濕邪，郁滯日久，化熱似乎也在情理之中；邪滯日久，經絡不暢，瘀滯自然而生，何況病變得之于產后，考慮邪實也與瘀阻有關。綜合上述推理，辨證當屬腎虛為本，濕熱瘀滯，經絡不暢為標。首方以桃紅四物湯合四妙散加減散瘀滯、除濕熱。地黃之滋膩不利于通利，紅花之輕散不利于走下，故舍而不用，同時加骨碎補、細辛補腎通絡。全方組合，重在去邪滯，除痹阻。二診黃柏減量，恐苦寒傷正。服七劑足跟痛大減，提示邪滯漸除，痹阻漸開。三診改以骨碎補、牛膝、杜仲等補腎為主。用白術“輸精于腎”，“利腰臍間血”；用薏苡仁祛濕通絡，取其清利，不使邪去復聚。此時用藥，最忌太靜，留邪滯邪，常使病證反復或纏綿。全舍血藥，因血藥不利于補腎氣、祛濕滯。晨痛已無，提示邪滯已去，故四診時加大補腎力量。五診時加重白術，也意在培其脾腎根本。 中醫是理論醫學。 關于白術，部分學者認為補腎藥中不可加用白術，因白術不利于補腎藥直趨下焦。但以張元素、李東垣為首的一部分醫家認為白術有“輸精于腎”的功效。筆者臨證體會，白術確有“輸精于腎”之功，但用量需大，量小也確有不利于補腎藥趨下之弊。 或問，本案中毫無濕象可言，為何始終不舍薏苡仁，且用量較大?下焦病證大多兼濕郁，這在臨床歷驗不爽。并且，患者無明顯腎虛舌脈的癥狀，單用補腎方藥，極易造成下焦濕郁，故薏苡仁始終加用且重用。 |
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